牛超 劉錚 耿剛 付文龍 汪東海 陳建川 田代印 閆莉

當(dāng)前，我國臨床研究生的培養(yǎng)模式主要遵循“四證合一”的教育模式，但其不能滿足當(dāng)代社會對醫(yī)生能力的需求[1-3]。臨床研究生培養(yǎng)的目標(biāo)是高層次的醫(yī)學(xué)人才，要求在臨床能力培養(yǎng)的同時注重科研能力的發(fā)展[4-5]。臨床是基礎(chǔ)，科研是后勁[6]。如果“重臨床，輕科研”的問題持續(xù)存在，臨床研究生就錯過了培養(yǎng)科研思維的黃金階段，畢業(yè)后走上工作崗位將更難得到科研能力的培養(yǎng)[4]。因此，深化研究生教學(xué)改革，加強(qiáng)臨床研究生科研思維的鍛煉，深化臨床教學(xué)和科研教學(xué)的結(jié)合，對培養(yǎng)出臨床本領(lǐng)過硬、科研能力拔尖的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才至關(guān)重要。

1 當(dāng)前臨床型研究生教育的特點(diǎn)

1.1 臨床研究生培養(yǎng)模式強(qiáng)調(diào)臨床培養(yǎng)，無明確科研培養(yǎng)要求

按照教育部、國家衛(wèi)生健康委員會等六部門統(tǒng)一下發(fā)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度在臨床研究生培養(yǎng)過程中全面啟動[5]，這雖然充分保障了臨床研究生在畢業(yè)后能夠具備較強(qiáng)臨床實(shí)踐能力以及掌握本專業(yè)常見疾病的基本處理原則，但是未明確對住培醫(yī)師科研的要求。因此明確并落實(shí)臨床研究生科研思維的培養(yǎng)尤為重要。

1.2 臨床研究生臨床任務(wù)重，科研時間難以保證

目前臨床研究生采取的培養(yǎng)模式為“四證合一”，即臨床研究生可相繼獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證、研究生畢業(yè)證和學(xué)位證。按照臨床研究生的培養(yǎng)計(jì)劃，學(xué)生一般需要完成33 個月的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，在3 年的研究生培養(yǎng)時間內(nèi)需同時完成執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試、規(guī)范化培訓(xùn)考試、資料收集、畢業(yè)論文等工作[4-5]。由于臨床研究生的臨床培訓(xùn)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的側(cè)重性，大部分培養(yǎng)單位和導(dǎo)師更重視研究生的臨床技能提高，無暇顧及研究生科研能力的培養(yǎng)[4]。臨床型研究生往往將大部分時間放在臨床實(shí)踐，只能以系統(tǒng)綜述或者M(jìn)eta 分析作為畢業(yè)課題，很難結(jié)合當(dāng)前科學(xué)研究的熱點(diǎn)進(jìn)行深入分析，更難獲得如國家自然科學(xué)基金等高端科研基金的支持。

1.3 臨床研究生缺乏足夠、系統(tǒng)的科研教學(xué)和實(shí)踐

根據(jù)臨床研究生的培養(yǎng)模式，臨床研究生只有使用業(yè)余時間用于科研知識的學(xué)習(xí)，缺乏系統(tǒng)的科研指導(dǎo)和實(shí)踐。臨床研究生亟需醫(yī)學(xué)生物信息學(xué)、專業(yè)統(tǒng)計(jì)學(xué)、流行病學(xué)等課程的學(xué)習(xí)[7]。課題的課題選擇、文獻(xiàn)檢索、前期設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)分析、論文寫作甚至選刊和投稿，都需要充分的、系統(tǒng)的培訓(xùn)。由于缺乏培訓(xùn)和實(shí)踐，大部分研究生僅看到科研的具體形式，簡單直接地將科研與寫論文、做社會調(diào)查等同起來，甚至有部分研究生不知道科研的內(nèi)涵是什么[8]，亟需加強(qiáng)科研思維的培養(yǎng)。

