張坤鋒 趙素倩 徐歡 劉璟璨 何洋 崔二輝

牙周病是口腔主要疾病之一，不受地域、年齡、民族限制，在全球范圍內(nèi)均有較高患病率，且隨著年齡增加呈升高趨勢［1-2］。隨著我國老齡化趨勢加重，牙周病更將成為突出的保健問題［3］。既往研究認(rèn)為，牙周病屬感染性疾病，由口腔生物膜中革蘭氏陰性細(xì)菌引起［4］，臨床多采用抗生素結(jié)合機(jī)械療法治療［5-6］，但長期抗生素治療會(huì)產(chǎn)生耐藥性，限制其應(yīng)用。新癀片屬中成藥，大量研究證實(shí)，其具有抗菌消炎、活血化瘀、祛風(fēng)止痛等作用，在牙周病治療中具有確切效果［7-8］。益生菌屬微生物制劑，能調(diào)節(jié)菌群平衡，臨床已有研究證實(shí)聯(lián)合應(yīng)用于牙周病具有確切治療效果［9-10］，但其使用療程臨床尚缺乏統(tǒng)一意見。因此本研究探討益生菌使用1周、2周、4周對(duì)牙周病的療效，以期對(duì)臨床使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年10月至2021年9月石家莊市人民醫(yī)院收治的186例牙周疾病患者作為研究對(duì)象，根據(jù)就診序號(hào)編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為3組，并將藥物方案裝入對(duì)應(yīng)編號(hào)的信封內(nèi)，密封保存，在患者入院就診時(shí)經(jīng)患者同意并符合選例標(biāo)準(zhǔn)條件、簽署知情同意書后，拆開信封，采用對(duì)應(yīng)藥物方案給予治療；C組（加用益生菌治療4個(gè)療程）、B組（加用益生菌治療2個(gè)療程）、A組（加用益生菌治療1個(gè)療程），每組各62例。

A組男性36例，女性26例，年齡（44.72±4.63）歲，病程（1.73±0.42）年，身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）（22.89±1.37）kg∕m2；B組男性41例，女性21例，年齡（44.67±4.18）歲，病程（1.65±0.48）年，BMI（23.19±1.28）kg∕m2；C組男性39例，女性23例，年齡（43.29±4.44）歲，病程（1.76±0.47）年，BMI（22.76±1.35）kg∕m2；3組患者基線資料均衡可比。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)［院科倫審（2020）第（151）號(hào)］。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《牙周病學(xué)》［11］中慢性牙周病診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～60歲；知情自愿參與，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往進(jìn)行過牙周病治療或存在其他根尖炎、冠周炎、口腔感染等疾病影響效果評(píng)定者；2周內(nèi)使用過抗生素或益生菌者；嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或功能障礙性疾病；孕期、備孕期及哺乳期婦女；惡性腫瘤、全身性感染、炎性疾?。痪窦膊』蛘Z言溝通障礙；不能保證口腔衛(wèi)生影響效果評(píng)定者；長期服用激素類藥物；近2周內(nèi)使用免疫抑制劑者；本研究藥物禁忌者。

1.3 脫落、剔除標(biāo)準(zhǔn) 脫落：自愿退出；因各種原因?qū)е碌男畔G失或失去聯(lián)系者。剔除：依從性差無法保持口腔衛(wèi)生或未按照規(guī)定的時(shí)間、劑量、用法進(jìn)行治療者；感染新冠肺炎或其他嚴(yán)重性疾病需進(jìn)行治療者；發(fā)生意外需治療者。

1.4 脫落與剔除的處理 根據(jù)3組患者脫落或剔除例數(shù)按照1∶1的標(biāo)準(zhǔn)再次納入符合標(biāo)準(zhǔn)的例數(shù)進(jìn)行研究，直至保證病例最終達(dá)到1∶1∶1的比例，保證實(shí)驗(yàn)最終達(dá)到3組預(yù)先設(shè)置的例數(shù)3組62例。

