謝 超

（南京市祖堂山精神病院康復(fù)科，江蘇 南京 211106）

阿爾茨海默病是一種常發(fā)生于老年群體的中樞神經(jīng)退行性病變，其病因目前尚未完全明確，但主要與遺傳、環(huán)境等因素有關(guān)，臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)行性認(rèn)知功能障礙和行為損傷，病情嚴(yán)重者其認(rèn)知功能損害嚴(yán)重至?xí)适c外界接觸能力，造成機(jī)體功能及精神情緒障礙。現(xiàn)階段國內(nèi)對于阿爾茨海默病主要以藥物治療為主，減輕患者臨床癥狀，延緩病情發(fā)展。鹽酸多奈哌齊是臨床常用的阿爾茨海默病治療藥物，主要通過增強(qiáng)膽堿能神經(jīng)的功能發(fā)揮治療作用，但隨著病情進(jìn)展，功能完整的膽堿能神經(jīng)元漸趨減少，其治療效果也會不斷減弱，整體效果不佳，需與其他治療方法相結(jié)合[1]。高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激已用于治療多種神經(jīng)精神疾病，可利用脈沖磁場刺激中樞神經(jīng)，使阿爾茨海默病患者皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞膜電位產(chǎn)生感應(yīng)電流，對腦內(nèi)代謝與神經(jīng)電活動(dòng)產(chǎn)生正向影響，從而改善神經(jīng)系統(tǒng)功能，以達(dá)到治療效果[2]。基于此，本研究旨在探討阿爾茨海默病患者行高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激、鹽酸多奈哌齊聯(lián)合治療的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021 年2 月至2023 年3 月南京市祖堂山精神病院收治的阿爾茨海默病患者52 例，以隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組。對照組（26 例）患者年齡53~90 歲，平均（69.55±7.03）歲；男、女性患者分別為15、11 例；病程8 個(gè)月~12 年，平均（5.86±1.37）年。觀察組（26 例）患者年齡54~90 歲，平均（70.52±7.31）歲；男、女性患者均為13 例；病程8 個(gè)月~13 年，平均（5.98±1.32）年。兩組患者一般資料進(jìn)行對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《2018 中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南（二）：阿爾茨海默病診治指南》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②逐步進(jìn)展的記憶能力下降≥ 6 個(gè)月；③進(jìn)展性視理解功能、視覺辨認(rèn)能力、視覺空間能力異?；蛘系K；④經(jīng)測試后發(fā)現(xiàn)記憶能力顯著下降；⑤對鹽酸多奈哌齊存在過敏現(xiàn)象；⑥經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)存在器質(zhì)性病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有癲癇病史；②嚴(yán)重視聽及溝通障礙；③發(fā)病前即存在有認(rèn)知功能障礙；④體內(nèi)存在有金屬植入物或電子設(shè)備。本研究經(jīng)南京市祖堂山精神病院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法所有患者均接受營養(yǎng)支持、神經(jīng)營養(yǎng)及康復(fù)訓(xùn)練等常規(guī)治療。對照組加用鹽酸多奈哌齊片（重慶銳恩醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010723，規(guī)格：5 mg/片）口服，5 mg/次，1 次/d。在對照組治療方案的基礎(chǔ)上，觀察組患者加用高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，將經(jīng)顱磁刺激儀（常州市華康醫(yī)療器械有限公司，型號：HK-5004）儀器探頭放置于患者頭部左、右兩側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)區(qū)域，設(shè)置刺激強(qiáng)度為80%的運(yùn)動(dòng)閾值，刺激頻率10 Hz，按照左、右側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)區(qū)域刺激，均刺激30 個(gè)序列，每個(gè)序列行20 個(gè)脈沖，每刺激2 s 后間歇28 s，先左后右，兩側(cè)各刺激15 min，1 次/d，3 次/周。兩組患者均持續(xù)治療3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效，以癡呆病理行為評定量表（CDR）[4]對臨床療效進(jìn)行評估：患者治療3 個(gè)月后，CDR 得分較治療前減少幅度>60%，視為顯效；患者治療3 個(gè)月后，30%≤ CDR 得分較治療前減少幅度≤ 60%，視為有效；患者治療3 個(gè)月后，CDR 得分較治療前減少幅度<30%，視為無效[3]?？傆行?顯效率+有效率。②精神狀態(tài)、認(rèn)知功能、生活能力。于治療前及治療3 個(gè)月后采用簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）[5]評估患者精神狀態(tài)，總分30 分；采用蒙特利爾認(rèn)知評分量表（MoCA）[6]評估患者認(rèn)知功能，總分30 分，MMSE、MoCA 評分分值越高，則精神狀態(tài)、認(rèn)知功能越好。采用改良Barthel 指數(shù)（MBI）[7]評估患者治療前及治療3 個(gè)月后獨(dú)立生活能力，總分100 分，患者得分越高，獨(dú)立生活能力越好。③血清β-淀粉樣蛋白（Aβ）水平，治療前與治療3 個(gè)月后采集患者空腹靜脈血5 mL，制備血清（3 500 r/min 離心10 min），酶聯(lián)免疫吸附法檢測Aβ1-28、Aβ1-40、 Aβ1-42水平。④不良反應(yīng)，統(tǒng)計(jì)患者治療期間惡心欲嘔、失眠、皮疹、頭痛不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布且方差齊，以(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，治療前后比較行配對t檢驗(yàn)。以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較治療后觀察組患者臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者M(jìn)MSE、MoCA、MBI 評分比較相比治療前，治療3 個(gè)月后兩組患者M(jìn)MSE、 MoCA、 MBI 評分升高，且觀察組各項(xiàng)評分升高幅度更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者M(jìn)MSE、MoCA、MBI 評分比較(分，±s)