1.4 醫(yī)學(xué)教材更新慢，不利于科研創(chuàng)新

我國臨床醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)主要是“5+3+3”模式，即5年本科+3 年碩士+3 年博士。在研究生教學(xué)中，教師往往根據(jù)教材采用照本宣科的“填鴨式”式教學(xué)，教材更新慢，大多落后于最新的科研發(fā)展，甚至將某些臨床已淘汰或錯誤的內(nèi)容教授給學(xué)生，與科研前沿相脫節(jié)[9]。例如，哮喘的科研發(fā)展已經(jīng)涉及流行病學(xué)、分子生物學(xué)、免疫學(xué)、醫(yī)學(xué)生物信息學(xué)、遺傳病學(xué)等多個學(xué)科，全球哮喘防治創(chuàng)議（Global Initiative for Asthma，GINA）內(nèi)容每年均有更新[10]。但是，我國大部分醫(yī)學(xué)教材往往只收錄陳舊的經(jīng)典內(nèi)容，無法顧及最新進(jìn)展，不利于研究生科研創(chuàng)新思維的培養(yǎng)。

1.5 臨床研究生具有較強(qiáng)的科研可塑性

醫(yī)學(xué)研究生處于醫(yī)學(xué)科研的學(xué)習(xí)階段，對科學(xué)研究仍然保持著較強(qiáng)的渴求心理，好奇心強(qiáng)，思維活躍，可塑性強(qiáng)。人文環(huán)境、科研氛圍，特別是周圍師生們的學(xué)術(shù)態(tài)度，都對研究生的科研素質(zhì)產(chǎn)生潛移默化的影響[11]。如果導(dǎo)師和帶教老師根據(jù)這些特點(diǎn)，在平時的帶教、講座過程中進(jìn)行合理的引導(dǎo)，鼓勵學(xué)生在保證醫(yī)學(xué)安全的前提下，不因循守舊，勇于進(jìn)行學(xué)習(xí)探索，有助于培養(yǎng)科研思維[12]。

2 科研思維在臨床教學(xué)中的應(yīng)用

2.1 臨床活動與科研培訓(xùn)統(tǒng)一進(jìn)行

將臨床活動與科研培訓(xùn)統(tǒng)一，達(dá)到一石雙鳥的目的。例如，在醫(yī)學(xué)案例教學(xué)時，利用多媒體展示當(dāng)前最新的科研成果和研究熱點(diǎn)，不但更形象地展示醫(yī)學(xué)問題，又可以引領(lǐng)未來的研究方向。在講授《支氣管哮喘》章節(jié)時，教師可以向醫(yī)學(xué)生強(qiáng)調(diào)當(dāng)前支氣管哮喘的最新分型。即按照呼吸道炎癥細(xì)胞比例可以將支氣管哮喘分為嗜酸粒細(xì)胞型、中性粒細(xì)胞型、混合細(xì)胞型和寡細(xì)胞型，不同類型的支氣管哮喘可能具有不同的發(fā)病機(jī)制和治療方案，因此支氣管哮喘的治療需要實(shí)行個體化方案，個體化方案的優(yōu)化可能是未來支氣管哮喘的科學(xué)研究方向。授課遵循了科研的基本步驟，即收集信息、發(fā)現(xiàn)問題、提出可能的解決方案，同時結(jié)合當(dāng)前最新的研究熱點(diǎn)，向研究生指出了科研未來的發(fā)展方向。在耳濡目染中，醫(yī)學(xué)生也會逐漸學(xué)習(xí)到這種科研式學(xué)習(xí)方法，為全面提高自身素質(zhì)提供方向。