1.5 治療方法 ①3組患者均行牙周檢查，并進(jìn)行潔治、刮治、根面平整、口腔衛(wèi)生指導(dǎo)、口腔衛(wèi)生知識(shí)講解等干預(yù)，并給予基礎(chǔ)治療+局部和全身抗生素治療，具體用藥包括派力奧（Sunstar INC.，H20150106）、阿莫西林（吉林顯鋒科技制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20073235）和奧硝唑（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030148）等。同時(shí)所有患者加用新癀片（廈門中藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字Z35020063），3片∕次，3次∕天，連續(xù)治療5 d；所有患者基礎(chǔ)方案一致，且用藥期間不得私自更換或加減藥物。②A組在此基礎(chǔ)上加用益生菌片（酪酸梭菌腸球菌三聯(lián)活菌片，Toa Pharmaceutical Co.，Ltd，國藥準(zhǔn)字SJ20160007），1片∕次，2次∕天，連續(xù)使用1個(gè)療程（1周為1個(gè)療程）后，改為顏色、形狀同益生菌的安慰劑治療3個(gè)療程。注意益生菌用藥應(yīng)與抗生素間隔＞30 min。③B組在此基礎(chǔ)上加用益生菌2個(gè)療程；1片∕次，2次∕天，連續(xù)使用2個(gè)療程后，改為顏色、形狀同益生菌的安慰劑治療2個(gè)療程。④C組在此基礎(chǔ)上加用益生菌4個(gè)療程，劑量同上。

1.6 觀察指標(biāo) （1）牙周狀態(tài)指標(biāo)。①出血指數(shù)（sulcus bleeding index，SBI）檢測：采用牙周探針探至齦溝或袋底，取出探針，觀察30 s后有無出血及牙齦出血。②牙周袋深度（probing，depth，PD）檢測：采用探針輕輕探測牙周袋深度。附著喪失（clinical attachment loss，CAL）檢測：當(dāng)記錄完P(guān)D時(shí)，將探針沿牙根面輕輕退出，并探尋釉牙骨質(zhì)界位置，測量釉牙骨質(zhì)界至牙齦緣長度設(shè)為a，AL=PD-a。若齦緣退縮至釉牙骨質(zhì)界下方，則AL=PD+a。（2）齦溝液炎性因子。于3組患者治療前、治療1、2、4個(gè)療程后取齦溝液標(biāo)本，采用酶聯(lián)免疫法檢測超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（tumornecrosis factor-α，TNF-α）、白介素-6（interleukin-6，IL-6）等因子水平。（3）牙周致病菌。于3組患者治療前、治療1、2、4個(gè)療程后上午進(jìn)食2 h后收集自然排出唾液0.5 mL。采用聚合酶反應(yīng)檢測唾液中梭桿菌（fusobacterium nucleatum，F(xiàn)n）、牙齦卟啉單胞菌（porphyromonas gingivalis，Pg）、中間普氏菌（Prevotella intermedia，Pi）、伴放線放線桿菌（Actinobacillus actinomycetemcomitans，Aa）。（4）復(fù)發(fā)情況。3組患者治療4個(gè)療程后均隨訪3個(gè)月，統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)情況，其中復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：患者牙周腫痛、出血等癥狀恢復(fù)至治療前狀態(tài)或治愈后再次出現(xiàn)牙周病癥狀。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，經(jīng)Kolmogorov-Smirnov test檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的資料（牙周狀態(tài)、炎癥因子等計(jì)量資料指標(biāo)）則采用表示，t檢驗(yàn)，不同時(shí)間組間交互作用下資料比較采用重復(fù)測量方差分析，不符合正態(tài)分布資料則采用中位數(shù)四分位法表示，采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例和率表示，采用χ2檢驗(yàn)，多組整體比較以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩兩比較以P＜0.05∕3為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者不同時(shí)間牙周狀態(tài)指標(biāo)比較 組間比較顯示：治療前、治療1個(gè)療程后SBI、PD、CAL 3組間比較，無明顯差異（P＞0.05）；C組治療4個(gè)療程后SBI、PD、CAL＜B組＜A組（P＜0.05），C組治療2個(gè)療程后SBI、PD、CAL與B組相比，無明顯差異（P＞0.05），且B組、C組均＜A組（P＜0.05）。組內(nèi)比較顯示：A組治療1個(gè)療程后SBI、PD、CAL明顯下降，但治療2、4個(gè)療程后SBI、PD、CAL呈不變（P＞0.05）或略升高趨勢（P＜0.05）；B組治療1、2個(gè)療程后SBI、PD、CAL明顯下降，但治療4個(gè)療程后SBI、PD、CAL略升高趨勢（P＜0.05）；C組治療1、2、4個(gè)療程后SBI、PD、CAL呈下降趨勢（P＜0.05）。見表1。

