葉 蕓

（德興市人民醫(yī)院麻醉科，江西 德興 334200）

隨著臨床醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，剖宮產(chǎn)技術(shù)已經(jīng)較為成熟，是臨床難產(chǎn)、挽救胎兒和產(chǎn)婦生命的有效手段[1]。產(chǎn)婦麻醉方式與胎兒血氧供密切相關(guān)，臨床給藥劑量的科學(xué)選擇至關(guān)重要[2]。腰硬聯(lián)合麻醉是剖宮產(chǎn)術(shù)常用麻醉方式，具有麻醉起效快、安全性高等優(yōu)點[3，4]。但目前臨床關(guān)于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦腰硬聯(lián)合麻醉中布比卡因的應(yīng)用劑量無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，如何科學(xué)合理選擇需進(jìn)一步探究證實[5]。本研究結(jié)合2021 年3 月-2022 年3 月于我院行剖宮產(chǎn)的60 例產(chǎn)婦臨床資料，探究不同劑量布比卡因在剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦腰硬聯(lián)合麻醉中的應(yīng)用效果及對血液流變學(xué)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年3 月-2022 年3 月德興市人民醫(yī)院行剖宮產(chǎn)的60 例產(chǎn)婦為研究對象，依據(jù)布比卡因使用劑量分為A 組（6 mg）、B 組（7.5 mg）、C 組（10 mg），每組20 例。A 組年齡20～38 歲，平均年齡（30.12±2.45）歲；孕周36～39 周，平均孕周（36.70±0.24）周。B 組年齡21～37 歲，平均年齡（30.45±1.98）歲；孕周37～41 周，平均孕周（37.44±0.31）周。C 組年齡22～39 歲，平均年齡（31.02±2.34）歲；孕周38～40 周，平均孕周（37.13±0.28）周。三組年齡、孕周比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究產(chǎn)婦及其家屬均自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合剖宮產(chǎn)指征[6]；②均無凝血功能障礙[7]；③均無研究藥物過敏者[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并妊娠并發(fā)癥者[9]；②合并麻醉禁忌證者[10]；③合并剖宮產(chǎn)史者。

1.3 方法 三組產(chǎn)婦均取左側(cè)臥位，于L2～3間隙進(jìn)行腰麻穿刺，采用26 G 針插入蛛網(wǎng)膜下腔，觀察腦脊液流出順暢時按0.2 ml/s 的注藥速率向頭側(cè)推注0.5%鹽酸布比卡因注射液（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20056442，規(guī)格：5 ml∶37.5 mg），A 組、B 組、C 組分別注射6 mg（1.2ml）、7.5 mg（1.5 ml）、10 mg（1.8 ml），注藥結(jié)束后在硬膜外留置導(dǎo)管，然后協(xié)助產(chǎn)婦取平臥位，頭偏向左側(cè)。針刺法測試疼痛消失阻滯平面，三組產(chǎn)婦均取左側(cè)臥位，于L3～4間隙進(jìn)行腰麻穿刺，采用26 G 針插入蛛網(wǎng)膜下腔，觀察腦脊液流出順暢時按0.2 ml/s 的注藥速率向頭側(cè)推注0.5%鹽酸布比卡因注射液，A 組、B 組、C 組分別注射6 mg（1.2 ml）、7.5 mg（1.5 ml）、10 mg（1.8 ml），注藥結(jié)束后在硬膜外留置導(dǎo)管，然后協(xié)助產(chǎn)婦取平臥位，頭偏向左側(cè)。針刺法測試疼痛消失阻滯平面，麻醉平面未達(dá)滿意者，三組于腰麻后10 min經(jīng)硬膜外每隔5 min 給予1.5%鹽酸利多卡因3 ml，直到麻醉平面達(dá)到T8停止硬膜外給藥。

