田思念，孫鵬

（1.臺兒莊區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科，山東棗莊 277400； 2.臺兒莊區(qū)人民醫(yī)院急診科，山東棗莊 277400）

缺血性心肌病不僅病因復(fù)雜，病程較長，長期發(fā)展下還會導(dǎo)致心肌舒張和收縮功能障礙，進(jìn)而引發(fā)心力衰竭。目前，臨床主要采用尼可地爾等藥物，搭配生活習(xí)慣調(diào)整進(jìn)行缺血性心肌病伴心力衰竭的治療，其不僅能夠擴(kuò)張冠脈血管、增加冠脈血流、減輕心臟前負(fù)荷，還可以降低心肌耗氧、增強(qiáng)心肌組織活性[1]。 然而此類治療方式雖便捷可行，但藥物副作用和依賴性重，且難以從根本上緩解患者心功能表現(xiàn)，停藥后仍舊存在復(fù)發(fā)風(fēng)險。 而參照中醫(yī)理論，該病證多是由于患者經(jīng)絡(luò)受阻、氣血瘀滯，致使心臟負(fù)擔(dān)加重，進(jìn)而表現(xiàn)為心臟泵血功能受損、心肌組織損傷等癥狀，因此針對缺血性心肌病伴心力衰竭應(yīng)從活血祛瘀、通絡(luò)止痛、順經(jīng)理氣、養(yǎng)心溫脈入手[2]。為此，該研究提出芪葶益心湯聯(lián)合尼可地爾治療缺血性心肌病伴心力衰竭的臨床方案，選擇該院2022 年1 月—2023 年2 月收治的86 例缺血性心肌病伴心力衰竭患者為對象進(jìn)行觀察。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的86 例缺血性心肌病伴心力衰竭患者為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《穩(wěn)定性冠心病基層診療指南(2020 年)》[3]和《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[4]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡≤70 歲；（3）患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：不配合研究者。該研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。按電腦隨機(jī)數(shù)字表法將研究對象分為對照組和觀察組。 對照組（n=43）：男26例， 女17 例； 年齡48～70 歲， 平均年齡（59.20±4.70）歲；病程1.4～2.7 年，平均病程（2.04±0.62）年。 觀察組（n=43）：男24例，女19 例；年齡45～70 歲，平均年齡（58.50±4.59）歲；病程1.5～2.9 年，平均病程（2.73±0.71）年。 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組治療周期均為28 d， 其中對照組采用尼可地爾片（通化仁民藥業(yè)股份有限公司， 國藥準(zhǔn)字H22024268，規(guī)格：5 mg/片）口服治療，5 mg/次，3 次/d。觀察組聯(lián)用芪葶益心湯治療，其中藥物組成包括黃芪20 g、葶藶子15 g、桂枝10 g、茯苓10 g、川芎10 g、麥冬12 g、當(dāng)歸10 g、黨參15 g、丹參15 g、白術(shù)12 g、甘草8 g。芪葶益心湯1 劑/d，每劑使用1 000 mL 水煎至400 mL，均勻分為兩份，200 mL/份，早晚各服用1 份。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）分別于治療開始前3 d、治療結(jié)束后3 d，記錄兩組左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）改善情況。

在6T30、6T40、6F35變速器的3-5-R離合器內(nèi)，其作用油路和平衡補(bǔ)償油路由輸入軸定位套上的油環(huán)來隔開(圖9和圖10)，它們之間不能相互交叉泄漏。如圖10所示，輸入軸定位上有3個油路開口，分別是3-5-R離合器結(jié)合油路、4-5-6離合器結(jié)合油路、3-5-R離合器平衡補(bǔ)償油路，由4個油環(huán)分隔開，一般來說，這個部位在維修時都需要更換原廠的密封油環(huán)，以防止此處的交叉泄漏。

明前茶的味道其實(shí)很寡淡。茶葉在沸水澆灌的瞬間向四周旋開，跌跌撞撞地擠滿透明的玻璃杯，葉片翠嫩，上下彈跳，像一場青黃不接的愛情。

（3）分別于治療開始前3 d、治療結(jié)束后3 d，抽取兩組動脈血5 mL，離心后取上層血清樣本，通過酶聯(lián)免疫吸附法檢測肌酸激酶同工酶（CK-MB）、生長分化因子-15（GDF-15）、肌鈣蛋白（cTn）和腦鈉肽（BNP）水平。

