吳霜 解騫 申曉俊 梁宗輝

［上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院靜安分院）放射科 上海 200040］

小腸包括十二指腸、空腸和回腸，其走行迂曲冗長(zhǎng)，常見(jiàn)病變主要有炎性、腫瘤性、血管性和梗阻性病變等。小腸解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜且處于機(jī)體深部，致使小腸病變的臨床診斷較為困難：普通內(nèi)鏡應(yīng)用受限；膠囊內(nèi)鏡檢查對(duì)于不明原因消化道出血、炎癥性腸病和小腸腫瘤等診斷有一定的價(jià)值，但其病變檢出率低，存在拍攝盲區(qū)，且有膠囊內(nèi)鏡滯留等風(fēng)險(xiǎn)[1]。近年來(lái)，醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步，多層螺旋CT 已廣泛應(yīng)用于臨床，其中CT 小腸造影（CT enterography, CTE）正逐漸成為小腸疾病診斷的主要方法。CTE 系通過(guò)對(duì)比劑充分?jǐn)U張小腸腸腔后再行CT 增強(qiáng)掃描的檢查方法。本文就CTE 及其臨床應(yīng)用作一概要介紹。

1 檢查技術(shù)

1.1 腸道清潔

CTE 前需先清潔腸道，主要方法包括灌腸和口服導(dǎo)瀉劑，其中口服導(dǎo)瀉劑因操作便捷和更易被患者接受而得到廣泛應(yīng)用。臨床上常用的腸道清潔劑主要有復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散、硫酸鎂和甘露醇。硫酸鎂、甘露醇的售價(jià)低，但口味差，對(duì)腸黏膜刺激性大，并具有較強(qiáng)的脫水作用，易引起惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散是一種容積性導(dǎo)瀉劑，其不影響腸道吸收和分泌，亦不會(huì)引起水電解質(zhì)紊亂，幾乎不被分解或代謝，通過(guò)增加腸道液體、促進(jìn)腸道蠕動(dòng)而引起水樣腹瀉來(lái)發(fā)揮導(dǎo)瀉作用，患者耐受性、依從性均更好，尤其適用于老年人的腸道準(zhǔn)備[2-4]?？诜c道清潔劑不適用于疑有消化道穿孔、小腸梗阻的患者。

1.2 對(duì)比劑的導(dǎo)入、選擇和劑量

在CTE 時(shí)，只有小腸腸腔擴(kuò)張良好，才能更清晰地顯示小腸壁內(nèi)外的病變情況，故合理應(yīng)用對(duì)比劑至關(guān)重要。對(duì)比劑的導(dǎo)入方法包括插管和口服，其中前者系通過(guò)鼻-空腸營(yíng)養(yǎng)管注入對(duì)比劑，該法技術(shù)難度較大，且屬于侵入性檢查，患者不易接受。

目前臨床上主要采用口服對(duì)比劑法?？诜?duì)比劑可分為：①陽(yáng)性即高密度對(duì)比劑，如泛影葡胺碘水溶液、碘海醇稀釋液。陽(yáng)性對(duì)比劑可使占位性病變顯示更明顯，但同時(shí)容易掩蓋小腸黏膜及黏膜下病變和小腸腔內(nèi)出血[5]。②中性即等密度對(duì)比劑，如水、等滲甘露醇等。水作為對(duì)比劑安全，患者易接受，臨床上已廣泛應(yīng)用多年，尤其是對(duì)于十二指腸和近端小腸病變的檢查。但水極易被小腸吸收，難以到達(dá)回腸及其末端，因而漏診率高，且短時(shí)間內(nèi)大量飲水有水中毒的風(fēng)險(xiǎn)。等滲甘露醇的小腸腸腔擴(kuò)張效果最優(yōu)異，口服后能通過(guò)增加腸道滲透壓而防止水分被小腸吸收，使小腸腸腔充分?jǐn)U張，加之等滲甘露醇的CT 值與水接近，能更好地顯示小腸病變[6]。國(guó)外一項(xiàng)研究將90 例患者隨機(jī)分為3 組，分別使用甘露醇、碘陽(yáng)性對(duì)比劑和水作為口服對(duì)比劑進(jìn)行CTE，結(jié)果顯示口服甘露醇在顯示小腸壁特征及強(qiáng)化方面的效果優(yōu)于口服碘陽(yáng)性對(duì)比劑和水[7]。國(guó)內(nèi)研究也證實(shí)，口服甘露醇后小腸腸腔擴(kuò)張充分，小腸病變和小腸壁內(nèi)外情況顯示清晰，CTE 的臨床診斷符合率達(dá)95.6%[8]。不過(guò)，甘露醇可致血糖水平增高，糖尿病患者不宜服用。此外，甘露醇會(huì)經(jīng)腸道分解產(chǎn)生可燃性氣體，故CTE 后短時(shí)間內(nèi)不要進(jìn)行腸鏡下電凝和電切治療[9]。③陰性即低密度對(duì)比劑，如脂類、氣體等。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，牛奶作為胃腸道對(duì)比劑的效果優(yōu)于水和鋇劑懸浮液[10]。宋富珍等[11]使用不同口服對(duì)比劑對(duì)比格犬進(jìn)行CTE，結(jié)果顯示牛奶在使小腸腸腔充盈和顯示小腸腸壁內(nèi)外情況方面的效果優(yōu)于陽(yáng)性對(duì)比劑和水。但過(guò)量服用牛奶可能改變血漿滲透壓，冠心病和糖尿病患者慎用。用作陰性對(duì)比劑的氣體主要包括空氣和二氧化碳，大量氣體進(jìn)入腸道會(huì)產(chǎn)生腹脹等不良反應(yīng)，臨床上實(shí)際應(yīng)用很少。