表2 兩組患者M(jìn)MSE、MoCA、MBI 評分比較(分，±s)

注：與治療前比，*P<0.05。MMSE：簡易精神狀態(tài)檢查量表；MoCA：蒙特利爾認(rèn)知評分量表；MBI：改良Barthel 指數(shù)。

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2.3 兩組患者血清Aβ 水平比較相比治療前，治療3 個(gè)月后兩組患者血清Aβ1-28、 Aβ1-40、 Aβ1-42降低，觀察組患者各項(xiàng)血清Aβ 水平降低幅度更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者血清Aβ 水平比較( ±s)

表3 兩組患者血清Aβ 水平比較( ±s)

注：與治療前比，*P<0.05。Aβ：β-淀粉樣蛋白。

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2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較治療期間觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

阿爾茨海默病常發(fā)于老年患者，其臨床癥狀以認(rèn)知障礙為主，同時(shí)伴有精神行為異常、記憶功能下降、判斷能力衰退、情緒改變、行為失常等癥狀，其導(dǎo)致的記憶力減退會導(dǎo)致患者無法進(jìn)行日常生活活動(dòng)，可對患者的生命健康安全造成嚴(yán)重威脅。阿爾茨海默病是老年癡呆的一種，膽堿能神經(jīng)傳遞功能低下與老年癡呆的發(fā)病機(jī)制密切相關(guān)。鹽酸多奈哌齊能夠可逆性地抑制乙酰膽堿酯酶對乙酰膽堿的水解，從而提高其濃度，改善膽堿能神經(jīng)傳遞功能，在延緩病情發(fā)展方面可以發(fā)揮一定作用。但相關(guān)研究顯示，單獨(dú)長期使用鹽酸多奈哌齊治療，會導(dǎo)致惡心欲嘔、失眠等多種不良反應(yīng)的發(fā)生，患者依從性較差[8]。

高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是一種新型且具有無創(chuàng)、安全等特點(diǎn)的物理治療方法，屬于新型神經(jīng)電生理技術(shù)。主要是利用電磁感應(yīng)產(chǎn)生磁脈沖，透過顱骨進(jìn)入大腦皮層，可積極影響患者大腦與情緒及認(rèn)知調(diào)節(jié)有關(guān)的區(qū)域，從而改善患者不良情緒，也調(diào)節(jié)了睡眠質(zhì)量，提高了認(rèn)知功能；同時(shí)高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激會增加患者腦血流量，促進(jìn)神經(jīng)通路和腦區(qū)損傷的修復(fù)，也可改善認(rèn)知功能，且高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激屬于非侵入性物理治療，因此安全性良好[9]。且也有研究顯示，刺激阿爾茨海默病患者左、右兩側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)區(qū)域，會改善機(jī)體P300 波幅，對患者腦內(nèi)神經(jīng)興奮起到提高的作用，從而也就提高了記憶力、注意力等[10]。本研究結(jié)果顯示，與對照組比，治療后觀察組患者臨床總有效率及MMSE、MoCA、MBI 評分更高，但兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明了阿爾茨海默病患者行高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激、鹽酸多奈哌齊聯(lián)合治療，其療效值得肯定，可進(jìn)一步改善患者精神狀態(tài)，提高認(rèn)知功能與獨(dú)立生活能力，且具有良好的安全性。

Aβ 可由多種細(xì)胞產(chǎn)生，主要循環(huán)于血液、腦脊液及腦間質(zhì)液中，而阿爾茨海默病患者腦神經(jīng)細(xì)胞受損嚴(yán)重，導(dǎo)致大腦中淀粉樣蛋白團(tuán)塊嚴(yán)重聚集，其各種Aβ 表達(dá)水平升高，而Aβ 水平升高會造成神經(jīng)炎癥，加重患者機(jī)體炎癥反應(yīng)[11]。鹽酸多奈哌齊可提高乙酰膽堿水平，且其作為煙堿乙酰膽堿受體的變構(gòu)效應(yīng)配體，也能夠緩解Aβ 的誘導(dǎo)作用下煙堿乙酰膽堿受體生物合成的降低；而高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可增加相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)的周轉(zhuǎn)率，增加腦源性神經(jīng)生長因子，及使失衡的下丘腦 - 垂體 - 腎上腺軸正?；?，且在磁場作用下能夠減少機(jī)體氧化應(yīng)激和炎癥水平，使細(xì)胞減少凋亡，以減少Aβ 蛋白的沉積，兩相結(jié)合，更能有效降低患者血清Aβ 水平，延緩病情進(jìn)展[12]。本研究結(jié)果顯示，與對照組比，治療后觀察組患者3 項(xiàng)血清Aβ 指標(biāo)水平更低，表明高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合鹽酸多奈哌齊治療阿爾茨海默病患者可有效降低血清Aβ 水平。

綜上，阿爾茨海默病患者經(jīng)高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激、鹽酸多奈哌齊聯(lián)合治療，可提高患者臨床治療效果，對精神狀態(tài)進(jìn)行改善，同時(shí)還可提高認(rèn)知功能、獨(dú)立生活能力，并可降低血清Aβ 水平，同時(shí)具有良好的安全性，值得臨床推廣。