林樹楷 ，王 輝，曾堅(jiān)鋒，肖仕和

[三亞中心醫(yī)院（海南省第三人民醫(yī)院）神經(jīng)外科，海南 三亞 572000]

高血壓性腦出血疾病為受高血壓疾病所致的腦室及腦實(shí)質(zhì)內(nèi)自發(fā)性出血的一種疾病，在腦卒中疾病中的占比高達(dá)20%~50%，在出血性腦血管疾病中的占比高達(dá)80%，疾病特點(diǎn)主要表現(xiàn)為疾病進(jìn)展速度快、發(fā)病率高等，在患病之后需要盡早接受治療[1]。目前，在高血壓性腦出血疾病治療中主要是實(shí)施外科手術(shù)治療方法，但是涉及的手術(shù)治療方法比較多，不同的手術(shù)治療方法所展現(xiàn)出來的治療效果存在一定的差異。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，誕生了立體定向血腫清除術(shù)。該手術(shù)治療方法所展現(xiàn)出來的治療優(yōu)勢(shì)主要表現(xiàn)為定位準(zhǔn)確性高，避免對(duì)患者的機(jī)體造成極大的損傷，手術(shù)操作會(huì)在神經(jīng)內(nèi)鏡的直視下開展，手術(shù)視野比較好，能夠?qū)颊哌M(jìn)行徹底止血，疾病臨床治療效果突出，有助于確?；颊吣軌虮M快恢復(fù)健康[2]。本研究主要探討立體定向血腫清除術(shù)的治療效果，以期為相關(guān)研究提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析三亞中心醫(yī)院（海南省第三人民醫(yī)院）2019 年1 月至2021 年12 月收治的84 例高血壓性腦出血患者的臨床資料，根據(jù)治療方式將患者分為兩組，各42 例。對(duì)照組患者中男性20 例，女性22 例；年齡50~75 歲，平均（68.52±3.52）歲。觀察組患者中男性21 例，女性21 例；年齡50~75 歲，平均（67.52±4.22）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)腦出血診治指南（2014）》[3]中關(guān)于高血壓性腦出血相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病時(shí)間<24 h，經(jīng)頭顱CT 掃描證實(shí)患者出現(xiàn)出血癥狀；③以往存在高血壓病史；④神經(jīng)功能缺損明顯；⑤無血腫清除手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腦外傷、動(dòng)脈瘤、凝血功能障礙、腦干出血；②合并血液系統(tǒng)疾??；③合并腫瘤疾病；④合并免疫系統(tǒng)疾病；⑤合并精神疾病和神經(jīng)疾?。虎奕焉锲诩安溉槠谂?；⑦受其他原因所引發(fā)的腦出血疾病。本研究經(jīng)三亞中心醫(yī)院（海南省第三人民醫(yī)院）醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法對(duì)照組患者實(shí)施開顱血腫清除術(shù)，對(duì)患者進(jìn)行CT 掃描，在血腫最大中心區(qū)域處做標(biāo)記，對(duì)患者實(shí)施全麻處理，當(dāng)全麻成功后，將一切口作在定位標(biāo)記處，對(duì)患者實(shí)施開顱手術(shù)治療。通過皮層/島葉造瘺后，在顯微鏡下清除血腫，將硅膠引流管置入進(jìn)行引流。觀察組患者實(shí)施立體定向血腫清除術(shù)，對(duì)患者頭顱部位使用CT 按照立體定向框架的方式進(jìn)行掃描，錄入計(jì)算機(jī)規(guī)劃顱內(nèi)靶點(diǎn)。根據(jù)立體定向X、Y、Z 的數(shù)值和弓形頭架的規(guī)劃角度，電鉆鉆孔約1 cm 大小骨孔，在立體定向儀（深圳安科高技術(shù)股份有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20173014712，規(guī)格：ASA-602S）下運(yùn)用穿刺針穿破硬腦膜和腦組織，將穿刺針緩慢旋轉(zhuǎn)插入到血腫穿刺靶點(diǎn)，之后將針芯退出，液態(tài)血液應(yīng)使用10 mL 注射器進(jìn)行抽吸，按計(jì)劃，系統(tǒng)提示給予靶點(diǎn)、靶點(diǎn)上、靶點(diǎn)下分別進(jìn)行抽吸及生理鹽水沖洗，沖洗見清亮后手術(shù)完畢。術(shù)后，若血腫仍有殘留，可使用2 mL 生理鹽水稀釋5 萬U 注射用尿激酶注入到血腫腔中，閉管2 h 之后進(jìn)行開管，之后排出血液。在術(shù)后3~5 d 后，對(duì)患者進(jìn)行頭顱CT 檢查，當(dāng)血腫基本清除干凈或完全清除干凈后，將引流管拔出。兩組患者均觀察至出院，并于術(shù)后定期隨訪6 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①治療效果。術(shù)后6 個(gè)月以美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分作為判定依據(jù)，顯效：NIHSS 評(píng)分減少率為91%~100%，患者的基本生活能力完全恢復(fù)；有效：46% ≤ NIHSS 評(píng)分減少率<91%，患者的基本生活能力明顯改善；無效：患者的基本生活能力未改善，NIHSS 評(píng)分減少率<46%[3]。總有效率=顯效率+有效率。②手術(shù)指標(biāo)。觀察并對(duì)比兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、血腫殘余量、住院時(shí)間。使用格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）[4]評(píng)分在術(shù)后2 周對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)估，1 分：死亡；2 分：植物生存；3 分：重度殘疾；4 分：輕度殘疾；5 分：恢復(fù)良好。③超敏-C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平。分別于術(shù)前與術(shù)后2 周，在患者空腹?fàn)顟B(tài)下，采取其外周肘靜脈血3 mL，以3 500 r/min 轉(zhuǎn)速離心15 min，取血清，使用乳膠增強(qiáng)免疫透射法檢測(cè)血清hs-CRP 水平，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清TNF-α 水平和血清IL-6 水平。④NIHSS 評(píng)分[5]及日常生活活動(dòng)能力（ADL）[6]評(píng)分。分別于術(shù)前與術(shù)后6 個(gè)月，用NIHSS 評(píng)分對(duì)患者的神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行評(píng)估，滿分42 分，得分越高說明患者的神經(jīng)受損程度越嚴(yán)重。用ADL 評(píng)分評(píng)估患者日常生活活動(dòng)能力，滿分100 分，得分越高說明患者的生活質(zhì)量越高。⑤血壓指標(biāo)。分別于術(shù)前與術(shù)后6 個(gè)月使用臂式電子血壓計(jì)（江蘇魚躍醫(yī)療設(shè)備股份有限公司，蘇械注準(zhǔn)20202071574，型號(hào)：YE690A）測(cè)量患者舒張壓和收縮壓。⑥并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)患者多器官衰竭、再出血、嚴(yán)重感染等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]顯示，采用χ2檢驗(yàn)，理論頻數(shù)達(dá)不到χ2檢驗(yàn)條件的，采用Fisher 精確概率法；計(jì)量資料經(jīng)S-W 檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布，用(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，術(shù)前術(shù)后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較術(shù)后6 個(gè)月觀察組患者治療總有效率高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果比較[例(%)]

