胡巧玉

2016 年10 月25 日，中共中央、國務院印發(fā)了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》,健康中國首次被明確為國家戰(zhàn)略[1]。隨著人口老齡化程度的加深和疾病譜的變化，健康中國戰(zhàn)略已成為國家發(fā)展的重要戰(zhàn)略之一，而醫(yī)療服務供給水平的提高作為實現(xiàn)健康中國目標的重要手段，理應受到重視。安徽省作為我國中部地區(qū)的一個省份，由于地域廣闊、經(jīng)濟發(fā)展水平和醫(yī)療資源不均衡、醫(yī)療服務質量參差不齊等原因，其內部各地區(qū)醫(yī)療服務供給水平時空格局存在較大的差異性，全省醫(yī)療服務供給水平仍需進一步提高。本文旨在對安徽省醫(yī)療服務供給水平時空格局進行研究，揭示其發(fā)展規(guī)律和地區(qū)差異，為制定和實施安徽省醫(yī)療服務供給水平均衡發(fā)展策略提供參考依據(jù)，并結合實際情況提出相應的政策建議。

梳理已有文獻發(fā)現(xiàn)，國內外學者針對醫(yī)療服務供給水平的研究大多集中在以下兩個方面。一是服務供給水平測度研究。諸多學者通過構建評價指標體系，采用熵權法[2]、因子分析法[3]以及層次分析法[4]等研究方法，從全國或省域等不同維度對醫(yī)療服務供給水平進行測度。二是醫(yī)療服務供給水平的動態(tài)演變和空間差異性分析。在服務水平動態(tài)演變方面，當前研究主要是對不同年份數(shù)據(jù)進行直觀的比較[5]，也有部分研究[6]采用核密度估計方法，對時間維度變化進行展示；而對于空間差異性的研究方法則較為多樣，主要有變異系數(shù)法[7]、收斂分析法[6]和莫蘭指數(shù)法[2]等。因此，本文在已有文獻的基礎上，采用熵權法對安徽省醫(yī)療服務供給水平進行測度，采用直觀比較和核密度估計相結合的方法分析其在時間維度的動態(tài)演變，利用自然間斷點分級法和莫蘭指數(shù)法分析其空間維度的動態(tài)差異性。

1 資料與方法

1.1 指標體系構建

醫(yī)療衛(wèi)生服務包括醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務兩大類，前者指疾病的診斷、治療和康復等服務，后者則包括疾病預防控制、婦幼保健、健康教育等內容。本文參考已有研究[2,6,8]，結合醫(yī)療衛(wèi)生服務的內容、研究區(qū)域現(xiàn)狀及數(shù)據(jù)可獲得性，遵循科學性、系統(tǒng)性、全面性及可操作性的原則，從投入、產(chǎn)出、結果3 個方面構建評價指標體系，見表1。

投入指標主要衡量了醫(yī)療服務供給所需的物質、人力及財力資源的數(shù)量和質量，該項指標表示了醫(yī)療資源的投入程度和規(guī)模，可以反映出醫(yī)療服務供給的基礎情況，即醫(yī)療資源的豐富程度和配置情況；產(chǎn)出指標衡量了醫(yī)療服務供給的效率和質量，此類指標可以反映醫(yī)療資源的利用程度和工作效果；結果指標衡量了醫(yī)療服務供給的實際效果和影響，可以反映醫(yī)療服務對大眾健康狀況的影響。投入指標是醫(yī)療服務供給的基礎，需要足夠的物質、人力和財力資源來支持醫(yī)療服務的開展。產(chǎn)出指標衡量了投入指標的利用效率和產(chǎn)出質量，即將投入轉化為實際的醫(yī)療產(chǎn)出。結果指標是醫(yī)療服務產(chǎn)出的衡量標準，通過產(chǎn)出指標的改善來達到提高大眾健康水平等目標，是評價醫(yī)療服務供給質量和效果的核心。