1.4 觀察指標(biāo) 比較三組麻醉效果、麻醉臨床手術(shù)指標(biāo)（麻醉起效時間、蘇醒時間）、平均動脈壓（MAP）和心率（HR）水平、新生兒Apgar 評分、產(chǎn)婦疼痛（VAS）評分、不良反應(yīng)（惡心嘔吐、低血壓、心動過緩）發(fā)生率。

1.4.1 麻醉效果[11，12]優(yōu)：肌松、鎮(zhèn)痛良好，無牽拉反應(yīng)；良：肌松、鎮(zhèn)痛一般，牽拉反應(yīng)可忍受；差：肌松、鎮(zhèn)痛較差，存在明顯牽拉反應(yīng)，需要靜脈輔助給藥。麻醉優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.4.2 新生兒Apgar 評分 采用Apgar 量表評定[13]，＜4 分為重度窒息，4～6 分為輕度窒息，7～10 分為正常。

1.4.3 疼痛情況 采用視覺模擬評分法（VAS）[14]，依據(jù)疼痛程度分為無痛、輕度、中度以及重度，依次記為0、1～3、4～6、7～10 分，評分越高表示疼痛度越大。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計軟件包SPSS 21.0 版本對本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗或方差分析；計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗或秩和檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組麻醉效果比較 B 組、C 組麻醉優(yōu)良率高于A 組（P＜0.05），但B 組與C 組麻醉優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組麻醉效果比較[n（%）]

2.2 三組麻醉臨床手術(shù)指標(biāo)比較 A 組、B 組麻醉起效時間長于C 組，蘇醒時間短于C 組（P＜0.05），且B 組麻醉起效時間短于A 組（P＜0.05），而B 組蘇醒時間與A 組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 三組麻醉臨床手術(shù)指標(biāo)比較（±s，min）

表2 三組麻醉臨床手術(shù)指標(biāo)比較（±s，min）

2.3 三組血液流變學(xué)指標(biāo)比較 三組麻醉后MAP、HR 均低于麻醉前，但A 組、B 組MAP、HR 均高于C組（P＜0.05），而B 組與A 組MAP、HR 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 三組血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表3 三組血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

2.4 三組新生兒出生后1 min Apgar 和產(chǎn)婦術(shù)后24 h VAS 評分比較 B 組、A 組新生兒出生后1 min Apgar 評分高于C 組（P＜0.05），而B 組與A 組新生兒出生后1 min Apgar 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；C 組、B 組產(chǎn)婦術(shù)后24 h VAS 評分低于A 組（P＜0.05），而C 組與B 組產(chǎn)婦術(shù)后24 h VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 三組新生兒出生后1 min Apgar 和產(chǎn)婦術(shù)后24 h VAS 評分比較（±s，分）

表4 三組新生兒出生后1 min Apgar 和產(chǎn)婦術(shù)后24 h VAS 評分比較（±s，分）

2.5 三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 A 組、B 組不良反應(yīng)發(fā)生率均低于C 組（P＜0.05），而B 組與A 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

剖宮產(chǎn)對麻醉要求較高，而腰硬聯(lián)合麻醉可良好保留硬膜外阻滯和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的優(yōu)點，在剖宮產(chǎn)中得到廣泛應(yīng)用[15，16]。布比卡因是該麻醉方式的常用藥物，但是其劑量的選擇尚存在爭議。尤其是部分產(chǎn)婦，劑量選擇不合理，麻醉后可能出現(xiàn)低血壓、呼吸抑制以及影響新生兒Apgar 評分[17]。因此，布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉的安全性及有效性與麻醉用藥麻劑密切相關(guān)。故，科學(xué)合理選擇布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉劑量具有重要的臨床價值。