實(shí)現(xiàn)臨床教學(xué)與科學(xué)研究有機(jī)的結(jié)合，才能達(dá)到醫(yī)學(xué)與科研的統(tǒng)一。研究生不能僅“知其然”，還必須掌握“其所以然”。教師需鼓勵研究生保持一顆好奇心，注意發(fā)現(xiàn)問題，提出問題，通過加強(qiáng)研究生的自學(xué)能力來培養(yǎng)其科研思維。在臨床型研究生教學(xué)中，為達(dá)到醫(yī)學(xué)和科研統(tǒng)一，教師可以關(guān)注以下4 點(diǎn)，開拓研究生的眼界、打開其研究思維：（1）講授疾病的發(fā)生發(fā)展機(jī)制和藥物的作用機(jī)制，鼓勵研究生自己查閱文獻(xiàn)深化知識網(wǎng)絡(luò)。（2）教授相關(guān)的基礎(chǔ)研究方法，鼓勵研究生走進(jìn)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行觀摩學(xué)習(xí)。（3）強(qiáng)調(diào)臨床應(yīng)用和基礎(chǔ)研究相互轉(zhuǎn)化的案例，鼓勵研究生獨(dú)立思考和分工合作。（4）為研究生提供充分的科研時間保障，使研究生進(jìn)入心無旁騖、全心投入的科研狀態(tài)[13]。

2.2 把握碎片化時間，積極開展科學(xué)研究活動

扎實(shí)的理論知識是研究生創(chuàng)新能力培養(yǎng)的前提，理論創(chuàng)新活動不是憑空創(chuàng)立新理論，而是根據(jù)遇到的問題進(jìn)行理論探究，提出新假設(shè)，最終得出新結(jié)論的活動[5]。由于臨床研究生通常忙于臨床工作，科研時間零散、碎片化，而傳統(tǒng)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)科研又存在周期長、可控性差等特點(diǎn)，相對于實(shí)驗(yàn)室的基礎(chǔ)科研實(shí)驗(yàn)工作，臨床研究生可以酌情選擇從事臨床研究活動[7]。

2.3 為研究生開辟途徑提供科研培訓(xùn)

針對臨床研究生缺乏系統(tǒng)科研培訓(xùn)的情況，可以提供多種途徑彌補(bǔ)。例如，開設(shè)科研專項(xiàng)培訓(xùn)課程、開展學(xué)術(shù)報(bào)告和專家講座、鼓勵研究生積極參加科研項(xiàng)目、與有科研項(xiàng)目的老師聯(lián)合培養(yǎng)研究生、將學(xué)科實(shí)驗(yàn)室向?qū)W生開放等[14-15]。醫(yī)院可以創(chuàng)造條件，鼓勵臨床研究生積極參與實(shí)驗(yàn)，實(shí)行“雙軌式”科研能力培訓(xùn)，即理論與實(shí)踐密切結(jié)合，積累寶貴的經(jīng)驗(yàn)[2，16]。

2.4 建立科研和臨床轉(zhuǎn)化沙龍和小班教育

在科學(xué)研究中，基礎(chǔ)研究是整個科學(xué)體系的源頭，是所有技術(shù)問題的關(guān)鍵。進(jìn)行基礎(chǔ)科研的醫(yī)學(xué)研究生，是實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)研究與臨床研究相結(jié)合的新興群體。美國教育家布盧姆（Bloom B.S.）在掌握學(xué)習(xí)理論中，強(qiáng)調(diào)學(xué)生的個體差異是客觀存在的[17]。在研究生教學(xué)中，教育者要通過多樣的教育方式為研究生提供所需的個性化幫助和額外學(xué)習(xí)時間，從而使大多數(shù)研究生達(dá)到課程目標(biāo)所預(yù)期的掌握標(biāo)準(zhǔn)[18]。

