楊立超 冀承 吳晶 劉洋

2020 年12 月《關于加強公立醫(yī)院運營管理的指導意見》提出，醫(yī)院運營管理是使用全成本管理和績效管理工具，對醫(yī)院內部運營各關鍵要素，包括人、財、物、技術等核心資源進行精細化管理和有效利用的一系列手段和方法[1]。為實現(xiàn)良性運營，醫(yī)院需要加強內部管理效率，提高精細化經營管理水平。知識圖譜可以系統(tǒng)地展示學科研究的發(fā)展過程和結構關系，并以圖表的形式進行總結和整理[2]，CiteSpace 是目前最常用的知識圖譜軟件，可以展現(xiàn)研究領域的前沿知識與熱點內容[3]。國內較少對醫(yī)院運營管理的整體性及客觀性進行分析?；诖?，本研究利用CiteSpace 可視化工具，分析中國知網(wǎng)（CNKI）數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫2003 年—2022 年間的醫(yī)院運營管理文獻，分析國內醫(yī)院運營管理研究的發(fā)展趨勢、研究熱點及發(fā)展前沿等，為我國運營管理的深層次研究與管理實踐提供參考。

1 數(shù)據(jù)來源及研究方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本研究以中國知網(wǎng)（CNKI）數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫作為數(shù)據(jù)來源，采用高級檢索模式，將主題詞設定為“醫(yī)院運營管理”，來源類別選擇CSSCI、北大核心、CSCD 和EI 來源期刊作為數(shù)據(jù)來源，檢索自2003 年1 月至2022 年12 月發(fā)表的期刊文獻，并手工剔除會議、宣傳報道等非研究文獻，共得到4 265 篇文獻。將文獻導入EndNote2.0軟件中，應用EndNote2.0 結合人工查閱方式對文獻查重，最終保留有效文獻2 781 篇作為本文進行文獻計量統(tǒng)計和可視化分析的數(shù)據(jù)來源。以Refworks格式導出。

1.2 研究方法

對原始文獻進行初步的計量分析，并統(tǒng)計20年來關于醫(yī)院運營管理研究的發(fā)文量趨勢。使用信息軟件CiteSpace，可視化分析該研究領域的前沿趨勢、熱點聚類和突發(fā)關鍵詞等。設置時間跨度為2003 年—2022 年，選取TopN（N=50）的閾值設定方法，時間切片為1，形成20 個時間切片，繪制關鍵詞聚類圖譜和關鍵詞凸現(xiàn)圖譜。此外，本研究在知識圖譜分析的基礎上，運用文獻測量和內容分析的方法，對國內該領域研究的文獻內容進行了比較和總結，并從多個角度探討國內醫(yī)院運營管理研究的進展。

2 結果

2.1 發(fā)文量及變化趨勢

從樣本文獻來看，前期文獻較少。自2018 年起，年載文獻量超60 篇， 2022 年達到了430 篇的歷史最高水平，年發(fā)表的文章數(shù)量顯示出總體上升趨勢，這也說明隨著醫(yī)院的發(fā)展，我國對醫(yī)院運營管理的研究不斷增加，研究熱度不斷上升。見圖1。

2.2 機構與作者分布

使用CiteSpace 進行分析，將時間跨度設置為2003 年—2022 年，時間切片設置為1 year，節(jié)點類型設置為Institution，TopN=50，以獲得機構貢獻知識網(wǎng)絡圖，共得到285 個節(jié)點，175 個連線數(shù)，密度為0.004 3，見圖2。從生成的圖譜中發(fā)現(xiàn)，四川大學華西醫(yī)院、華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院、華中科技大學、上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院、武漢大學中南醫(yī)院在醫(yī)院運營管理的研究中發(fā)文量較多，學術科研力量較強。