尼可地爾片作為類硝酸酯藥物，不僅能夠顯著緩解心肌急性缺血再灌注損傷，還可以在增加冠狀動脈血流的情況下，擴(kuò)張冠狀動脈，減少心肌耗氧[7-8]。 所以在許恩文等[9]學(xué)者的研究中，尼可地爾片等藥物被認(rèn)為是缺血性心肌病伴心力衰竭治療的良好選擇。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療總有效率比較

治療開始前3 d，兩組LVEF、NYHA 心功能分級比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療結(jié)束后3 d， 兩組LVEF、NYHA 心功能分級均較各組治療前改善， 且觀察組LVEF 高于對照組，NYHA 心功能分級低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表1 兩組缺血性心肌病伴心力衰竭患者治療總有效率比較[n(%)]

2.2 兩組心功能比較

觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

（2）分別于治療開始前3 d、治療結(jié)束后3 d，采用NYHA 心功能分級評估兩組缺血性心肌病伴心力衰竭的心功能受損狀況，NYHA 分級分為四級， 評級越低顯示心功能情況越好。

表2 兩組缺血性心肌病伴心力衰竭患者心功能比較（±s）

表2 兩組缺血性心肌病伴心力衰竭患者心功能比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別LVEF（%）治療開始前3 d治療結(jié)束后3 d NYHA（級）治療開始前3 d治療結(jié)束后3 d觀察組(n=43)對照組(n=43)t 值P 值62.91±2.46 63.39±2.52 0.421 0.804 84.91±4.26*75.57±2.74*3.060 0.000 3.72±0.15 3.69±0.13 1.069 0.288 2.03±0.09*2.32±0.12*13.671 0.000

2.3 兩組心肌損傷標(biāo)志物比較

其中，產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)變動值是以1995年為起始，以一年為時間間隔，來得到1996-2016年產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)變動的歷年Moore值；而消費(fèi)結(jié)構(gòu)變動值則是創(chuàng)新性的將浙江省城鎮(zhèn)居民消費(fèi)性支出結(jié)構(gòu)的8類消費(fèi)看成是一組八維向量，同樣以1995年為起始，以一年為時間間隔，從而計算得到的1996-2016年消費(fèi)結(jié)構(gòu)變動的歷年Moore值。

治療開始前3 d， 兩組cTn、GDF-15、CK-MB 與BNP 水平比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療結(jié)束后3 d， 兩組cTn、GDF-15、CK-MB 與BNP 水平均較各組治療前降低，且觀察組cTn、GDF-15、CKMB 與BNP 水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組缺血性心肌病伴心力衰竭患者心肌損傷標(biāo)志物比較（±s）

表3 兩組缺血性心肌病伴心力衰竭患者心肌損傷標(biāo)志物比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別cTn（μg/L）治療開始前3 d 治療結(jié)束后3 d CK-MB（μg/L）治療開始前3 d 治療結(jié)束后3 d BNP（pg/mL）治療開始前3 d 治療結(jié)束后3 d GDF-15（g/L）治療開始前3 d 治療結(jié)束后3 d觀察組(n=43)對照組(n=43)t 值P 值0.58±0.12 0.61±0.14 0.397 0.665 0.11±0.04*0.32±0.09*4.018 0.004 28.32±4.73 30.27±5.12 1.769 0.081 15.31±1.26*19.09±1.34*2.682 0.009 478.33±16.12 475.77±19.11 1.759 0.101 290.62±15.55*344.42±17.25*2.260 0.000 2.87±0.16 2.91±0.14 1.330 0.187 0.93±0.08*1.31±0.10*1.982 0.000

3 討 論

（4）療效評價。顯效：患者心絞痛不再發(fā)作或者每周發(fā)作頻率少于2 次， 且NYHA 心功能分級改善≥90%。有效：患者心絞痛發(fā)作頻率減少50%，或發(fā)作持續(xù)時間明顯縮短，且20%≤NYHA 心功能分級改善＜90%。 無效： 患者臨床心絞痛癥狀表現(xiàn)無好轉(zhuǎn)，且NYHA 心功能分級改善＜20%[5-6]。 總有效=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