醫(yī)學(xué)科研教學(xué)的特點(diǎn)是投入高、見效慢[19]，這與快速提高學(xué)生的綜合素質(zhì)產(chǎn)生了矛盾。由于每位研究生的特點(diǎn)不同，因此教學(xué)單位可選擇學(xué)習(xí)能力強(qiáng)、科研意愿高的研究生，進(jìn)行特色小班的精英教育。如廣州醫(yī)科大學(xué)的“南山實(shí)驗(yàn)班”是國內(nèi)著名的小班精英教育[20]，該班由鐘南山院士親自創(chuàng)辦并擔(dān)任班主任，該班醫(yī)學(xué)生有臨床醫(yī)學(xué)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雙導(dǎo)師，在進(jìn)行臨床學(xué)習(xí)的同時可在導(dǎo)師領(lǐng)導(dǎo)下參加基礎(chǔ)科學(xué)研究，進(jìn)行系統(tǒng)性的科研培訓(xùn)，重點(diǎn)掌握各種科研技術(shù)，學(xué)習(xí)基礎(chǔ)科研與臨床科研相互轉(zhuǎn)化的思路和方法，有重點(diǎn)地培養(yǎng)精英人才。需要注意的是，特色小班教學(xué)需要因材施教，不能借口學(xué)生素質(zhì)不同、個性差異而區(qū)別對待，實(shí)施分化教育[21]。提倡有教無類視域下的因材施教，讓每名臨床研究生都享有公平而有質(zhì)量的教育[22]。

2.5 撰寫論文，升華科研思維

創(chuàng)新是一個民族進(jìn)步的靈魂，科研素質(zhì)是素質(zhì)結(jié)構(gòu)中較高層次的綜合性素質(zhì)，其核心是創(chuàng)新能力[14]。論文是科研思維運(yùn)用的實(shí)操環(huán)節(jié)，是查閱文獻(xiàn)、發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)問題、確定研究方向、綜合各方觀點(diǎn)、提出自己觀點(diǎn)的綜合運(yùn)用，是鍛煉科研思維的重要環(huán)節(jié)，也是畢業(yè)考核的重要一環(huán)[23-24]。扎實(shí)的理論知識是研究生創(chuàng)新能力培養(yǎng)的前提[14]。醫(yī)學(xué)研究生在寫作論文的過程中，可以選擇“輸出倒逼輸入”的閉環(huán)學(xué)習(xí)方法，即在一段時間內(nèi)集中、大量地閱讀文獻(xiàn)，并快速地形成綜述類文章，這有利于快速、系統(tǒng)地掌握相關(guān)研究進(jìn)展。使用此學(xué)習(xí)方法需要注意兩點(diǎn)：第一要確定一個感興趣的研究方向。第二要給完成寫作定一個硬性截止時間，比如14 天內(nèi)完成某個課題的研究進(jìn)展。這樣，研究生才會有明確的目標(biāo)感和緊迫感。此外短期內(nèi)快速有效地形成知識網(wǎng)絡(luò)，需要注意三步走：搭建知識框架、快速填充知識框架、精細(xì)打磨掃清知識盲點(diǎn)和錯誤。

2.6 在教學(xué)中采用“學(xué)習(xí)—分享—反饋—再學(xué)習(xí)”的學(xué)習(xí)方式

臨床實(shí)踐和科學(xué)研究本質(zhì)上是辯證統(tǒng)一的關(guān)系。臨床實(shí)踐最大的特點(diǎn)是可以發(fā)現(xiàn)問題，科研最大的特點(diǎn)是解決問題，只有將兩者結(jié)合，才能促進(jìn)臨床和科研的共同進(jìn)步。解決臨床問題，往往需要應(yīng)用科學(xué)研究的成果，因此，在臨床教學(xué)中，教師引導(dǎo)學(xué)生并穿插臨床問題的解決，采用“學(xué)習(xí)-分享-反饋-再學(xué)習(xí)”的閉環(huán)式學(xué)習(xí)方式，不但有利于提高課堂效果，而且利于研究生科研思維的培養(yǎng)。例如在《支氣管肺炎》教學(xué)中，教師可根據(jù)授課內(nèi)容，對學(xué)生進(jìn)行針對性地提問，如“常見青霉素和阿奇霉素等，它們對人體細(xì)胞有無副作用？具體機(jī)制是什么？”引導(dǎo)學(xué)生回答后，教師可以對學(xué)生進(jìn)行正向?yàn)橹鞯脑u價，并予以合理解答，幫助發(fā)現(xiàn)學(xué)生解答中的漏洞和錯誤，引導(dǎo)學(xué)生課后再查閱相關(guān)資料完成學(xué)習(xí)閉環(huán)。這種閉環(huán)式教學(xué)不僅僅訓(xùn)練學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的科研思維，而且能引發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的好奇心，促進(jìn)他們自我學(xué)習(xí)，從而完成“學(xué)習(xí)—分享—反饋—再學(xué)習(xí)”的閉環(huán)式學(xué)習(xí)，提高學(xué)習(xí)效果。