小腸腸腔擴(kuò)張效果還取決于對(duì)比劑的攝入時(shí)間和劑量。國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果表明，在CTE 前45 ～60 min，間隔15 min 分次口服1 500 ～2 000 mL 的對(duì)比劑，可使小腸腸腔擴(kuò)張良好[12-14]。

1.3 CT 掃描

若無(wú)禁忌，CT 掃描前可肌肉內(nèi)或經(jīng)靜脈注射山莨菪堿以減少腸道蠕動(dòng)，使小腸保持充盈狀態(tài)并減少因腸道蠕動(dòng)產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)偽影，從而更好地顯示小腸病變情況。相關(guān)研究顯示，在CTE 前15 ～20 min 注射20 mg 山莨菪堿的效果較好[15-16]。不過(guò)，對(duì)于前列腺肥大、青光眼、心律不齊和腸梗阻等患者，禁用山莨菪堿。

目前，CTE 多采用16 層以上多層螺旋CT，尤其是64 層以上多層螺旋CT 的成像效果更佳。掃描范圍上達(dá)膈頂、下至恥骨聯(lián)合水平線以覆蓋全部小腸。采用平掃和動(dòng)脈期、門(mén)靜脈期雙期掃描。一般采用非離子型含碘對(duì)比劑，經(jīng)肘前靜脈高壓注入，動(dòng)脈期延遲掃描時(shí)間為25 ～30 s，門(mén)靜脈期延遲掃描時(shí)間為50 ～70 s。影像后處理可采用動(dòng)脈期、門(mén)靜脈期的冠狀位和矢狀位多平面重建圖像、容積再現(xiàn)、最大密度投影、CT 血管造影圖像等方法，還可采用螺旋CT 仿真內(nèi)鏡技術(shù)觀察小腸腔內(nèi)的情況。

2 臨床應(yīng)用

2.1 小腸腫瘤性病變的診斷

相較于常規(guī)CT 檢查，CTE 更有助于小腸腫塊的定位和早期診斷，可同時(shí)顯示小腸壁內(nèi)外情況和小腸腫瘤對(duì)周?chē)Y(jié)構(gòu)的侵犯情況[17-18]。CTE 對(duì)小腸腫瘤的定性和定位準(zhǔn)確率分別高達(dá)90.1%和98.6%[6]。

小腸腫瘤有良、惡性之分。CTE 能通過(guò)對(duì)腫瘤的形態(tài)、大小、強(qiáng)化表現(xiàn)，以及腫瘤周?chē)袩o(wú)腫大淋巴結(jié)、鄰近結(jié)構(gòu)有無(wú)被侵犯和轉(zhuǎn)移等征象，對(duì)腫瘤的良、惡性作出相對(duì)明確的判斷：①小腸間質(zhì)瘤是較為常見(jiàn)的小腸腫瘤。良性小腸間質(zhì)瘤多表現(xiàn)為邊界清晰、形狀相對(duì)規(guī)則的腫塊，向小腸腔外、腔內(nèi)或壁間生長(zhǎng)，最大直徑通常＜5 cm；惡性小腸間質(zhì)瘤則往往表現(xiàn)為形狀不規(guī)則并向周?chē)?rùn)生長(zhǎng)的腫塊，其邊界不清，易發(fā)生囊變或壞死，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化不均勻，最大直徑通常＞5 cm[19]。小腸間質(zhì)瘤血供豐富，可見(jiàn)增粗的供血?jiǎng)用}。目前，CTE 是小腸間質(zhì)瘤的最好的診斷方法[20-21]（圖1）。②小腸腺癌能發(fā)生于小腸的任何部位，其多呈菜花狀，表面易形成潰瘍，小腸壁不規(guī)則增厚，小腸腔狹窄，可合并腸梗阻和周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移，增強(qiáng)掃描早期強(qiáng)化明顯（圖2）。③小腸淋巴瘤好發(fā)于有較多淋巴濾泡的回腸末段，多表現(xiàn)為小腸壁浸潤(rùn)性增厚，小腸腔動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張是其特征性CTE影像學(xué)表現(xiàn)，同時(shí)可觀察到腸系膜和小腸周?chē)馨徒Y(jié)腫大[22]（圖3）。