本文在投入方面，從人力、物力和財力的角度出發(fā)選取指標，財力投入以人均財政醫(yī)療衛(wèi)生與計劃生育支出衡量，物力投入以每萬人口擁有醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)和每萬人口擁有醫(yī)療衛(wèi)生機構床位數(shù)衡量，人力投入以每萬人口衛(wèi)生機構人員數(shù)衡量。產(chǎn)出方面，選取病床周轉次數(shù)和出院者平均住院日2項指標。結果方面，立足于醫(yī)療衛(wèi)生服務的內容，選取孕產(chǎn)婦死亡率、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率、嬰兒死亡率和7 歲以下兒童保健管理率來進行衡量，以此反映婦幼保健水平現(xiàn)狀。由于部分城市、部分年份的數(shù)據(jù)存在缺失，本文采取線性插值、年均增長率等方法進行補值處理，其中涉及人口數(shù)量的指標均選用常住人口數(shù)據(jù)進行計算。

1.2 數(shù)據(jù)來源

以2016 年—2021 年安徽省16 個市醫(yī)療服務供給水平作為研究對象，研究數(shù)據(jù)來源于2017 年—2022 年的《安徽統(tǒng)計年鑒》和安徽省16 個市的統(tǒng)計年鑒，其中人均財政醫(yī)療衛(wèi)生與計劃生育支出、每萬人口擁有醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)、每萬人口擁有醫(yī)療衛(wèi)生機構床位數(shù)和每萬人口衛(wèi)生機構人員數(shù)4 項指標依據(jù)統(tǒng)計年鑒中的原始數(shù)據(jù)計算得出。計算公式如下：①人均財政醫(yī)療衛(wèi)生與計劃生育支出=各市醫(yī)療衛(wèi)生與計劃生育支出/各市常住人口；②每萬人口擁有醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)=各市醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)/各市常住人口；③每萬人口擁有醫(yī)療衛(wèi)生機構床位數(shù)=各市醫(yī)療衛(wèi)生機構床位數(shù)/各市常住人口；④每萬人口衛(wèi)生機構人員數(shù)=各市醫(yī)療衛(wèi)生機構人員數(shù)/各市常住人口。

1.3 方法

1.3.1 熵值-加權綜合評價模型

本研究采取熵值-加權綜合評價模型對2016年—2021 年間安徽省16 個市的醫(yī)療服務供給水平評價指標的截面數(shù)據(jù)進行處理計算，最終得到各項指標的權重值和各市的醫(yī)療服務供給水平指數(shù)。具體步驟如下。

（1）根據(jù)評價指標，構建一個評價矩陣。評價矩陣的行表示各個評價地區(qū)，列表示各項評價指標。根據(jù)評價地區(qū)各項指標的數(shù)據(jù)，將數(shù)值填入評價矩陣中。

（2）運用極差標準化方法，對正向指標和負向指標進行標準化處理。

正向指標采取的公式為：

負向指標采取的公式為：

（3）計算第j項指標下，第i個評價地區(qū)占該指標的比重，公式為：

（4）計算第j項評價指標的熵值，公式為：

（5） 計算第j項評價指標的差異性系數(shù)，公式為：

（6）計算第j項評價指標的熵權，公式為：

（7）計算各個評價地區(qū)的醫(yī)療服務供給水平指數(shù)，公式為：

1.3.2 核密度估計

核密度估計是一種分析特定變量的分布動態(tài)及演進規(guī)律的重要方法[9]，本文運用其刻畫安徽省16個市醫(yī)療服務供給水平的時間動態(tài)演變情況，公式如下：

式中，f(x)為安徽省醫(yī)療服務供給水平的核密度函數(shù)；N為安徽省城市個數(shù)；Xi為獨立分布的觀測值，x為觀測值的平均值，K為Epanechnikov 核函數(shù)，h為帶寬，帶寬越小，估計的精確度越高。