表1 3組牙周狀態(tài)指標(biāo)比較（）

表1 3組牙周狀態(tài)指標(biāo)比較（）

組別例數(shù)A組62 B組62 C組62治療1個(gè)療程后0.58±0.08 0.57±0.10 0.56±0.08治療2個(gè)療程后0.54±0.09 0.40±0.11 0.38±0.09治療4個(gè)療程后0.60±0.12 0.52±0.07 0.30±0.08治療1個(gè)療程后3.49±0.44 3.52±0.41 3.50±0.42治療2個(gè)療程后3.51±0.41 3.25±0.37 3.27±0.32治療4個(gè)療程后3.88±0.53 3.52±0.46 3.02±0.28治療1個(gè)療程后2.52±0.36 2.57±0.31 2.54±0.28治療2個(gè)療程后2.61±0.38 2.33±0.28 2.31±0.26治療4個(gè)療程后2.83±0.39 2.51±0.31 2.01±0.21 F時(shí)間∕組間∕交互值P時(shí)間∕組間∕交互值SBI治療前3.58±0.51 3.65±0.46 3.57±0.43 15.464∕31.854∕24.771＜0.001∕＜0.001∕＜0.001 PD（mm）治療前5.60±0.42 5.58±0.47 5.55±0.46 12.829∕26.842∕19.643＜0.001∕＜0.001∕＜0.001 CAL（mm）治療前3.94±0.41 4.02±0.37 3.99±0.39 9.556∕42.334∕15.974＜0.001∕＜0.001∕＜0.001

2.2 3組患者不同時(shí)間齦溝液炎性因子比較 組間比較顯示：治療前、治療1個(gè)療程后齦溝液hs-CRP、IL-6、TNF-α3組間比較，無明顯差異（P＞0.05）；C組治療4個(gè)療程后齦溝液hs-CRP、IL-6、TNF-α＜B組＜A組（P＜0.05），C組治療2個(gè)療程后齦溝液hs-CRP、IL-6、TNF-α與B組相比無明顯差異（P＞0.05），且B組、C組均＜A組（P＜0.05）。組內(nèi)比較顯示：A組治療1個(gè)療程后齦溝液hs-CRP、IL-6、TNF-α明顯下降，但治療2、4個(gè)療程后齦溝液hs-CRP、IL-6、TNF-α呈升高趨勢（P＜0.05）；B組治療1、2個(gè)療程后齦溝液hs-CRP、IL-6、TNF-α明顯下降，但治療4個(gè)療程后齦溝液hs-CRP、IL-6、TNF-α呈略升高趨勢（P＜0.05）；C組治療4個(gè)療程后齦溝液hs-CRP、IL-6、TNF-α＜2個(gè)療程＜1個(gè)療程＜治療前（P＜0.05）。見表2。

表2 3組齦溝液炎性因子比較（，μg/L）

表2 3組齦溝液炎性因子比較（，μg/L）

組別例數(shù)62 A組62 B組C組62治療1個(gè)療程后10.05±1.39 9.86±1.45 9.97±1.38治療2個(gè)療程后10.82±1.25 8.56±1.08 8.62±1.15 hs-CRP治療前15.77±2.86 15.27±2.67 16.03±2.59 10.579∕26.774∕18.662＜0.001∕＜0.001∕＜0.001治療4個(gè)療程后11.86±1.39 8.37±1.14 7.59±0.94治療1個(gè)療程后4.19±1.08 4.17±1.11 4.12±1.08 IL-6治療前5.85±1.37 5.92±1.08 6.13±1.17 12.478∕28.967∕19.447＜0.001∕＜0.001∕＜0.001治療2個(gè)療程后4.57±1.13 3.62±0.79 3.56±0.85治療4個(gè)療程后4.96±0.77 3.93±0.72 3.07±0.65治療1個(gè)療程后4.70±0.84 4.85±0.91 4.82±0.94治療2個(gè)療程后5.23±0.97 3.86±0.61 3.92±0.57治療4個(gè)療程后6.18±1.02 4.25±0.87 3.28±0.46 F時(shí)間∕組間∕交互值P時(shí)間∕組間∕交互值TNF-α治療前7.75±1.26 8.02±1.23 7.83±1.17 17.634∕22.673∕12.386＜0.001∕＜0.001∕＜0.001

