盧玉花 解騫 申曉俊 吳霜 梁宗輝

［上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院靜安分院）放射科 上海 200040］

隨著生活水平提高，腸道疾病發(fā)病率呈上升態(tài)勢(shì)。小腸會(huì)發(fā)生炎癥性、腫瘤性、功能性和血管性等多種病變，很多全身性疾病也可累及小腸。由于小腸迂曲、冗長(zhǎng)、重疊的解剖特征，加之患者一般沒(méi)有特殊的癥狀和體征，生化檢查又無(wú)特異性，小腸疾病的臨床診斷較為困難。傳統(tǒng)的X 線小腸鋇餐檢查、膠囊內(nèi)鏡只能顯示小腸黏膜和腔內(nèi)的情況，對(duì)于小腸腸壁、腔外和周圍軟組織的狀況則不能了解，致使即使發(fā)現(xiàn)了病變亦難以對(duì)病變性質(zhì)作出準(zhǔn)確的判斷。內(nèi)鏡檢查能夠準(zhǔn)確判斷小腸黏膜病變及其程度、性質(zhì)，但無(wú)法了解小腸黏膜下層、肌層和周圍結(jié)構(gòu)的狀況。內(nèi)鏡檢查受檢查前準(zhǔn)備、檢查時(shí)體位和患者個(gè)體因素的影響，有時(shí)還會(huì)導(dǎo)致腹痛、急性胰腺炎等并發(fā)癥。多層螺旋CT 檢查因其優(yōu)異的密度分辨力、掃描速率和較低的花費(fèi)，可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)X 線小腸鋇餐檢查的部分不足。CT 小腸造影（CT enterography, CTE）可全面觀察小腸黏膜、腸壁和腔外的情況，在小腸病變的檢查和定性方面有很大的優(yōu)勢(shì)，并能進(jìn)行影像后處理，從而充分顯示小腸病灶的血供、范圍，炎癥性腸病的“梳狀征”，血管性病變和腔外并發(fā)癥。不過(guò)，CTE 對(duì)軟組織的分辨力低，且有電離輻射損害，在反復(fù)復(fù)發(fā)的炎癥性腸病、孕婦、兒童和對(duì)碘對(duì)比劑過(guò)敏患者中的應(yīng)用受限。

近年來(lái)，隨著MRI 設(shè)備及其成像技術(shù)的快速發(fā)展，磁共振小腸造影（magnetic resonance enterography, MRE）在小腸疾病診斷中的地位越來(lái)越重要。MRE 同時(shí)具備CTE 和MRI 的特點(diǎn)，能夠提高對(duì)小腸病變的敏感性[1]，而高敏感性是影像學(xué)診斷小腸黏膜受累的關(guān)鍵[2]。MRE對(duì)軟組織的分辨力高，能清晰地顯示小腸腸壁、空腸的“螺紋狀”黏膜、回腸平滑的黏膜，利用腸壁與腸腔內(nèi)對(duì)比劑產(chǎn)生的信號(hào)差異顯示小腸的形態(tài)和厚度，同時(shí)可以顯示腸壁外的系膜、腹膜和周圍臟器的狀況。MRE 檢查簡(jiǎn)便，無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、無(wú)痛苦，能多臟器、多序列、多方位、多模態(tài)地顯示小腸內(nèi)外的情況，還可電影動(dòng)態(tài)觀察，特別適用于兒童、孕婦、碘過(guò)敏和需要多次復(fù)查的患者，在小腸病變的檢查和定性方面已逐步替代鋇餐檢查[3]，成為評(píng)估大多數(shù)小腸疾病的一線手段[4-5]。本文概要介紹MRE 及其臨床應(yīng)用情況。

1 MRE 及其方法

1.1 對(duì)比劑

MRE 主要用于炎癥性腸病的診斷和評(píng)估，其檢查成功的關(guān)鍵在于如何使小腸腸腔得到充分的充盈和擴(kuò)張。腸腔充分?jǐn)U張，可以準(zhǔn)確地評(píng)估黏膜褶皺、腸壁厚度和強(qiáng)化程度。若有未擴(kuò)張的腸段，可能會(huì)遺漏小的病變，還會(huì)出現(xiàn)假性腸壁增厚；腸壁塌陷，則會(huì)出現(xiàn)異常強(qiáng)化。小腸腸腔的擴(kuò)張受患者依從性、對(duì)比劑容積和成像時(shí)間的影響。給予患者足量的對(duì)比劑，然后在最佳時(shí)間進(jìn)行掃描，才能獲得清晰的MRE 影像。