1.3.3 空間分析方法

（1）全局莫蘭指數(shù)(Global Moran’ sI)

使用全局莫蘭指數(shù)對2016 年—2021 年安徽省醫(yī)療服務供給水平進行分析[10]，以此判斷其在空間上是相似集聚還是隨機分散，計算公式為：

其中，n為區(qū)域單元數(shù)量，xi為第i個區(qū)域的空間變量，x為觀測量的平均值，Wij為區(qū)域的鄰近單元j的空間權重矩陣。在顯著性水平達標時，全局莫蘭指數(shù)如果顯著為正，則表明安徽省醫(yī)療服務供給水平較高或較低的區(qū)域在空間上是集聚的。

（2）局部莫蘭指數(shù)(Local Moran’ sI)

采用局部莫蘭指數(shù)對安徽省醫(yī)療服務供給水平的空間異質性進行分析[10]，計算公式為：

其中，Zi和Zj為區(qū)域i和區(qū)域j的醫(yī)療服務供給水平，Wij為空間權重矩陣。指數(shù)大于0 表示區(qū)域i的高（低）值被周圍的高（低）值包圍；小于0 表示區(qū)域i的高（低）值被周圍的低（高）值包圍。根據(jù)計算結果，可以將不同的區(qū)域分成H-H、L-L、H-L和L-H 4 種類型，H-H 表示醫(yī)療服務供給水平高值地區(qū)圍繞著高值地區(qū)分布，L-L 表示低值地區(qū)圍繞著低值地區(qū)分布，H-L 表示高值地區(qū)圍繞著低值地區(qū)分布，L-H 表示低值地區(qū)圍繞著高值地區(qū)分布。

2 結果與分析

2.1 安徽省醫(yī)療服務供給水平評價結果

對評價指標觀測值進行標準化處理，通過計算得到安徽省醫(yī)療服務供給水平各項評價指標的權重，將2016 年—2021 年各指標權重進行加權求平均，結果見表2。評價指標體系中，影響程度排名前3 位的指標為每萬人口擁有醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)、病床周轉次數(shù)和每萬人口擁有醫(yī)療衛(wèi)生機構床位數(shù)，權重分別為0.119 5、0.110 0 和0.107 7，影響程度最低的指標為7 歲以下兒童保健管理率，權重為0.087 3。

表2 安徽省醫(yī)療服務供給水平評價指標熵值和熵權

計算得到安徽省內16 個市2016 年—2021 年間的醫(yī)療服務供給水平指數(shù)，見表3。

表3 安徽省16 個市2016 年—2021 年醫(yī)療服務供給水平指數(shù)

由表3 可知，黃山市和池州市醫(yī)療服務供給水平長期位居安徽省前列，2020 年—2021 年池州市孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率和7 歲以下兒童保健管理率水平趕超黃山市，醫(yī)療服務供給水平總體排名上升至第1 位。安徽省16 個市除合肥市外，其他城市醫(yī)療服務供給水平在2019 年—2020 年間都有一個明顯的上升趨勢，通過對《安徽統(tǒng)計年鑒》對應年份的數(shù)據(jù)進行對比發(fā)現(xiàn)，合肥市的人均財政醫(yī)療衛(wèi)生與計劃生育支出、每萬人口擁有醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)、每萬人口衛(wèi)生機構人員數(shù)和病床周轉次數(shù)4 項指標在2019年—2020 年間都有明顯的下降。

