矯曉克 聶菲菲 陳曉鳳 郭盼 劉思

剝脫性皮炎是一種嚴重的變態(tài)反應,可繼發(fā)于皮膚病、惡性腫瘤、藥物不良反應等。有研究顯示,藥物引起的剝脫性皮炎占12.69%～21.6%,屬于Ⅳ型遲發(fā)型超敏反應,通常發(fā)生在用藥后數(shù)日至數(shù)周內(nèi)[1-3]。廣泛耐藥肺結核的治療用藥復雜,治療周期長,常需要多種藥物聯(lián)合使用,如合并肺部感染,還需要同時使用抗生素,易出現(xiàn)藥物不良反應,而藥物性剝脫性皮炎是少見和嚴重致命的藥物不良反應之一[4-5]。筆者現(xiàn)報告2021年9月23日至2022年10月13日于首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院護理的1例廣泛耐藥肺結核并發(fā)剝脫性皮炎患者護理經(jīng)驗,以供臨床參考。

臨床資料

患者,女,29歲, 2020年2月10日因胸悶氣短、咳嗽咳痰診斷為肺結核。接受H-R-Z-E口服抗結核藥物治療。治療9個月后病情無好轉(zhuǎn)。痰分枝桿菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗結果顯示對異煙肼、利福平、阿米卡星、莫西沙星耐藥。診斷為廣泛耐藥肺結核、右肺損毀。外院給予利奈唑胺、環(huán)絲氨酸、左氧氟沙星、帕司煙肼治療。因貧血、胃腸道反應停藥,給予丙硫異煙胺治療。期間診斷右側氣胸,對癥治療后好轉(zhuǎn)。2021年5月25日出現(xiàn)高熱,體溫39 ℃,診斷為真菌性肺炎,口服伏立康唑治療。服藥期間因全身皮疹、脫屑而停藥,接受抗過敏治療后好轉(zhuǎn)。2021年9月15日患者反復高熱伴寒戰(zhàn),根據(jù)血培養(yǎng)結果診斷為表皮葡萄球菌感染,給予阿米卡星、帕司煙肼、利福噴丁、丙硫異煙胺抗結核治療;美羅培南、萬古霉素抗感染;伏立康唑抗真菌治療。因出現(xiàn)剝脫性皮炎,停用所有藥物,以減少藥物過敏反應。靜脈滴注紅細胞、血漿糾正貧血,物理降溫,氧化鋅油劑和潤膚霜滋潤皮膚處理?；颊甙Y狀未緩解,于2021年9月23日轉(zhuǎn)入我院進一步治療。

患者入院后給予吸氧(8 L/min),緊急動脈穿刺進行動脈血氣分析檢測,結果顯示:PaO2150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),PaCO266 mmHg,氧合指數(shù)283 mmHg。診斷為Ⅱ型呼吸衰竭。為避免抑制缺氧對化學感受器的刺激將氧流量調(diào)至2 L/min?；颊咝夭緾T掃描結果顯示右肺損毀可見空洞,右肺上葉巨大空洞內(nèi)可見液平,右肺下葉可見斑片、團片及空洞形成(圖1)。血紅蛋白<78 g/L;紅細胞2.23×1012/L;白細胞36.82×109/L;血小板432×109/L;白蛋白22.6 g/L;總蛋白51 g/L;C-反應蛋白112.75 mg/L;血鈣1.95 mmol/L;鐵1.0 μmol/L;D-二聚體4.32 mg/L;N端-B型鈉尿肽原856.2 ng/L;痰抗酸桿菌涂片(+);GeneXpert MTB/RIF陽性,robB基因有突變;院外痰分枝桿菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗提示廣泛耐藥。檢查結果提示患者肺部病變廣泛、呼吸衰竭、中度貧血、營養(yǎng)不良,存在嚴重的感染和電解質(zhì)紊亂等。給予利奈唑胺1次/d(每次600 mg)和比阿培南每1次/12 h(每次0.3 g)靜脈滴注抗感染,甲強龍每日1次(每次80 mg)靜脈滴注抗過敏,乙酰半胱氨酸每日2次(每次0.3 g)霧化吸入,急支糖漿每日3次(每次20 ml)口服止咳化痰治療,重組人表皮生長因子外用溶液噴涂,加速皮膚糜爛面的愈合?；颊呷韯兠撔云ぱ?上覆糠狀鱗屑(圖2),右側髖部3期壓力性損傷(圖3)。給予患者有針對性的專科護理,請傷口護理工作室會診,根據(jù)會診意見進行個性化皮膚護理,給予營養(yǎng)支持及心理護理。