2.3 3組患者牙周致病菌檢出率比較 治療前、治療1個(gè)療程后Pg、Aa、Pi、Fn檢出率3組間比較，無明顯差異（P＞0.05）；C組治療4個(gè)療程后Pg、Aa、Pi、Fn檢出率＜B組＜A組（P＜0.05），C組治療2個(gè)療程后Pg、Aa、Pi、Fn檢出率與B組相比，無明顯差異（P＞0.05），且B組、C組均＜A組（P＜0.05）。組內(nèi)比較顯示：A組治療1個(gè)療程后Pg、Aa、Pi、Fn檢出率明顯下降，但治療2、4個(gè)療程后Pg、Aa、Pi、Fn檢出率呈略升高趨勢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)（P＞0.05）；B組治療1、2個(gè)療程后Pg、Aa、Pi、Fn檢出率明顯下降，但治療4個(gè)療程后Pg、Aa、Pi、Fn檢出率略升高趨勢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)（P＞0.05）；C組治療2、4個(gè)療程后Pg、Aa、Pi、Fn檢出率＜1個(gè)療程＜治療前（P＜0.05）。見表3。

表3 3組牙周致病菌檢出率比較[例（%）]

2.4 復(fù)發(fā)率 所有患者治療有癥狀均有改善，隨訪3個(gè)月后，C組復(fù)發(fā)2例，B組復(fù)發(fā)12例，A組復(fù)發(fā)21例，C組復(fù)發(fā)率（3.23%）＜B組復(fù)發(fā)率（19.35%）＜A組復(fù)發(fā)率（33.87%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=19.507，P＜0.001）。

3 討論

3.1 益生菌應(yīng)用現(xiàn)狀 菌斑細(xì)菌是牙周病發(fā)生的主要因素，會(huì)破壞口腔正常菌群狀態(tài)，導(dǎo)致致病菌異常增高，進(jìn)而誘發(fā)口腔疾病［12］。由于菌斑主要附著在牙齒上，基礎(chǔ)牙周治療通過器械清除牙菌斑達(dá)到治療目的。但近年來研究發(fā)現(xiàn)［13］，基礎(chǔ)牙周治療在清除致病菌的同時(shí)，也會(huì)將有益菌清除，影響口腔微生態(tài)平衡恢復(fù)，從總體上看療效有限。益生菌含片包含多種活性有益菌，通過口服應(yīng)用可快速改善腸道及口腔微生態(tài)平衡，對(duì)患者恢復(fù)口腔健康狀態(tài)更有益［14-16］。目前認(rèn)為益生菌防治牙周病機(jī)制主要與以下作用有關(guān)［17-18］：①調(diào)控口腔微生態(tài)，發(fā)揮有益菌保護(hù)作用，增加對(duì)口腔粘膜黏附作用，提高防御功能；②調(diào)控局部免疫，抑制IL-6、TNF-α等分泌。③口服進(jìn)入腸道經(jīng)腸道吸收后調(diào)節(jié)全身代謝及免疫功能。近年來越來越多研究證實(shí)，益生菌治療牙周疾病具有一定的應(yīng)用價(jià)值［19-20］。但使用療程多于癥狀改善或痊愈后停藥，為短期治療，尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 不同療程的益生菌對(duì)牙周狀態(tài)的影響 本研究C組對(duì)比中發(fā)現(xiàn)，治療1個(gè)療程后3組SBI、PD、CAL等牙周狀態(tài)指標(biāo)均較治療前明顯改善，說明聯(lián)合益生菌治療能促進(jìn)癥狀改善。但在2～4個(gè)療程的用藥中發(fā)現(xiàn)，A組、B組短期應(yīng)用益生菌停藥后，SBI、PD、CAL指標(biāo)呈現(xiàn)逐漸升高趨勢，而持續(xù)治療4個(gè)療程患者，牙周狀態(tài)指標(biāo)呈現(xiàn)持續(xù)改善或穩(wěn)定趨勢，且3組間表現(xiàn)出明顯差異，進(jìn)一步說明聯(lián)合4個(gè)療程益生菌在牙周狀態(tài)方面的優(yōu)勢更為明顯，對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后意義重大。分析認(rèn)為通過擴(kuò)大療程治療，能持續(xù)改善患者口腔菌群，維持口腔健康狀態(tài)，同時(shí)進(jìn)一步調(diào)節(jié)患者局部免疫功能和腸道菌群，改善患者身體狀態(tài)。