2.2 安徽省醫(yī)療服務供給水平時間動態(tài)演變分析

本研究將安徽省劃分為皖北、皖中和晥南3 個地區(qū)，對其醫(yī)療服務供給水平的時間動態(tài)演變進行分析。皖北地區(qū)包括宿州、淮北、蚌埠、阜陽、淮南、亳州6 市，晥中地區(qū)包括合肥、六安、滁州、安慶4 市，皖南地區(qū)包括黃山、蕪湖、馬鞍山、銅陵、宣城、池州6 市。安徽省及其各地區(qū)醫(yī)療服務供給水平動態(tài)演變情況見圖1。圖1 顯示，安徽省2016 年—2019年期間醫(yī)療服務供給水平指數(shù)增長速度較為平緩，由2016 年的0.434 4 增長到2019 年的0.544 4；在2019 年—2020 年出現(xiàn)跳躍式增長，1 年時間內其醫(yī)療服務供給水平指數(shù)由0.544 4 增長到0.629 2。通過對具體指標數(shù)據(jù)的分析發(fā)現(xiàn)，2020 年相對于2019 年在人均財政醫(yī)療衛(wèi)生與計劃生育支出、每萬人口擁有醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)、每萬人口擁有醫(yī)療衛(wèi)生機構床位數(shù)、每萬人口衛(wèi)生機構人員數(shù)等指標上都有顯著的增長。2020 年后，醫(yī)療服務供給水平指數(shù)雖然繼續(xù)呈現(xiàn)增長態(tài)勢，由2020 年的0.629 2 上升到2021 年的0.646 4，但其增長速度明顯減緩。

圖1 安徽省及其各地區(qū)2016 年—2021 年醫(yī)療服務供給水平動態(tài)演變情況

為展現(xiàn)安徽省2016 年—2021 年間16 個市醫(yī)療服務供給水平時間維度上的動態(tài)變化情況，繪制核密度圖，見圖2。從圖2 可知，曲線的位置逐漸向右移動，安徽省醫(yī)療服務供給水平在6 年間總體呈現(xiàn)上升趨勢；曲線最高點的位置總體呈現(xiàn)上升趨勢，且寬度逐漸變小，說明安徽省內醫(yī)療服務供給水平離散程度總體上是下降的；從2019 年開始，曲線出現(xiàn)多峰現(xiàn)象，由1 個主峰和1 個側峰構成，表明安徽省內醫(yī)療服務供給水平存在一定的梯度效應，具有微弱的多極化現(xiàn)象，地區(qū)發(fā)展存在不均衡的問題。

圖2 2016 年—2021 年安徽省醫(yī)療服務供給水平核密度

2.3 安徽省醫(yī)療服務供給水平空間差異性分析

2.3.1 空間異質性分析

自然間斷點分級法是Jenks 提出的一種地圖分級算法，基于數(shù)據(jù)本身的特點將其進行間斷，達到組間方差最大、組內方差最小時聚類結束[11]。本文根據(jù)自然間斷點分級法[12]，將醫(yī)療服務供給水平劃分為4 類，分別為高水平、中高水平、中低水平及低水平，從空間上分析安徽省醫(yī)療服務供給水平的異質性，見表4。從表中可以看出，2016 年安徽省16 個市中，池州市和黃山市處于高水平地區(qū)，淮北市和滁州市處于低水平地區(qū)，處于中高水平地區(qū)的城市數(shù)量最多；2021 年，處于高水平地區(qū)的城市有所增加，宣城市從2016 年的中高水平地區(qū)上升為2021 年的高水平地區(qū)，宿州市和淮南市醫(yī)療服務供給水平有所下降，分別從中高水平地區(qū)和中低水平地區(qū)跌入低水平地區(qū)。

