陳大瓊

（廣東省韶關市粵北人民醫(yī)院神經內科，廣東韶關 512000）

腦卒中患者?；纪萄收系K，據(jù)統(tǒng)計，腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生率可高達80%[1-2]。 留置鼻飼管是腦卒中吞咽障礙患者常用的營養(yǎng)供應方式，部分患者可在腦卒中后1 個月恢復吞咽功能，但鼻飼管會帶來較多不良影響，早期發(fā)生過吞咽障礙的腦卒中患者會明顯增加誤吸、肺部感染、水電解質代謝紊亂、營養(yǎng)不良等發(fā)生風險，嚴重影響患者治療進展，從而延長住院天數(shù)并加重經濟負擔[3]。準確評估患者吞咽障礙、確定鼻飼管拔管時機對減少患者不良事件的發(fā)生十分重要，是臨床醫(yī)師急需解決的難題。洼田飲水試驗（WST）是臨床評估吞咽障礙最常用的方法，但報道指出該方法的應用存在一定局限性，僅對患者吞咽液體食物的能力具有較好診斷價值[4]。 改良容積-黏度吞咽測試（VVST-CV）是在容積-黏度測試（VVST）基礎上進行改良，考慮到中國人飲食習慣，可以評估患者對不同稠度、不同容積食物的吞咽能力，進而幫助選擇合適的鼻飼管拔管時機，操作簡單、方便快捷[5]。 目前VVST-CV 的臨床應用并未得到大范圍推廣。基于此，本研究選擇本院2022 年1 月—2022 年12 月收治的101 例腦卒中后吞咽障礙患者為對象，主要采用WST和VVST-CV 評估腦卒中后吞咽障礙患者鼻飼管拔管時機， 以期為臨床指導患者預后提供更有利的選擇。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的101 例腦卒中后吞咽障礙患者為研究對象。 納入標準：（1）符合腦卒中診斷標準[6]；（2）符合吞咽障礙診斷標準[7]；（3）意識清楚，生命體征平穩(wěn)；（4）可以正常交流，配合完成WST、VVST-CV檢查；（5）患者均簽署知情同意書。排除標準：（1）重度認知障礙；（2）合并昏迷、氣管切開及其他原因導致的吞咽障礙者；（3）患有嚴重心、肝、肺、腎、消化系統(tǒng)、神經系統(tǒng)等功能障礙；（4）吞咽器官解剖結構異常；（5）口腔外傷史；（6）非首次腦卒中發(fā)病者。本研究已獲院醫(yī)學倫理委員會批準。按照隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組。 對照組（n=50）：男28 例，女22 例；年齡38～75 歲，平均年齡（56.39±8.56）歲；腦梗死26 例，腦溢血24 例。觀察組（n=51）：男26 例，女25 例；年齡35～75 歲，平均年齡（57.82±7.63）歲；腦梗死29 例，腦溢血22 例。 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組患者保持端坐位， 喝下30 mL 溫開水后以飲水時間、嗆咳情況評定患者吞咽障礙，包括5 級評價標準。 Ⅰ級：5 s 內一次性飲水完成， 無咳嗆、停頓。Ⅱ級：一次性飲水完成，無咳嗆、停頓，但飲水超過5 s。Ⅲ級：一次性飲水完成，但有咳嗆、停頓。Ⅳ級：飲水分兩次完成，有咳嗆、停頓。Ⅴ級：飲水無法完成，頻繁咳嗆、停頓。 拔管指征：WST 連續(xù)3 次評定為Ⅰ級或Ⅱ級即可拔除鼻飼管。

觀察組患者保持端坐位，依次服下不同稠度（水、微稠、中稠、高稠）、容積（3、5、10 mL）的食物，評定安全性及有效性指標[8]。出現(xiàn)進食咳嗽、血氧飽和度降低超過3%、音質變化任意一項視為安全性受損。 出現(xiàn)口唇漏出、口腔殘留、分次吞咽殘留、咽部殘留、主觀感受不佳（食物不順滑、適口性不佳、喜食度不佳）任意一項視為有效性不佳。拔管指征：（1）未出現(xiàn)安全性及有效性受損；（2）有效性受損但安全性未受損也可拔除，但需微稠、最高容積飲食；（3）微稠、中稠未見安全性受損，但水出現(xiàn)安全性受損，拔除后需限制水的飲用；（4）中稠未見安全性受損，但微稠出現(xiàn)安全性受損，拔除后需限制微稠液體的飲用；（5）中稠、高稠出現(xiàn)安全性受損，不予拔除。

1.3 觀察指標

（1）營養(yǎng)學指標：于拔管前和出院時，采集檢測兩組患者空腹靜脈血，分離血清，采用ELISA 法檢測血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、轉鐵蛋白（TRF），檢測試劑盒由生工生物工程（上海）股份有限公司提供。