對(duì)比劑的給予方法有口服和灌腸兩種，其中口服對(duì)比劑的量約需1 350 ～2 000 mL。灌腸是在透視下將小腸導(dǎo)管經(jīng)鼻插入十二指腸或空腸后注入大量對(duì)比劑，患者不易接受，且有輻射損害，臨床應(yīng)用不多。由于水到了小腸遠(yuǎn)段會(huì)被小腸再吸收，故單純的水對(duì)比劑只能擴(kuò)張近段小腸，對(duì)遠(yuǎn)段小腸的擴(kuò)張效果較差。因此，一般都需在水中添加甘露醇、甲基纖維素、乳果糖或瓊脂等，以延緩水的吸收，促使小腸腸腔充分?jǐn)U張。使用對(duì)比劑，MRE 時(shí)小腸腸腔和腸壁的顯示會(huì)更加直觀，同時(shí)也可減少腸腔內(nèi)氣體和磁場(chǎng)不均勻所產(chǎn)生的偽影。鑒于2.5%等滲甘露醇溶液口感微甜，成分穩(wěn)定，不被人體吸收，可完全排泄，加之能夠充分?jǐn)U張小腸腸腔，使腸壁與腸腔信號(hào)對(duì)比明顯，沒(méi)有偽影，價(jià)格又低廉，患者接受度高，所以臨床上一般都使用2.5%等滲甘露醇溶液作為對(duì)比劑。

MRE 時(shí)通常應(yīng)事先充分清潔患者的腸道，然后讓其分次（檢查前約1 ～1.5 h 每間隔15 ～20 min）口服2.5%等滲甘露醇溶液約1 350 ～2 000 mL 以充分?jǐn)U張小腸腸腔，之后肌肉內(nèi)注射解痙藥山莨菪堿10 ～20 mg以減少腸道蠕動(dòng)。

1.2 成像序列

MRE 是以超快速M(fèi)RI 為基礎(chǔ)發(fā)展起來(lái)的一種小腸影像學(xué)檢查方法，其成像序列包括橫斷位T1WI、T2WI、擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging, DWI）、電影序列、True-FISP 序列、HASTE 序列，以及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描加冠狀位T2WI 等。

T2WI 的信噪比和病灶對(duì)比比較優(yōu)異，但呼吸運(yùn)動(dòng)、胃腸蠕動(dòng)產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)偽影會(huì)影響小腸小病變的檢出。電影序列可連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察小腸情況，主要用于小腸粘連、激惹和蠕動(dòng)功能的判斷。HASTE 序列對(duì)化學(xué)位移不敏感，一般用來(lái)測(cè)量小腸腸壁的厚度。脂肪抑制True-FISP 序列能較好地顯示小腸系膜血管和淋巴結(jié)。DWI 具有快速、無(wú)需使用對(duì)比劑的特點(diǎn)，能通過(guò)檢測(cè)細(xì)胞內(nèi)水分子的擴(kuò)散來(lái)量化細(xì)胞生理功能的改變，可用于炎癥性腸病患者的隨訪（信號(hào)減低，表明治療有效），對(duì)炎癥性腸病活動(dòng)期和小腸腫瘤良惡性的判斷有重要價(jià)值。DWI 能夠替代增強(qiáng)MRI 檢測(cè)炎癥，這對(duì)因腎功能差而不能使用對(duì)比劑的患者有極大的幫助[6]。美國(guó)的相關(guān)臨床共識(shí)[7]還指出，DWI 顯示的炎性病變與內(nèi)鏡下所見(jiàn)一致。

2 臨床應(yīng)用

MRE 可準(zhǔn)確顯示小腸病變的部位和范圍，對(duì)小腸病變的敏感性達(dá)100%，但診斷準(zhǔn)確性較低，僅為77.4%[3]。

2.1 炎癥性腸病

炎癥性腸病缺乏特異性的病理改變和典型的臨床癥狀，發(fā)病過(guò)程緩慢，反復(fù)發(fā)作，臨床上需綜合分析，根據(jù)患者具體體征和癥狀并結(jié)合影像學(xué)和內(nèi)鏡檢查結(jié)果才能確診。MRE 在克羅恩病的診斷、活動(dòng)性判斷、并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)和治療隨訪中發(fā)揮著重要作用。

2.1.1 克羅恩病

近年來(lái)，MRE 在克羅恩病診療中的應(yīng)用越來(lái)越受到重視。MRE 不僅能夠診斷早期克羅恩病，而且還能判斷疾病的活動(dòng)性、病變范圍和類型。