不過尼可地爾片治療藥理機(jī)制側(cè)重于快速疏通心肌組織供血，改善心功能，但難以從根本上解決心肌組織乃至全身性氣血循環(huán)調(diào)節(jié)機(jī)制，不利于機(jī)體后續(xù)心血管系統(tǒng)改善。 而隨著中醫(yī)研究逐漸深入，發(fā)現(xiàn)中藥制劑在患者臨床治療中有著良好的輔助效果，為此，該研究提出了芪葶益心湯聯(lián)合尼可地爾治療缺血性心肌病伴心力衰竭的臨床方案。在芪葶益心湯的藥物組成中，黃芪為君藥，可益氣通絡(luò)、解毒生肌，葶藶子、桂枝可發(fā)汗解肌、溫經(jīng)通脈，茯苓可健脾寧心，川芎可活血祛瘀，麥冬、當(dāng)歸、黨參可補(bǔ)中益氣、養(yǎng)血生津，丹參可活血止痛，白術(shù)可益氣生血，輔以甘草益氣補(bǔ)中，諸藥共行活血化瘀、益心溫脈，同時根據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)，芪葶益心湯的輔助聯(lián)用不僅可以從減輕心臟負(fù)荷，增強(qiáng)心肌供血供氧能力，抑制心室擴(kuò)張和重塑，保障心功能和血液循環(huán)正常發(fā)揮入手， 延緩其病情進(jìn)展， 還能夠改善機(jī)體腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)對心肌造成的直接損傷， 有助于保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，激發(fā)心肌活力，進(jìn)而提高患者預(yù)后表現(xiàn)[10]。

第一，加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)技能訓(xùn)練?？萍紝Τ扇藢W(xué)習(xí)是一把雙刃劍，它在使成人的學(xué)習(xí)變得更加輕松、快速、有效的同時，也容易使其對新技術(shù)的學(xué)習(xí)與應(yīng)用產(chǎn)生焦慮。因此，接受網(wǎng)絡(luò)使用技能的指導(dǎo)與訓(xùn)練，是成人進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)的必修課程。如獲取、評估及使用不同類型資訊核心的能力，以及進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)的實(shí)用操作技能等，都是成人網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)者應(yīng)具備的基本素養(yǎng)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率、LVEF高于對照組，且NYHA 心功能分級低于對照組（P＜0.05），表明芪葶益心湯與尼可地爾的治療效果和安全性要更好，分析其原因，還是該方案一方面增強(qiáng)心肌供血供氧，減輕心功能損傷，另一方面自主恢復(fù)并強(qiáng)化患者體內(nèi)心血管系統(tǒng)及心功能活性，多層面綜合治療效果突出。 與此同時，GDF-15 作為一種能夠特異性反應(yīng)心肌細(xì)胞受損程度的應(yīng)激反應(yīng)蛋白，不僅代表著冠脈血管及血液運(yùn)行狀態(tài)的正常程度，也可作為心功能的良好監(jiān)測指標(biāo)，而cTn 對于心肌受損程度、冠脈血管舒縮反應(yīng)， 以及心功能儲備也有著顯著影響，CKMB 和BNP 更是有著直接參與心血管系統(tǒng)代謝和調(diào)節(jié)局部血壓、血容量平衡，并監(jiān)測冠脈血管狀態(tài)的關(guān)鍵作用。 本研究結(jié)果顯示，觀察組GDF-15、CK-MB、cTn、BNP 水平均低于對照組（P＜0.05），進(jìn)一步證實(shí)芪葶益心湯與尼可地爾的聯(lián)合治療方案能夠有效減輕機(jī)體心肌組織損傷，改善心功能表現(xiàn)，側(cè)面印證聯(lián)合方案的預(yù)后效果良好。不過受限于該研究樣本數(shù)量局限性，后續(xù)仍需深入探究芪葶益心湯聯(lián)合尼可地爾對缺血性心肌病伴心力衰竭的影響。

綜上所述，芪葶益心湯聯(lián)合尼可地爾能夠顯著改善缺血性心肌病伴心力衰竭患者心功能，緩解冠狀動脈及心肌組織損傷程度，預(yù)后改善效果較好，值得優(yōu)先選擇應(yīng)用。