圖2 機構共現(xiàn)知識網(wǎng)絡圖譜

運行CiteSpace，節(jié)點類型設置為Author，以獲得作者貢獻知識網(wǎng)絡圖，共得到398 個節(jié)點，327個連線數(shù)，密度為0.004 1。由圖3 可見，節(jié)點數(shù)最多的學者是劉麗華、高社、張麗華、袁駿毅、高勇等。作者間連線代表著作者間交流合作所產生的網(wǎng)絡結構。該領域作者間形成以張麗華、高勇和周立濤為首的較大的作者合作群。主要在2018 年發(fā)文活躍度較高，近年來其他作者間也開始致力于該領域的研究，形成小的作者合作群。

圖3 作者共現(xiàn)知識網(wǎng)絡圖譜

2.3 關鍵詞及聚類分析

關鍵詞是文獻內容的核心，關注研究核心熱點可深入了解該領域的重點內容及前沿方向。某一領域的關鍵詞頻率反映了該領域的研究熱點[4]。關鍵詞聚類分析是對關鍵詞進行聚類統(tǒng)計學分析，以聚類形式進行表現(xiàn)的過程[5]。在醫(yī)院運營管理研究領域，出現(xiàn)頻率在100 次以上的關鍵詞有公立醫(yī)院、醫(yī)院、運營管理、醫(yī)院管理、績效管理、醫(yī)院運營。此外，公立醫(yī)院、醫(yī)院、運營管理、醫(yī)院運營、醫(yī)院管理等高頻關鍵詞的中心性均大于0.2，是連接不同熱點之間的關鍵節(jié)點。頻次前20 的關鍵詞中，11個（55%）關鍵詞出現(xiàn)在2007 年之后，公立醫(yī)院、醫(yī)院、運營管理這3 個關鍵詞分別出現(xiàn)于2006 年、2003 年和2009 年。見表1。

表1 醫(yī)院運營管理高頻關鍵詞

進一步對關鍵詞進行聚類分析，通過對數(shù)自然律（LLR）算法對不同聚類標簽進行標識，以確定研究熱點。該研究領域的主題聚類模塊性指數(shù)Q（Modularity Q）為0.385 3（＞ 0.3），表明聚類的網(wǎng)絡模塊度結構顯著；聚類輪廓型指數(shù)S 值（Mean Silhouette）為0.732 9（＞ 0.7），說明多個聚類群體之間的同質性較強，此聚類可信度較高。我國醫(yī)院運營管理研究文獻的高頻關鍵詞主要集中于10 個聚類，反映了我國醫(yī)院運營管理的研究熱點。主要聚類包括#0 醫(yī)院、#1 醫(yī)院管理、#2 績效考核、#3 醫(yī)院運營、#4 公立醫(yī)院、#5 績效管理、#6 醫(yī)用耗材、#7 內部控制、#8 ?？漆t(yī)院、#9 影響因素。見圖4。

圖4 關鍵詞聚類圖譜

在關鍵詞聚類知識圖譜基礎上，使用Cluster Explorer 計算文獻聚類群。通過對每個聚類中的關鍵詞進行分析，發(fā)現(xiàn)每個聚類的研究內容存在重疊現(xiàn)象。見表2。因此，我國醫(yī)院運營管理可以分為醫(yī)院管理、經濟管理和信息管理3 個主題。

表2 醫(yī)院運營管理文獻聚類群分析

2.3.1 醫(yī)院管理研究主題。醫(yī)院管理領域包含新醫(yī)改、內部控制、精益管理、DRG、DIP 等關鍵詞。新醫(yī)改的路徑選擇是基于我國社會經濟發(fā)展的客觀情況，充分借鑒西方發(fā)達國家在醫(yī)療改革領域的先進經驗做出的科學決策[6]。伴隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，不斷完善內部控制體系以提高醫(yī)院管理效率已成為醫(yī)院提升競爭力的關鍵途徑[7]。精益化管理作為一種新型的管理方法，可有效降低成本消耗，提高患者滿意度。精益化理念與醫(yī)院的管理體系融合能促進醫(yī)院的發(fā)展，提升醫(yī)院整體運營效率[8]。DRG 與DIP 作為深化醫(yī)保支付方式改革的重要工具，是推動公立醫(yī)院改革、實現(xiàn)公立醫(yī)院高質量發(fā)展的重要抓手[9]，DRG 與DIP 的改革實施，可以強化醫(yī)院醫(yī)療技術創(chuàng)新，提高醫(yī)療診治能力，助力醫(yī)院高質量發(fā)展，但同時由于醫(yī)保支付方式的改革，對醫(yī)院的管理和運營也形成了壓力。