圖1 患者,女,29歲, 廣泛耐藥肺結核并發(fā)剝脫性皮炎。 胸部CT掃描結果顯示右肺損毀可見空洞,右肺上葉巨大空洞內(nèi)可見液平,右肺下葉可見斑片、團片及空洞形成

圖2 患者全身剝脫性皮炎,上覆糠狀鱗屑

圖3 右髖部3期壓力性損傷

護理措施

一、基礎護理

(一)護理評估

入院后給予入院評估,患者呼吸頻率24次/min,呼吸深快,口唇無紫紺,咳大量黃白黏痰,不易咳出,體溫38.9 ℃。應用巴塞爾(Barthel)指數(shù)評定量表評估患者日常生活能力,得分為10分,評定為重度功能障礙,大部分日常生活活動不能完成或完全需人照顧。使用營養(yǎng)風險篩查表(NRS 2002)評估患者營養(yǎng)狀況,患者體質(zhì)量指數(shù)(BMI)11.15,白蛋白22.6 g/L,進食量減少,得分為3分,有營養(yǎng)不良的風險,需營養(yǎng)支持治療。應用巴頓(Barden)皮膚評估表評估患者皮膚情況,因患者完全臥床,在他人協(xié)助下方能改變體位,進食量少于需要量,體位存在剪切力,評估得分為14分,為中度高危。使用帕多瓦(Padua)內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥風險評估表評估患者血栓形成的風險,因患者臥床及存在急性感染,評估得分為5分,結果為高危。漢密爾頓(HAMA)焦慮量表評分為15分,為焦慮狀態(tài)。

(二)體位和呼吸訓練

協(xié)助患者取舒適體位,將患者床頭角度抬高30度,平臥、半臥位交替進行。給予低流量氧氣吸入(2 L/min),避免加重二氧化碳潴留,密切觀察用氧效果,持續(xù)血氧監(jiān)測,監(jiān)測血氣指標;給予利奈唑胺等抗感染治療,高熱時遵醫(yī)囑抽取血培養(yǎng),根據(jù)培養(yǎng)結果制定有針對性的抗感染治療。監(jiān)測患者生命體征,當患者體溫>38.5 ℃時,慎用退熱藥,建議給予物理降溫,冰袋置于患者腹股溝、腋下等部位,以免加重患者過敏反應。遵醫(yī)囑給予糖皮質(zhì)激素治療,甲強龍每日1次(每次80 mg)靜脈滴注,隨著癥狀的好轉(zhuǎn),遵循“撤減藥慢”的原則,逐漸減量至醋酸潑尼松片20 mg口服,觀察用藥后的作用及不良反應。進行呼吸功能訓練,教會患者縮唇呼吸、腹式呼吸,每天2次,每次10～20 min。指導患者練習吹氣球,促進二氧化碳排出,指導患者有效咳嗽,示范正確咳痰方法;鼓勵患者多飲水以稀釋痰液,促進痰液排出。保持室內(nèi)空氣清新,溫度、濕度適宜,定時進行通風[3-8]。