2.2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較與對(duì)照組比，觀察組患者術(shù)中出血量、血腫殘余量更少，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間更短，術(shù)后2 周GOS 評(píng)分更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較( ±s)

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較( ±s)

注：GOS：格拉斯哥預(yù)后量表。

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2.3 兩組患者h(yuǎn)s-CRP、TNF-α、IL-6 水平比較與術(shù)前比，術(shù)后2 周兩組患者血清hs-CRP、 TNF-α、 IL-6 水平均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者h(yuǎn)s-CRP、TNF-α、IL-6 水平比較( ±s)

表3 兩組患者h(yuǎn)s-CRP、TNF-α、IL-6 水平比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P<0.05。hs-CRP：超敏-C 反應(yīng)蛋白；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；IL-6：白細(xì)胞介素-6。

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2.4 兩組患者NIHSS 評(píng)分及ADL 評(píng)分比較與術(shù)前比，術(shù)后6 個(gè)月兩組患者NIHSS 評(píng)分均降低，且觀察組低于對(duì)照組， ADL 評(píng)分均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表4。

表4 兩組患者NIHSS 評(píng)分及ADL 評(píng)分比較( 分，±s )

表4 兩組患者NIHSS 評(píng)分及ADL 評(píng)分比較( 分，±s )

注：與術(shù)前比，*P<0.05。NIHSS：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表；ADL：日常生活活動(dòng)能力。

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2.5 兩組患者血壓指標(biāo)比較與術(shù)前比，術(shù)后6 個(gè)月兩組患者舒張壓和收縮壓均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表5。

表5 兩組患者血壓指標(biāo)比較(mmHg，±s )

表5 兩組患者血壓指標(biāo)比較(mmHg，±s )

注：與術(shù)前比，*P<0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

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2.6 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表6。