2.3.2 經濟管理研究主題。經濟管理領域包含績效管理、預算編制、經濟運營、全面預算管理等關鍵詞。2014 年頒布《關于全面推進管理會計體系建設的指導意見》，標志著我國會計職能的轉變已正式上升到國家戰(zhàn)略層面[10]，管理會計在醫(yī)院的應用，不僅能合理配置資源、降低運營成本，還能保證醫(yī)院提高效率、創(chuàng)新經營管理思路。2015 年頒布的《關于加強公立醫(yī)院財務和預算管理的指導意見》（〔2015〕263 號）[11]要求公立醫(yī)院實行全面預算管理制度。在此背景下，醫(yī)療機構以全成本核算為現(xiàn)代管理工具，采取控制成本、規(guī)范診療行為等方式，推進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。醫(yī)院財務績效管理是基于戰(zhàn)略管理的有效管理方法之一，在全成本核算及DRG 與DIP 醫(yī)保支付方式改革下，構建醫(yī)院績效管理體系，將科室成本控制與工作量相結合，重視CMI 值、效率指數(shù)、RW 值等核心指標，構建以知識價值為導向的醫(yī)院薪酬方案[12]，提高醫(yī)院經濟運行效能。

2.3.3 信息管理研究主題。信息管理領域包含智慧后勤和智慧醫(yī)院等關鍵詞。我國當前信息化助推新型醫(yī)院運營管理還處于實踐階段[13]，醫(yī)院通過不斷完善信息化管理路徑來完善運營管理體系，例如，醫(yī)院內部運營管理信息系統(tǒng)與臨床管理系統(tǒng)互聯(lián)互通，利用數(shù)據(jù)分析技術構建運營數(shù)據(jù)庫支持運營管理分析決策等，以此進一步增強醫(yī)院運營管理工作質量及工作效率。

3 研究趨勢

突現(xiàn)詞是指在一定時間內被引頻次突然增加的關鍵詞，這也代表了該領域的研究動向。由圖5 可見時間區(qū)間內出現(xiàn)了20 個突現(xiàn)詞。其中，突現(xiàn)強度較大的關鍵詞為軍隊醫(yī)院、醫(yī)院、成本核算；突現(xiàn)持續(xù)時間較長的是：軍隊醫(yī)院、財務分析、成本核算、成本；管理會計和成本管控2 個突現(xiàn)詞突現(xiàn)率一直延續(xù)至今。熱點詞突現(xiàn)的增減通常伴隨著政策的提出和落實，由此可見，以上關鍵詞為我國醫(yī)院運營管理目前研究的主要發(fā)展趨勢。

圖5 關鍵詞突現(xiàn)圖譜

關鍵詞時序圖可以反映某一研究主題的研究內容隨時間變化的情況，也可以在一定程度上反映一定時間內的研究趨勢。通過CiteSpace 分析，在關鍵詞共現(xiàn)分析基礎上，按時間片段生成關鍵詞時序圖譜，顯示出醫(yī)院運營管理不同發(fā)展階段關注側重點有所不同。見圖6。

圖6 關鍵詞時序圖譜

3.1 早期發(fā)展階段（2003 年—2008 年）

這一階段我國醫(yī)院運營管理處于起步階段，該階段醫(yī)院運營管理相關研究文獻量較少，為204 篇。在中國加入WTO 的背景下，醫(yī)院必須借助資本運用方式來變革管理模式與融資機制，以加快醫(yī)院發(fā)展[14]。資本經營將成為醫(yī)院與國際接軌的一個重要途徑, 現(xiàn)代醫(yī)院必須加強資本經營與財務管理。該階段重點關注醫(yī)院運營管理實施的基礎條件。