二、?？谱o理

(一)營養(yǎng)支持

由于患者皮膚破潰滲液、發(fā)熱,機體分解代謝增加,加之患者口腔黏膜破潰容易導致患者進食減少,以及患者皮膚脫落,均易造成低蛋白血癥。這與機體受到損傷后蛋白分解和氮丟失增加、蛋白質(zhì)儲備減少密切相關[9-14]。 患者入院24 h內(nèi)進行營養(yǎng)篩查,第一時間關注其營養(yǎng)狀況。發(fā)現(xiàn)患者存在營養(yǎng)不良風險,請營養(yǎng)醫(yī)師會診,根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行營養(yǎng)治療。靜脈補充白蛋白10 g(1次/d)、口服腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑(安素)[200 ml溫水+55.8 g(6匙),3次/d],為了滿足患者的飲食需求,與營養(yǎng)科積極協(xié)調(diào),依據(jù)患者飲食習慣,制定個性化的飲食方案;根據(jù)營養(yǎng)處方給予患者飲食指導,根據(jù)飲食方案合理安排飲食,食物細軟易消化,鼓勵經(jīng)口進食,多食牛奶、雞蛋等高蛋白食物,保證營養(yǎng)攝入,同時督導患者規(guī)律飲食,避免低血糖的發(fā)生。請中醫(yī)科會診,給予患者人參、茯苓、紅芪、當歸等補益氣血中藥煎劑,以提供營養(yǎng)輔助支持[15]。每周進行營養(yǎng)評估,監(jiān)測患者體質(zhì)量變化,根據(jù)評估結果及時調(diào)整營養(yǎng)支持方案。

(二)避免感染傳播

患者安置單間病房,開窗通風,房間恒時燈24 h持續(xù)消毒,夜間開啟空氣凈化過濾裝置,病房及樓道次氯酸消毒液噴霧消毒。地面、床單位用1000 mg/L含氯消毒劑擦拭,接觸患者的儀器表面使用 75%酒精擦拭消毒。告知患者不要隨地吐痰,指導患者將痰液吐在雙層手紙中包好放入一次性黃色專用痰袋中,按醫(yī)療垃圾統(tǒng)一處理。教會患者咳嗽禮儀,咳嗽、打噴嚏時用紙巾或者肘部遮住口鼻;患者病情允許的情況下可佩戴一次性外科口罩,避免造成結核分枝桿菌的傳播?？剖以O置院感專管員嚴格落實消毒隔離[16-19]。

(三)預防靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生

患者靜脈血栓栓塞癥評分5分,結果為高危,因患者發(fā)生剝脫性皮炎,為避免物理預防對患者皮膚的損傷,實施基本預防。指導患者合理飲食,進食低脂高纖維飲食,水果如香蕉、獼猴桃等,蔬菜如芹菜、韭菜、白菜等,主食如燕麥、玉米、小米等。患者每日飲水1500 ml以上,以稀釋血液,降低靜脈血栓栓塞癥形成的風險;采用上肢留置針靜脈輸液,減少靜脈內(nèi)膜損傷,避免下肢靜脈穿刺。主動踝泵運動,促進血液循環(huán);督促患者做深呼吸,增加膈肌運動,促進血液回流。

三、本例患者的特色護理

(一)剝脫性皮炎的護理

采取暴露療法,患者裸臥于清潔床單上,兩側床擋拉起,被罩平鋪于雙側床擋上,形成清潔安全的暴露空間;給予患者保護性隔離,將患者放置于單人房間,保持室溫22～24 ℃,濕度50%～60%,每日紫外線消毒 2次,每次30 min,用1000 mg/L含氯消毒劑擦拭地面、床單位,2次/d,患者物品專人專用,避免交叉感染;工作人員進入病房穿隔離衣,嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生;保持床單清潔,使用自粘除塵滾隨時清理脫落的痂皮,以保護皮膚糜爛面不受摩擦與污染;保護皮膚完整性,及時修剪指甲防止搔抓,并為患者佩戴防抓手套;請皮膚科會診,皮膚裸露處給予患者噴涂重組人表皮生長因子外用溶液,加速創(chuàng)面肉芽組織的生長和上皮細胞的增殖,糜爛部位皮膚使用自粘性泡沫敷料保護并促進愈合[20];使用留置針靜脈輸液,避免反復穿刺,貼膜及膠帶固定部位使用皮膚保護劑保護皮膚。