圖3 小腸淋巴瘤的CTE影像

此外，有研究報(bào)告，CTE 能發(fā)現(xiàn)直徑為5 mm 的結(jié)節(jié)[23]，對(duì)于黏膜及黏膜下小腫瘤的檢出也有一定優(yōu)勢(shì)，可降低臨床漏診率。

2.2 小腸炎癥性和感染性病變的診斷

常見(jiàn)的小腸炎癥性和感染性病變主要包括克羅恩病、腸結(jié)核和細(xì)菌性腸炎等，CTE 能用于這些疾病的診斷：①克羅恩病是一種可累及全消化道的慢性、非特異性肉芽腫性炎癥性疾病，內(nèi)鏡下可表現(xiàn)為縱行潰瘍、鋪路石樣改變，同時(shí)表現(xiàn)出腸壁增厚、腸腔狹窄，嚴(yán)重者有穿孔和內(nèi)瘺形成。CTE 為無(wú)創(chuàng)檢查，其能觀察克羅恩病病變的分布、范圍和腸道外并發(fā)癥，還可判斷疾病是否處于活動(dòng)期[24]。若在CTE 影像上腸壁增厚并呈分層狀，腸黏膜強(qiáng)化明顯，腸系膜血管增粗、增多、擴(kuò)張而呈“梳狀征”等，即提示克羅恩病處于活動(dòng)期[15]（圖4）。②腸結(jié)核好發(fā)于回盲部和回腸末端，與克羅恩病鑒別有一定難度，CTE 影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，但若有淋巴結(jié)鈣化、壞死和邊緣環(huán)形強(qiáng)化，腹膜增厚、腹水等征象，一定程度上提示腸結(jié)核診斷[25]。一項(xiàng)國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，在CTE影像上，腸結(jié)核一般呈向心性增厚、強(qiáng)化。由于CTE 能多方位顯示小腸、腸系膜及其周?chē)闆r，對(duì)小腸炎癥性疾病的鑒別診斷具有一定價(jià)值[26]（圖5）。趙雪松等[27]通過(guò)分析243 例克羅恩病和106 例腸結(jié)核患者的CTE 影像學(xué)表現(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，CTE 對(duì)克羅恩病和腸結(jié)核的鑒別診斷具有較高的準(zhǔn)確度，可用于兩者的鑒別診斷。③細(xì)菌性腸炎多見(jiàn)于回腸，一般由飲食不潔引起，CTE 可見(jiàn)腸壁水腫、增厚，增強(qiáng)掃描時(shí)呈“雙環(huán)征”，可伴有腸壁周?chē)窘钅B出等[28]。

圖4 克羅恩病的CTE影像

圖5 腸結(jié)核的CTE影像

2.3 小腸出血性和缺血性疾病的診斷

約75%以上不明原因消化道出血的出血灶位于小腸，主要病因包括血管發(fā)育異常、炎癥、腫瘤、息肉和憩室等。目前，CTE 在診斷不明原因消化道出血方面的價(jià)值已逐漸得到臨床認(rèn)可。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，CTE 診斷不明原因消化道出血的敏感性、特異性分別為72.4%和75.2%，其中發(fā)現(xiàn)出血原因?yàn)槟c壁腫塊的敏感性大于90%[29]。CTE 能全面觀察小腸腔內(nèi)外和小腸壁，發(fā)現(xiàn)小腸腫瘤、炎癥、憩室等病變，顯示出血小血管，同時(shí)可評(píng)估血管與病變之間的關(guān)系。小腸缺血性疾病的CTE 影像學(xué)表現(xiàn)與缺血的嚴(yán)重程度相關(guān)：小腸腸壁節(jié)段性增厚、黏膜水腫，增強(qiáng)掃描時(shí)強(qiáng)化呈“靶征”；嚴(yán)重缺血者的小腸腸壁變薄、腸袢擴(kuò)張，有時(shí)可伴有腸系膜模糊；血管炎所致腸壁缺血常分布于整段小腸，血管成像可顯示腸系膜動(dòng)、靜脈狹窄或血栓形成[30]。CTE 不僅可以評(píng)估小腸缺血情況，而且還可明確出血原因，如腸系膜血管改變等。

3 結(jié)語(yǔ)

CTE 操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用低，可全面評(píng)估小腸病變及其周?chē)K器和血管的情況，對(duì)小腸疾病的診斷具有重要價(jià)值，臨床應(yīng)用將會(huì)越來(lái)越廣泛。