3.3 不同療程的益生菌對(duì)牙周致病菌群及復(fù)發(fā)的影響 Pg、Aa、Pi、Fn是公認(rèn)的口腔致病菌，與牙周病的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)［21］。感染致病菌后會(huì)分泌大量酸性或堿性磷酸酶，進(jìn)一步破壞牙周組織，激發(fā)牙周炎癥反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞毒素不斷侵襲牙周組織，局部自由基增多，形成惡性循環(huán)。本研究治療前檢測發(fā)現(xiàn)，186例患者中存在較高致病菌檢出率，其中Pg檢出率為58.60%，Aa檢出率為72.58%，Pi檢出率為55.91%，F(xiàn)n檢出率為70.43%；經(jīng)不同療程治療后發(fā)現(xiàn)，各治療1個(gè)療程后致病菌檢出率明顯降低（P＜0.05），但隨著益生菌的中斷，致病菌有增多趨勢，僅C組在4個(gè)療程能呈現(xiàn)持續(xù)降低趨勢，且C組復(fù)發(fā)率＜B組＜A組，進(jìn)一步證實(shí)，益生菌對(duì)抑制致病菌感染及疾病復(fù)發(fā)具有重要作用。臨床可適當(dāng)增加益生菌使用療程，以進(jìn)一步促進(jìn)預(yù)后改善。

3.4 不同療程的益生菌對(duì)齦溝液炎性因子的影響本研究還探檢測了齦溝液炎性因子，其中IL-6是一類細(xì)胞效應(yīng)炎性因子，能誘導(dǎo)B淋巴細(xì)胞分裂，參與炎性反應(yīng)過程。TNF-α、hs-CRP是常見的炎性因子可直接反映局部炎癥狀態(tài)［22-23］。經(jīng)治療對(duì)比發(fā)現(xiàn)，與上述趨勢一致，隨著益生菌治療療程的延長，炎性反應(yīng)改善越明顯，但停藥后炎性反應(yīng)因子水平出現(xiàn)升高趨勢，且可能與患者復(fù)發(fā)、病菌感染、癥狀加重有關(guān)。進(jìn)一步證實(shí)延長益生菌使用療程能減少機(jī)體炎性反應(yīng)，改善牙周癥狀。

綜上所述，與短期治療相比，聯(lián)合4個(gè)療程的益生菌治療能進(jìn)一步改善慢性牙周病患者牙周狀態(tài)，控制病菌，減輕牙周炎癥狀態(tài)，從而進(jìn)一步降低患者復(fù)發(fā)率。臨床可適當(dāng)增加益生菌使用療程，以進(jìn)一步穩(wěn)定效果，改善患者預(yù)后，但是否越久療效越好本研究由于時(shí)間限制，未進(jìn)一步研究，有待臨床延長治療時(shí)間進(jìn)一步探討。需注意的是，牙周疾病與患者生活習(xí)慣、口腔衛(wèi)生密切相關(guān)，治療只是一種無奈的手段，根本上還是應(yīng)該強(qiáng)化宣教，提高患者疾病預(yù)防意識(shí)，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，保持口腔衛(wèi)生。