本研究結(jié)果顯示，B 組、C 組麻醉優(yōu)良率高于A組（P＜0.05），但B 組與C 組麻醉優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示不同劑量（6、7.5、10 mg）布比卡因在剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦腰硬聯(lián)合麻醉中均可獲得一定麻醉效果，且隨著給藥劑量的增大，麻醉效果趨于更優(yōu)。但7.5 mg 和10 mg 給藥劑量可獲得相似的麻醉效果。因此，遵循小劑量給藥的原則，臨床在剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦腰硬聯(lián)合麻醉中7.5 mg 布比卡因為最佳劑量。因布比卡因通過蛛網(wǎng)膜下腔給藥，可通過壓迫作用，使藥物快速擴(kuò)散，改善麻醉阻滯起效時間的限制性，故采用小劑量布比卡因也可實現(xiàn)良好的麻醉效果[18]。同時研究顯示，A 組、B 組麻醉起效時間長于C 組，蘇醒時間短于C 組（P＜0.05），且B 組麻醉起效時間短于A 組（P＜0.05），B 組蘇醒時間與A 組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明布比卡因劑量越低，麻醉起效時間越短，但蘇醒時間也越長。對此，以上3 種給藥劑量中，選擇7.5 mg 布比卡因劑量可實現(xiàn)與6 mg 布比卡因劑量基本相似的麻醉起效時間，且可縮短10 mg 給藥劑量蘇醒時間。因此，布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉劑量較高會延長蘇醒時間，增加麻醉風(fēng)險。所以，臨床選擇7.5 mg 布比卡因既可獲得滿意的蘇醒時間，而且可獲得較理想的麻醉起效時間。三組麻醉后MAP、HR 均低于麻醉前，但A 組、B 組MAP、HR 均高于C 組（P＜0.05），而B組與A 組MAP、HR 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明7.5 mg 布比卡因劑量對MAP、HR 影響較小，可維持相對血液流變學(xué)穩(wěn)定，該結(jié)論與劉孟蓓[19]的研究結(jié)果相似。6 mg 和7.5 mg 布比卡因?qū)ρ毫髯儗W(xué)影響基本相似，且影響小于10 mg 劑量，而選擇7.5 mg 布比卡因進(jìn)行腰麻能相對快速達(dá)到手術(shù)要求，可避免硬膜外追加藥物增加麻醉平面，從而延長蘇醒時間。B 組、A 組新生兒出生后1 min Apgar 評分高于C 組（P＜0.05），但B 組與A 組新生兒出生后1 min Apgar 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；C 組、B 組產(chǎn)婦術(shù)后24 h VAS 評分低于A 組（P＜0.05），但C 組與B 組產(chǎn)婦術(shù)后24 h VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明不同劑量布比卡因?qū)π律鷥? min Apgar 評分、產(chǎn)婦術(shù)后24 h VAS 評分具有一定的影響，但7.5 mg 布比卡因劑量對Apgar 評分影響較小，且可降低產(chǎn)婦疼痛評分，減輕產(chǎn)婦痛苦，促進(jìn)產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)。因布比卡因局麻藥量減少，能夠使血管活性藥物的用藥劑量減少，進(jìn)而減小對血流動力指標(biāo)的影響，從而減小或避免對新生兒血氧供的影響。分析認(rèn)為，與6 mg 布比卡因劑量比較，大劑量布比卡因會因為藥物代謝影響，鎮(zhèn)痛效果相對較長，從而延長藥物在機(jī)體內(nèi)的麻醉控制，進(jìn)而減弱產(chǎn)婦術(shù)后疼痛[20]。此外，A 組、B 組不良反應(yīng)發(fā)生率均低于C 組（P＜0.05），但B 組與A 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明布比卡因應(yīng)用劑量越小，臨床不良反應(yīng)發(fā)生率越低。但7.5 mg 布比卡因劑量不良反應(yīng)發(fā)生率與6 mg布比卡因劑量無差異，應(yīng)用安全性基本相同。因此，7.5 mg 布比卡因可作為最佳劑量。

綜上所述，7.5 mg 布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦血液流變學(xué)、新生兒Apgar 影響較小，不良反應(yīng)發(fā)生率相對較低，蘇醒時間較短，還能降低產(chǎn)后24 h 疼痛評分。