(二)黏膜護理

剝脫性皮炎患者眼結膜充血、水腫、破潰者,可每日用生理鹽水清冼后交替使用滴眼液和紅霉素眼膏,4次/d。分泌物多時可增加清洗和滴眼次數(shù)[3]。給予患者0.9%生理鹽水沖洗眼部,清除分泌物,涂紅霉素眼膏保持濕潤;進食后生理鹽水漱口清潔口腔;鼻腔有分泌物時用生理鹽水棉簽清洗;留置尿管,避免尿液對會陰部黏膜刺激;遵醫(yī)囑使用甲潑尼松琥珀酸鈉抗過敏治療[21]。

(三)壓力性損傷護理

使用Barden皮膚評估表動態(tài)評估患者皮膚情況,每日評估1次。床頭一覽表設壓力性損傷標識,提醒各班護士注意。入院24 h內(nèi)請傷口護理工作室會診,拍照記錄,按會診意見執(zhí)行,并每隔3天復診1次;使用氣墊床,壓力適宜,使用軟墊局部減壓;用0.9%生理鹽水清潔創(chuàng)面皮膚,自粘性泡沫敷料外敷,以吸收滲液,促進創(chuàng)面濕性愈合[7];設翻身卡,至少每2 h翻身1次,30度臥位左右交替;嚴格交接班,每個班次均要查看患者皮膚變化,避免其他部位發(fā)生新的壓力性損傷[11];聯(lián)系營養(yǎng)醫(yī)師會診,遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持。

(四)心理護理

評估患者的心理狀態(tài),了解患者的心理感受。患者是一名年輕女性,對于疾病帶來的形象變化表示焦慮,又因廣泛耐藥肺結核,對疾病能否痊愈表示擔心。針對患者心理狀況,給予心理支持,目的是增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心,采用接納承諾療法[22]:(1) 鼓勵患者表達情感,主動與患者談心,傾聽患者的主訴,掌握其思想變化,給予健康教育,消除患者焦慮,使患者接納這種心理感受;(2) 與患者建立相互信任關系,積極與患者溝通,了解患者焦慮的原因,鼓勵患者說出自己的感受;(3)告知患者不要逃避這種焦慮,接納自己的疾病及心理感受并面對它,結合患者病情給予患者每天設立1個有利于疾病康復的小目標,每天進步一點點;同時向患者介紹目前國內(nèi)抗結核新藥治療效果顯著,增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。允許患者家屬陪住,給予患者心理支持。為患者提供安靜舒適的環(huán)境,保護患者隱私。

四、結果與轉(zhuǎn)歸

經(jīng)過20 d的治療和護理,患者生命體征平穩(wěn),感染得到了控制,體溫恢復正常。血氣指標改善:PaO2100 mmHg(吸氧2 L/min狀態(tài)下),PaCO240 mmHg,氧合指數(shù)345 mmHg,血氣指標在正常范圍內(nèi),胸悶氣短及呼吸困難癥狀緩解;Barthel指數(shù)評估得分為70分,患者能獨立完成部分日?；顒?NRS 2002評估得分為1分,患者營養(yǎng)支持措施有效,住院期間體質(zhì)量增加3 kg,BMI 12.29,白蛋白35 g/L,營養(yǎng)狀態(tài)較前改善,患者能規(guī)律進食,餐前血糖為4.5～5.7 mmoL/L,餐后血糖為6.7～7.2 mmoL/L;Barden評估得分為18分,為低危,剝脫性皮炎已痊愈,壓力性損傷愈合(圖4);Padua評估得分為2分,為低危,患者未發(fā)生深靜脈血栓。HAMA焦慮量表評分為4分,患者心理狀況良好。于2022年10月13日出院,院外隨訪患者。