克羅恩病是一種非特異性肉芽腫性病變，發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與自身免疫、遺傳和感染等多種因素有關(guān)[8]?？肆_恩病發(fā)病隱匿，病程漫長(zhǎng)，患者長(zhǎng)期處于疾病活動(dòng)、緩解、復(fù)發(fā)的周期中，臨床治療難度大，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量?？肆_恩病的臨床表現(xiàn)不典型，主要以病變的腸道節(jié)段性、炎性增生，以及腹瀉和腸腔狹窄引起的慢性不完全性腸梗阻為主，疾病后期可能并發(fā)腸穿孔和內(nèi)瘺等?？肆_恩病可發(fā)生于胃腸道的任何部位，常見(jiàn)發(fā)生部位為末端回腸，此時(shí)病變多呈節(jié)段性分布?？肆_恩病分急、慢性期，其中急性期的病理改變以黏膜面淺潰瘍、黏膜下水腫形成和淋巴結(jié)增大為主，慢性期的病理改變則包括腸壁纖維化、腸管變形、腸腔狹窄和腸穿孔等。

對(duì)于急性期克羅恩病，MRE 可見(jiàn)腸壁増厚（＞5 mm[9]）及其異常強(qiáng)化，且腸壁常呈5 ～10 mm 長(zhǎng)的以腸系膜側(cè)為主環(huán)形的對(duì)稱性、跳躍性增厚，T1WI 低信號(hào)，T2WI 和True-FISP 序列高信號(hào)，DWI 高信號(hào)。這些信號(hào)改變是克羅恩病在MRI 時(shí)的特征性表現(xiàn)。增強(qiáng)掃描時(shí)，病變的腸壁均勻強(qiáng)化，但當(dāng)黏膜水腫嚴(yán)重時(shí)，強(qiáng)化減弱，顯示分層的“靶狀”強(qiáng)化，這是疾病活動(dòng)期的特征性表現(xiàn)。潰瘍形成也是疾病活動(dòng)期的特征，T2WI 和True-FISP 序列時(shí)可在增厚的腸壁上看到橫行、縱向的線樣高信號(hào)。MRE 時(shí)顯示潰瘍是炎癥嚴(yán)重的標(biāo)志[7]。有研究顯示，MRE 能很好地顯示腸系膜區(qū)的血管束[10]。受累的腸段、腸壁和腸系膜血管束扭曲、擴(kuò)張、増多，增強(qiáng)掃描時(shí)為高信號(hào)，表現(xiàn)出“梳齒征”（圖1），這也是克羅恩病活動(dòng)期的特征性表現(xiàn)之一。

圖1 克羅恩病的MRE影像

明確克羅恩病的活動(dòng)期和慢性期非常重要。對(duì)于克羅恩病活動(dòng)期，藥物治療有一定效果； 而慢性期由于病灶纖維化，藥物治療基本無(wú)效，需要外科手術(shù)才能緩解病情。因此，判斷克羅恩病的活動(dòng)期和慢性期對(duì)臨床正確制定治療計(jì)劃具有決定性的意義[11]。

MRE 還可清晰地顯示克羅恩病的并發(fā)癥。蜂窩織炎：T2WI 脂肪抑制序列時(shí)腸管信號(hào)增高，周圍脂肪間隙模糊，增強(qiáng)掃描時(shí)強(qiáng)化明顯。炎性腫塊：T2WI 時(shí)見(jiàn)局限性高信號(hào)，增強(qiáng)掃描時(shí)呈邊界清晰的明顯強(qiáng)化團(tuán)塊，周圍纖維牽拉、腸管移位。若伴膿腫形成，DWI顯示膿腫腔高信號(hào)。瘺管：MRE直接顯示瘺管的解剖結(jié)構(gòu)比較困難，但T2WI 脂肪抑制序列時(shí)能清晰地顯示瘺管液。腸梗阻：增強(qiáng)掃描時(shí)可根據(jù)移行區(qū)來(lái)確定梗阻點(diǎn)。

MRE 不僅可以清晰地顯示腸壁情況，而且還能發(fā)現(xiàn)腸腔內(nèi)外的病變，加之無(wú)輻射損害， 特別適用于克羅恩病患者病情的長(zhǎng)期隨訪與評(píng)估[12]。