2.7 注重多學(xué)科的交叉學(xué)習(xí)

科學(xué)的發(fā)展往往不是單個學(xué)科的發(fā)展，而是伴隨著群體科學(xué)的共同進(jìn)步。培養(yǎng)研究生的科研思維也需要重視學(xué)科之間的相互穿插。研究生導(dǎo)師和帶教教師需重視和引入創(chuàng)新教育理念，在臨床實(shí)踐和科學(xué)研究中注意利用其他學(xué)科的知識點(diǎn)解決問題，使臨床研究生學(xué)習(xí)的方式由“螞蟻搬家”的單線式學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)化為“蜘蛛網(wǎng)”式的知識結(jié)構(gòu)。例如教師向?qū)W生提問：“常見青霉素和阿奇霉素等抗生素藥物對人體細(xì)胞有無副作用？其具體機(jī)制是什么？”看似簡單的一個臨床問題，卻打破學(xué)科的界限，該問題涵蓋了內(nèi)科學(xué)、藥理學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)、分子生物學(xué)。上課時，教師對臨床問題進(jìn)行進(jìn)一步深化，將多種學(xué)科知識進(jìn)行交叉回顧，這既是醫(yī)學(xué)知識的傳授，也是科研思維的系統(tǒng)灌輸，體現(xiàn)了科學(xué)研究的系統(tǒng)性、深刻性、啟發(fā)性[25]。

2.8 采用多種學(xué)習(xí)方式

查閱課本和文獻(xiàn)屬于“書本式學(xué)習(xí)”，回答問題屬于“提問式學(xué)習(xí)”，學(xué)生觀察師生對答屬于“觀察式學(xué)習(xí)”。教師鼓勵研究生始終帶著問題思考，培養(yǎng)研究生采用“書本式、觀察式和提問式”等多種學(xué)習(xí)方式進(jìn)行學(xué)習(xí)，是繼承科學(xué)探索精神，培養(yǎng)科研思維的重要體現(xiàn)。

3 小結(jié)

研究生在學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識的同時，需利用科研思維將片段化的知識點(diǎn)連接起來，達(dá)到提高教學(xué)效果、培養(yǎng)科研思維的目的。醫(yī)學(xué)發(fā)展離不開科研創(chuàng)新，只有二者實(shí)現(xiàn)良性耦合，相輔相成，才能達(dá)到“醫(yī)學(xué)引領(lǐng)研究方向、研究促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展”的效果。利用醫(yī)學(xué)問題促進(jìn)科研發(fā)展、科研反哺醫(yī)學(xué)是時代發(fā)展的必然要求，在當(dāng)今高校臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)發(fā)展中具有重要積極意義。醫(yī)學(xué)院校應(yīng)當(dāng)結(jié)合自身特點(diǎn)，針對臨床研究生培養(yǎng)過程中存在的問題，進(jìn)行科研與教學(xué)的有機(jī)整合，加強(qiáng)臨床研究生科研思維的培養(yǎng)，最終提高醫(yī)學(xué)生的整體素質(zhì)，這也是未來各醫(yī)學(xué)類高校努力的方向。