（2）拔管相關指標：觀察并比較兩組患者1 個月內鼻飼管拔除人數(shù)、鼻飼管置管時間、再次置管人數(shù)。

（3）臨床并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察兩組住院期間吸入性肺炎、反流誤吸、鼻黏膜損傷、營養(yǎng)不良、腹瀉等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。 營養(yǎng)學指標、圍術期指標等計量資料以（x依s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；臨床并發(fā)癥等計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher's 確切檢驗法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組營養(yǎng)學指標比較

拔管前，兩組ALB、PA、TRF 指標比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；出院時，兩組ALB、PA、TRF均得到顯著改善，且觀察組均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組腦卒中患者營養(yǎng)學指標比較（±s）

表1 兩組腦卒中患者營養(yǎng)學指標比較（±s）

注：與同組拔管前相比，*P＜0.05。

組別ALB（g/L）拔管前出院時PA（mg/L）拔管前出院時TRF（g/L）拔管前出院時對照組（n=50）觀察組（n=51）t 值P 值32.43±4.47 32.81±4.51 0.425 0.672 35.68±4.40*38.57±4.46*3.278 0.000 219.84±24.28 220.42±25.94 0.116 0.908 259.21±35.82*283.42±33.54*3.507 0.000 1.38±0.36 1.37±0.30 0.152 0.880 1.62±0.49*1.95±0.51*3.315 0.000

2.2 兩組拔管相關指標比較

觀察組1 個月內鼻飼管拔除人數(shù)多于對照組，鼻飼管置管時間短于對照組， 再次置管人數(shù)少于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組腦卒中患者圍術期指標比較

2.3 兩組臨床并發(fā)癥比較

觀察組吸入性肺炎、 營養(yǎng)不良發(fā)生率均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組腦卒中患者臨床并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討 論

腦卒中的吞咽困難主要是因為腦血管病影響患者的吞咽中樞、運動感覺通路所導致的[9]。鼻飼管是腦卒中吞咽障礙患者獲得早期營養(yǎng)支持的主要途徑之一， 但長期留置鼻飼管會對呼吸道造成刺激性損傷，從而引發(fā)一系列并發(fā)癥，耽誤腦卒中患者最佳治療時機。 經過合理臨床護理干預后，腦卒中患者的吞咽障礙會隨著病情好轉而有所改善，從而可以拔除鼻飼管開始恢復經口進食，而此時，對鼻飼管拔管時機的評估至關重要。

ALB、PA、TRF 是機體重要功能蛋白，可以直接反應身體營養(yǎng)狀況，鼻飼管營養(yǎng)支持難以給予腦卒中患者充分、均衡的營養(yǎng)，因此，患者ALB、PA、TRF 均會明顯降低。 本研究采用WST 和VVST-CV 評定腦卒中患者鼻飼管拔管時機，研究結果顯示，出院時，兩組ALB、PA、TRF 均得到顯著改善，且觀察組均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這提示采用VVSTCV 評定腦卒中患者鼻飼管拔管時機可以顯著改善腦卒中患者機體營養(yǎng)水平。 研究結果顯示，觀察組1 個月內鼻飼管拔除率高于對照組，鼻飼管置管時間短于對照組，再次置管人數(shù)少于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這提示VVST-CV 更利于評定腦卒中患者鼻飼管拔管時機， 推測是因為WST 僅以嗆咳作為判斷依據(jù)，存在誤判情況，而VVST-CV 則是通過不同稠度和不同體積的食物來進行逐級判斷，篩查更全面，對鼻飼管最佳拔管時機判斷更準確，利于增加鼻飼管拔除率，盡快恢復經口喂養(yǎng)，從而獲得足夠營養(yǎng)物質，避免再次置管。 研究指出VVST-CV 對吞咽功能的診斷敏感度、 特異度均高于WST， 因此VVST-CV 可以更準確的判斷腦卒中患者吞咽障礙，繼而指導鼻飼管拔管[10]。鼻飼管支持會引發(fā)許多并發(fā)癥，是影響腦卒中患者生活質量的主要因素，本研究結果還顯示，觀察組吸入性肺炎、營養(yǎng)不良發(fā)生率顯著低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這提示采用VVST-CV 評定腦卒中患者鼻飼管拔管時機安全性更高，可以減少臨床并發(fā)癥發(fā)生，進而加快患者康復速度，與仲曉娟等[11]研究結果相似。 VVSTCV 之所以對鼻飼管拔管時機評估更準確， 是因為VVST-CV 不僅可以對患者吞咽功能進行評估， 還能確定適合患者的食物性狀和一口量，利于更好地指導患者營養(yǎng)供給，繼而加快病情恢復。 本研究局限于時間， 未探究長期療效， 在今后研究中還應著重觀察VVST-CV 的遠期效果和臨床指導價值。

綜上所述，VVST-CV 對腦卒中患者鼻飼管拔管時機更具評估價值， 可以準確判斷患者吞咽功能，恢復經口喂養(yǎng)，利于加快營養(yǎng)攝入，降低臨床并發(fā)癥的發(fā)生。