近年來(lái)，隨著人工智能影像組學(xué)的快速發(fā)展，放射學(xué)診斷醫(yī)師的疾病診斷方式正在經(jīng)歷革命性的改變，利用人工智能影像組學(xué)強(qiáng)大的學(xué)習(xí)和統(tǒng)計(jì)能力，從影像感興趣區(qū)提取大量肉眼無(wú)法觀察到的定量特征進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析[13]，將使MRE 對(duì)克羅恩病活動(dòng)性的判斷更為準(zhǔn)確和客觀[14]。DWI[15]和磁化傳遞[16]等序列已被研究用作無(wú)創(chuàng)檢測(cè)克羅恩病腸道炎癥的方法，它們的定量特征也逐漸成為評(píng)估克羅恩病腸道炎癥的客觀標(biāo)志物[17-18]。目前，影像組學(xué)已成功地用于克羅恩病病變腸段的纖維化和腸腔狹窄等的評(píng)估[19-21]。此外，有研究證實(shí)，DWI 和磁化傳遞序列的定量特征與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和病理學(xué)檢查結(jié)果間有一定的相關(guān)性，而MRE能夠無(wú)創(chuàng)地評(píng)估克羅恩病病變腸段的纖維化和腸腔狹窄程度，這可大大提高對(duì)疾病活動(dòng)性的評(píng)估能力[22]。

克羅恩病的治療目標(biāo)已從最初的癥狀緩解轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的黏膜愈合[23]。為評(píng)估病情，以前都是利用內(nèi)鏡檢查，但內(nèi)鏡下僅能評(píng)估黏膜表面情況，患者接受程度也不高，更何況許多乳糜瀉患者的病變不只限于小腸。而研究顯示，對(duì)于乳糜瀉，MRE 的檢出率與內(nèi)鏡活檢結(jié)果相當(dāng)[24]。MRE 在乳糜瀉管理中具有重要作用，被認(rèn)為是乳糜瀉診斷和隨訪的金標(biāo)準(zhǔn)之一[25]。

2.1.2 腸結(jié)核

腸結(jié)核一般繼發(fā)于肺結(jié)核，與腹膜和腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核并存，MRE 時(shí)可見(jiàn)以回盲部為中心，廣泛累及回腸末端和回盲部淋巴組織，增強(qiáng)掃描時(shí)顯示黏膜強(qiáng)化明顯、腸壁增厚、腸腔局限性狹窄。有些患者伴有腸壁水腫和周圍滲出性改變。腹膜可見(jiàn)腫大的環(huán)形強(qiáng)化的淋巴結(jié)，這是結(jié)核性淋巴結(jié)炎的特征性改變。

2.1.3 狼瘡性腸炎

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種累及全身各系統(tǒng)的自身免疫性疾病，最常累及腸道，MRE 時(shí)可見(jiàn)腸壁廣泛增厚的T1WI低信號(hào)、T2WI 高信號(hào)。增強(qiáng)掃描時(shí)顯示不均勻的分層強(qiáng)化，以黏膜下層強(qiáng)化最弱（水腫最為嚴(yán)重）；黏膜層和漿肌層由于有增生的小血管，血供豐富，強(qiáng)化明顯。因掃描層面和疾病累及范圍的不同，系統(tǒng)性紅斑狼瘡的MRE 影像可以出現(xiàn)“靶征”“雙暈征”“軌道征”和“花邊征”。系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的腸系膜充血、水腫通常不累及大血管，在MRI 冠狀位圖上多顯示為“梳齒征”。

2.1.4 放射性腸炎

放射性腸炎的發(fā)生與射線接觸史有關(guān)，其有潛伏期，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，故常被漏診、誤診。內(nèi)鏡檢查可以判斷腸壁的病理改變和嚴(yán)重程度，但所見(jiàn)局限于黏膜表面，無(wú)法顯示黏膜下層和肌層的情況[26]。有研究發(fā)現(xiàn)，放射性腸炎患者的腸壁越厚，癥狀越重，腸壁增厚程度與疾病進(jìn)展呈正相關(guān)關(guān)系，且多伴發(fā)潰瘍[27]。MRE 可以通過(guò)多方位、多序列成像全面分析腸壁的情況，同時(shí)還能顯示腸壁環(huán)形腫脹增厚的程度和潰瘍，而所有放射性腸炎患者均存在不同程度的腸壁增厚和腸壁信號(hào)增強(qiáng)情況[28]。

2.2 小腸腫瘤性病變

在小腸腫瘤診斷上，MRE 對(duì)CT 顯示的等密度腫塊或腸腔充盈狀況不佳患者的診斷也非常敏感[29]。MRE 可清晰地顯示小腸腫瘤的位置、性質(zhì)和范圍，在小腸腫瘤診斷方面具有重要價(jià)值。