表4 2016 年和2021 年安徽省16 個市醫(yī)療服務供給水平分類情況

從空間維度上看，安徽省的醫(yī)療服務供給水平呈現(xiàn)皖南—皖中—皖北逐漸遞減的空間格局。池州市和黃山市的醫(yī)療服務供給水平在安徽省處于最高水平，兩市由于人口基數(shù)小，凸顯出人均資源的充足，每萬人口擁有醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)、每萬人口衛(wèi)生機構人員數(shù)等指標均位于前列。六安、銅陵、安慶、合肥、蕪湖、馬鞍山6 個城市的醫(yī)療服務供給水平處于中高水平，其中合肥市由于常住人口過多，雖然醫(yī)療衛(wèi)生機構總量比較充足,但細化到人均擁有量時會顯得匱乏，因而排名相對靠后?；幢薄①裰?、宿州和阜陽等7 個城市的醫(yī)療服務供給水平處于中低水平或低水平，其中亳州市的每萬人口擁有醫(yī)療衛(wèi)生機構床位數(shù)在16 市中位于末位，宿州市每萬人口衛(wèi)生機構人員數(shù)在16 市中位居最后，阜陽市每萬人口擁有醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)在16 市中也處于最后?？傮w而言，安徽省醫(yī)療服務供給水平存在發(fā)展不充分、空間發(fā)展不均衡等問題。

2.3.2 空間相關性分析

對2016 年和2021 年安徽省醫(yī)療服務供給水平進行全局莫蘭指數(shù)計算，其值分別為0.223、0.567，P值分別為0.049、0.000，全局莫蘭指數(shù)均在5%水平下顯著為正，說明安徽省各市在2016 年—2021年間存在正向的空間相關性，且相關性強度呈現(xiàn)上升的趨勢。

在全局莫蘭指數(shù)分析的基礎上，對2016 年、2021 年安徽省醫(yī)療服務供給水平進行局部莫蘭指數(shù)分析，通過測算可以得到4個區(qū)域，分別為H-H 區(qū)域、H-L 區(qū)域、L-H 區(qū)域和L-L 區(qū)域，見圖3。從圖3 可以發(fā)現(xiàn)，H-H 區(qū)域數(shù)量有所增加，醫(yī)療服務供給水平高的地區(qū)更加趨于集中分布；安徽省各市的醫(yī)療服務供給水平和其鄰近地區(qū)之間的關系具有較大的波動性，波動的主要原因是2016 年—2021 年間H-H 區(qū)域和L-L 區(qū)域的變化較大。2016 年H-H區(qū)域主要分布在池州市、黃山市和宣城市，H-L 區(qū)域主要為蚌埠市；2021 年H-H 區(qū)域數(shù)量增加，主要分布在池州、黃山、宣城和安慶4 個城市，而蚌埠市由2016 年的H-L 區(qū)域轉變?yōu)長-L 區(qū)域，2021 年L-L區(qū)域共有蚌埠、淮北和亳州3 個城市，同時在蕪湖市出現(xiàn)了L-H 區(qū)域。從空間布局上可以看出，H-H區(qū)域多分布在安徽南部，而L-L 區(qū)域多分布在安徽北部，與上文的空間異質性結果相呼應。

圖3 2016 年和2021 年安徽省16 個市醫(yī)療服務供給水平空間關聯(lián)類型分布情況

3 討論與建議

3.1 推動安徽省醫(yī)療服務供給水平均等化發(fā)展

2016 年—2021 年安徽省醫(yī)療服務供給水平存在一定的梯度效應，具有微弱的多極化現(xiàn)象，地區(qū)發(fā)展存在不均衡的問題。從動態(tài)變化看，各市變化情況不同，但總體趨勢相對穩(wěn)定，醫(yī)療服務供給水平呈現(xiàn)增長狀態(tài)，其中黃山市和池州市醫(yī)療服務供給水平一直處于安徽省前列。池州市和黃山市由于人口基數(shù)小，突顯出人均資源的充足，表明人口流動對醫(yī)療服務供給水平綜合評價具有重要影響，醫(yī)療資源的配置要充分考慮地區(qū)常住人口數(shù)量[13]。從空間差異看，皖南地區(qū)的醫(yī)療服務供給水平相對較高，皖中地區(qū)處于中等水平，而皖北地區(qū)的醫(yī)療服務供給水平在整個安徽省處于相對較低的狀態(tài)。皖南地區(qū)的經(jīng)濟相對發(fā)達，人均收入較高，為醫(yī)療服務的提升提供了經(jīng)濟基礎。同時，皖南地區(qū)的醫(yī)療設施更為完善，醫(yī)療資源相對充足，具有較高的醫(yī)療技術水平。