圖4 患者剝脫性皮炎痊愈,壓力性損傷愈合

討 論

剝脫性皮炎急性期表現(xiàn)為全身皮膚廣泛性潮紅、腫脹、滲液,有大片鱗屑脫落,伴明顯全身癥狀、高熱、寒戰(zhàn)等,有眼睛、口腔、陰部等黏膜損傷伴疼痛感;慢性期表現(xiàn)為皮損暗紅、干燥,浸潤明顯,上覆糠狀鱗屑,可有頭發(fā)、指/趾甲脫落,掌處可呈手套、襪子狀大片脫屑,伴瘙癢、皮膚緊、怕冷感;全身并發(fā)癥期全身皮膚大量脫屑、蛋白質(zhì)丟失、體質(zhì)量下降,可繼發(fā)肺炎、貧血、心力衰竭及敗血癥等[1-3]。

本例患者入院時剝脫性皮炎病程進展到慢性期,故患者無疼痛感,但瘙癢明顯,同時存在3期壓力性損傷,在皮膚護理的同時對已經(jīng)或者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥給予及時干預,包括抗感染、糖皮質(zhì)激素、營養(yǎng)支持治療等,保障了患者生命安全。人表皮生長因子能刺激內(nèi)皮細胞、單核細胞等多種細胞分裂、增殖和分化,加速創(chuàng)傷組織再生、修復和胞外間質(zhì)形成。表皮生長因子還能間接調(diào)節(jié)膠原酶與膠原的合成、分泌和沉淀,調(diào)節(jié)膠原降解,增強創(chuàng)面擴張程度,減少疤痕形成[20-21]。給予患者皮膚裸露處噴涂重組人表皮生長因子外用溶液,加速創(chuàng)面肉芽組織的生長和上皮細胞的增殖,糜爛部位皮膚使用自粘性泡沫敷料保護并促進愈合。使用糖皮質(zhì)激素是剝脫性皮炎重要的治療手段,在抗炎和抑制其變態(tài)反應方面發(fā)揮著不可多得的重要作用[23-25]。該患者使用甲強龍1次/d,每次80 mg靜脈滴注,后隨著癥狀的好轉(zhuǎn),遵循“撤減藥慢”的原則,逐漸減量至醋酸潑尼松片20 mg口服,同時認真觀察患者有無精神神經(jīng)狀態(tài)的改變,有無腹部疼痛或消化道出血,口腔及咽喉黏膜內(nèi)有無充血及水腫,并注意觀察患者有無真菌及細菌感染,以保證患者癥狀不出現(xiàn)反復。

患者為廣泛耐藥肺結核,根據(jù)患者既往病史考慮利奈唑胺與剝脫性皮炎的發(fā)生無關,故在剝脫性皮炎的急性期除了利奈唑胺外未應用其他抗結核藥物,同時利奈唑胺兼顧抗革蘭氏陽性球菌的作用,減少和預防皮膚暴露部位繼發(fā)感染的風險。隨著患者剝脫性皮炎的好轉(zhuǎn),按醫(yī)囑階梯給藥,從小劑量的環(huán)絲氨酸(0.25 g,1次/d)嘗試抗結核治療,并觀察藥物不良反應。患者服藥1周無不適改為環(huán)絲氨酸0.25 g,3次/d,后加用氟喹諾酮類藥物抗結核治療,與利奈唑胺共用起到抗結核治療的作用。該過程提示,在剝脫性皮炎的恢復期選擇與發(fā)生過敏反應無關的藥物可能不會造成皮疹的加重,故對于急需治療肺結核的患者,可在剝脫性皮炎控制較好的恢復期逐漸嘗試增加抗結核藥物。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻矯曉克和聶菲菲:起草文章、采集數(shù)據(jù);陳曉鳳、郭盼和劉思:采集數(shù)據(jù)、實施研究