表6 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

現(xiàn)階段在高血壓性腦出血疾病治療中主要實(shí)施手術(shù)治療，在以往治療中主要實(shí)施開顱血腫清除術(shù)治療方法，醫(yī)師在手術(shù)期間可在直視下清除患者顱內(nèi)血腫，并以患者病情的嚴(yán)重程度為依據(jù)，決定是否對(duì)患者實(shí)施去骨瓣減壓治療[7]。隨著近幾年醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，臨床中提出了立體定向血腫清除術(shù)治療方法，該手術(shù)治療方法的優(yōu)勢(shì)主要表現(xiàn)為定位精準(zhǔn)、微創(chuàng)、對(duì)腦組織的損傷小、血腫清除率高等。立體定向血腫清除術(shù)在實(shí)施及開展期間，通過計(jì)劃系統(tǒng)的使用，醫(yī)師可以提前明確腦出血不同區(qū)域的血腫量，使用碎吸針進(jìn)行抽吸和沖洗可達(dá)到較為滿意的清除效果[8]。

立體定向血腫清除術(shù)作為高血壓性腦出血疾病中一種新型的治療方法，通過運(yùn)用獨(dú)特的提標(biāo)定位方法，在CT下對(duì)血腫靶點(diǎn)進(jìn)行精準(zhǔn)定位以此來實(shí)施穿刺治療，能有效避免損傷到周圍腦組織，通過運(yùn)用體外引流裝置能夠?qū)⒀[有效地清除掉，使患者的顱內(nèi)壓得以降低，與此同時(shí)，對(duì)引流速度加以控制，以此來使硅膠軟管對(duì)腦組織的刺激得以減輕[9]。立體定向血腫清除術(shù)對(duì)腦組織的損傷小，具有可規(guī)劃清除路線及躲避血管等優(yōu)勢(shì)，在手術(shù)結(jié)束之后，對(duì)于殘余的血腫會(huì)使用生理鹽水反復(fù)沖洗，有助于加速患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，改善預(yù)后效果突出[10]。本研究中，術(shù)后6個(gè)月觀察組患者治療總有效率高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與對(duì)照組比，觀察組患者術(shù)中出血量、血腫殘余量更少，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間更短，術(shù)后2 周GOS 評(píng)分更高，術(shù)后6 個(gè)月舒張壓、收縮壓和并發(fā)癥總發(fā)生率更低，說明在高血壓性腦出血患者治療中使用立體定向血腫清除術(shù)所展現(xiàn)出來的治療效果明顯優(yōu)于開顱血腫清除術(shù)，且具有較高的安全性。

開顱血腫清除術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血量較大，術(shù)后機(jī)體炎癥應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，術(shù)后并發(fā)癥較多，容易引發(fā)感染、再出血等，導(dǎo)致患者整體預(yù)后治療效果不甚理想。而立體定向血腫清除術(shù)可在全麻狀態(tài)下沿著事先規(guī)劃好的路徑進(jìn)入到血腫腔中，在對(duì)患者實(shí)施穿刺治療期間，可以將功能區(qū)及血管區(qū)避開，在血腫中心部位處導(dǎo)入管狀牽開器和神經(jīng)內(nèi)鏡，對(duì)血腫實(shí)施立體定向引流處理，血腫清除率高，對(duì)患者所產(chǎn)生的創(chuàng)傷輕微，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較短。本研究中，術(shù)后2 周觀察組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)和炎癥因子低于對(duì)照組，術(shù)后6 個(gè)月觀察組患者NIHSS 評(píng)分低于對(duì)照組，ADL 評(píng)分高于對(duì)照組，顯示高血壓性腦出血患者應(yīng)用立體定向血腫清除術(shù)可以更利于降低機(jī)體炎癥應(yīng)激水平，改善患者預(yù)后。立體定向血腫清除術(shù)可預(yù)防患者術(shù)后出現(xiàn)較多的并發(fā)癥，適用于一些身體狀態(tài)差及年老體弱的患者，屬于一種安全可靠及臨床治療效果突出的手術(shù)治療方法。立體定向血腫清除術(shù)的治療優(yōu)勢(shì)包括：①在手術(shù)治療期間使用立體定向的方式作為引導(dǎo)，有助于確保術(shù)中定位更為精準(zhǔn)，可將腦血管密集區(qū)及腦功能區(qū)避開，使醫(yī)源性損傷發(fā)生率得以降低。②能夠?qū)⒉糠盅[立體定向清除掉，降低顱內(nèi)壓，對(duì)患者腦組織造成的損傷比較小，避免手術(shù)再次造成正常腦組織中的擠壓、造瘺等損傷，術(shù)后血腫周圍的水腫反應(yīng)較輕，恢復(fù)快[11]。

綜上，在高血壓性腦出血治療中實(shí)施立體定向血腫清除術(shù)治療法，可清除顱內(nèi)血腫，改善患者神經(jīng)功能缺損癥狀，明顯降低炎癥因子水平，平穩(wěn)血壓，臨床治療效果突出且并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。