2.2.1 小腸腺癌

小腸腺癌是最常見(jiàn)的好發(fā)于十二指腸的惡性腫瘤。MRE 時(shí)，早期腺癌顯示黏膜增厚并伴偏心性菜花狀腫塊，增強(qiáng)掃描時(shí)腫塊強(qiáng)化明顯。其中，腫塊較小時(shí)強(qiáng)化均勻；腫塊較大時(shí)由于腫塊內(nèi)部壞死液化，強(qiáng)化不均。腸腔局限性狹窄，腫塊較大時(shí)還易伴發(fā)腸梗阻。小腸腺癌早期即可發(fā)生肝或腸系膜轉(zhuǎn)移。

2.2.2 小腸間質(zhì)瘤

小腸間質(zhì)瘤好發(fā)于空、回腸，大部分向腔外生長(zhǎng)，呈圓或類圓形腫塊，易出血、壞死和囊變，DWI 高信號(hào)是其影像學(xué)特征之一。增強(qiáng)掃描早期實(shí)質(zhì)部分強(qiáng)化明顯，隨時(shí)間延遲，對(duì)比劑未見(jiàn)流出，出血、壞死和囊變區(qū)無(wú)強(qiáng)化（圖2）。小腸間質(zhì)瘤較大時(shí)難以確定來(lái)源，多平面重建后可以全方位顯示病灶與腸壁的位置關(guān)系。

圖2 小腸間質(zhì)瘤的MRE影像

2.2.3 小腸淋巴瘤

小腸淋巴瘤是較為少見(jiàn)的起源于腸壁黏膜下淋巴組織的腫瘤，好發(fā)于空、回腸，MRE 顯示為均勻增厚的腸壁，腸腔內(nèi)外均可見(jiàn)軟組織團(tuán)塊灶，腸系膜淋巴結(jié)腫大。腫塊較大時(shí)，腸腔呈“動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張”，包繞腸管和系膜。由于腸管較柔軟，腫塊較大時(shí)可導(dǎo)致小腸不完全性梗阻。

2.2.4 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤在MRE 時(shí)的典型表現(xiàn)是小腸黏膜內(nèi)一個(gè)孤立的明顯強(qiáng)化的腫塊[30]。

2.2.5 小腸脂肪瘤

小腸脂肪瘤是良性的，體積較大（直徑＞2 cm）時(shí)會(huì)引起腸套疊。MRE 時(shí)小腸脂肪瘤呈現(xiàn)特征性的脂肪信號(hào)，形態(tài)規(guī)則，T1WI、T2WI 均為明顯高信號(hào)團(tuán)塊灶，壓脂序列呈低信號(hào)灶。

2.3 腸梗阻和缺血性腸病

2.3.1 腸梗阻

利用MRE 的電影序列，可以動(dòng)態(tài)觀察小腸的蠕動(dòng)，檢測(cè)小腸粘連和梗阻的位置。有研究顯示，MRE 對(duì)腸梗阻的良惡性鑒別有較好的輔助作用，能夠幫助臨床醫(yī)師作出判斷，進(jìn)而制定治療方案并判斷預(yù)后[31]。

2.3.2 缺血性腸病

引起缺血性腸病的原因很多，包括動(dòng)靜脈栓塞、血管炎、腸梗阻、腹部臟器炎癥性病變，以及外傷、放化療等。對(duì)于缺血性腸病，MRE 時(shí)顯示為腸壁均勻性增厚、水腫，動(dòng)靜脈栓塞，腸腔擴(kuò)張，有時(shí)可見(jiàn)腸壁和靜脈積氣，強(qiáng)化減弱。利用MRE 診斷缺血性腸病時(shí)需聯(lián)合磁共振灌注成像檢查結(jié)果進(jìn)行綜合考慮。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，MRE 由于無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、檢查簡(jiǎn)便，并有多方位、多序列多種成像方式，逐漸成為小腸疾病評(píng)估的可靠手段，在小腸的炎癥性和腫瘤性病變?cè)\斷與鑒別診斷、病變分期、治療效果監(jiān)測(cè)方面發(fā)揮著重要作用，特別適用于兒童、孕婦、碘過(guò)敏和需要多次復(fù)查的患者[32]，是這些患者的首選檢查方法[33]。相信隨著MRI 設(shè)備和計(jì)算機(jī)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，MRE 將在小腸疾病診療領(lǐng)域中得到愈加廣泛的應(yīng)用。