均等化不等于平均分配，安徽省醫(yī)療服務供給水平的發(fā)展應更加關注其發(fā)展的空間協(xié)調性，依據(jù)各市常住人口數(shù)量以及服務半徑合理配置醫(yī)療服務資源，推動醫(yī)療資源向人口總量多、醫(yī)療資源匱乏地區(qū)傾斜。例如，合肥市雖然醫(yī)療資源總量在全省處于領先地位，但其醫(yī)療服務人數(shù)較多，應考慮到流動人口因素，提高人均醫(yī)療資源所有量。安徽省政府應拓寬資金來源渠道，豐富醫(yī)療衛(wèi)生服務所需的資金來源，提高資金利用率，促進全省醫(yī)療服務供給水平和質量的提高[14]。綜上所述，應根據(jù)人口規(guī)模、人口結構和城市化水平等基本情況，建立完善的醫(yī)療衛(wèi)生體系，科學規(guī)劃有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源布局，保證居民人人都能享受到實際需要的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

3.2 增強區(qū)域間的空間互動及發(fā)揮高水平地區(qū)輻射帶動作用

通過莫蘭指數(shù)分析結果發(fā)現(xiàn)，安徽省各市醫(yī)療服務供給水平2016 年—2021 年間存在正向的空間相關性，且相關性強度呈現(xiàn)上升的趨勢。因此，安徽省醫(yī)療服務供給高水平地區(qū)與低水平地區(qū)應當在“共享”理念的引導下，加強不同地區(qū)間醫(yī)療設備、技術、人員和成果等多方面的合作共享。對于醫(yī)療服務供給水平相對較高的地區(qū)，應推動其為周邊地區(qū)提供醫(yī)療衛(wèi)生資源供給，創(chuàng)新醫(yī)療服務領域的交流互助和精準幫扶機制，發(fā)揮醫(yī)療服務能力較強地區(qū)的輻射帶動作用。

3.3 注重醫(yī)療服務設施和人力資源的投入

通過指標權重的測算發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)療服務供給水平評價指標體系中醫(yī)療服務設施和人力資源的權重占比較大，對于提高醫(yī)療服務水平更為重要。首先，安徽省應加大對醫(yī)療服務設施的投入和建設力度，提升醫(yī)療服務水平和設施設備水平。同時，還應推動醫(yī)療信息化建設，建立健全醫(yī)療服務信息系統(tǒng)，提高醫(yī)療服務的效率和質量，以滿足人民群眾對醫(yī)療服務的需求。其次，安徽省應加強對醫(yī)療人力資源的培養(yǎng)和管理[15]，加大對醫(yī)學院校的投入，提高醫(yī)學教育質量，培養(yǎng)更多醫(yī)學人才；加強對在職醫(yī)生、護士等醫(yī)療人員的培訓和管理，提升其專業(yè)水平和服務態(tài)度；健全醫(yī)療人員的激勵和保障體系，提高其工作積極性和幸福感。

3.4 不足與展望

（1）指標構建方面，在細致剖析醫(yī)療衛(wèi)生服務內容的基礎上，原計劃將結果維度分為疾病預防、婦幼保健和健康教育3 個方面，但由于安徽省市級指標數(shù)據(jù)獲取的局限性，本文僅從婦幼保健角度對其結果進行了衡量，在后續(xù)的研究中如果可獲得其他方面的數(shù)據(jù)，可以考慮將指標體系進一步優(yōu)化。

（2）本研究對安徽省16 個市進行地區(qū)差異性研究，對于安徽省自身醫(yī)療服務發(fā)展具有參考借鑒價值，但是對于全國或國際醫(yī)療服務發(fā)展的參考價值甚微，后續(xù)可以考慮將研究視角進一步擴大，研究全國不同省份或不同國家間的醫(yī)療服務供給水平差異性。