3.2 中期發(fā)展階段（2009 年—2018 年）

這一階段我國醫(yī)院運營管理由起步邁向探索階段，該階段醫(yī)院運營管理的文獻量增加，為1 131 篇。研究大致從醫(yī)改[15-17]、成本控制[18-20]、運營效率[21-22]、財務管理等方面展開，更加關注成本、財務、業(yè)務的一體化管理。

3.3 近期發(fā)展階段（2019 年—2022 年）

這一階段醫(yī)院運營管理的文獻年度刊載量顯著增加，累計達到1 346 篇。國家頒布《關于加強公立醫(yī)院運營管理的指導意見》[1]，推動了醫(yī)院運營管理的發(fā)展。該階段研究方向開始向經濟運營內控體系[23]、大數(shù)據(jù)驅動下醫(yī)療機構運營管理[24]、精細化管理與運營管理的相互促進[25]等展開，并根據(jù)醫(yī)院運營管理的實踐應用，提出了公立醫(yī)院運營管理難點及策略研究[26]等。

4 討論

4.1 醫(yī)院運營管理領域發(fā)文分析

年度發(fā)文量及分布趨勢可以在一定程度上反映某領域的研究現(xiàn)狀和水平[27]。我國近20 年醫(yī)院運營管理領域論文發(fā)表數(shù)量總體呈逐年上升趨勢，分析原因可能是伴隨著我國建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、開展公立醫(yī)院績效考核、加強公立醫(yī)院經濟管理等政策的落地執(zhí)行，以及互聯(lián)網(wǎng)和信息化的快速發(fā)展為數(shù)字化管理所帶來的方便快捷，促進了醫(yī)院運營管理領域的快速發(fā)展。另外，該領域研究文獻自2021年開始明顯上升，2021 年—2022 年的總刊文量達到823 篇，是起始5 年（2003 年—2007 年）的6.05倍，由此預測在未來一段時間內，醫(yī)院運營管理領域仍將是研究者關注的熱點。該研究領域發(fā)文研究機構分析顯示，發(fā)文量最多的機構是四川大學華西醫(yī)院（37 篇），其余大部分也集中在國內各大型綜合三級甲等醫(yī)院，分析原因可能是各大醫(yī)院建立了完備的組織架構及管理制度，配備了總會計師及專職運營管理人員，建立了互融互通的信息管理系統(tǒng)等，促進了各大醫(yī)院運營管理工作的發(fā)展。

4.2 發(fā)文作者和機構及地區(qū)間合作網(wǎng)絡分析

研究結果顯示，本研究2 781 篇有效分析文獻涉及661 位作者，其中發(fā)文量最多的作者發(fā)表了10 篇論文，共有76 位研究者發(fā)文量≥3 篇。參照普賴斯定律(Price's law)核心作者計算公式[28]，確定以上的研究為高頻引用文獻，其中，ηmax為統(tǒng)計時間區(qū)間內發(fā)表文獻最多的作者的發(fā)文數(shù)，發(fā)表文獻超過M 篇的作者成為核心作者。ηmax=10，M=2.37，即發(fā)文量3 篇以上為核心作者，共46 人，共計發(fā)文229 篇，占總發(fā)文量的8.23%(229/2 781)。另外，依據(jù)洛特卡定律[29]，在相對成熟的研究領域，發(fā)表1 篇論文的作者占比高于總作者數(shù)的60%，則表明該領域作者分布比較平均，高產作者貢獻小，尚無核心作者群。而本研究中發(fā)表1 篇論文的作者人數(shù)占作者總數(shù)的12.59%(350/2 781)，表明我國醫(yī)院運營管理領域作者分布不均。從合作程度的分析來看，機構之間的聯(lián)系數(shù)量較少，這也說明大多數(shù)機構是單一的研究，缺乏與其他機構的合作意識。建議從國家管理層面加強對運營規(guī)范運作模式的指導，促進多地區(qū)、多機構交叉融合發(fā)展，此外，還應加強核心作者群多中心、多區(qū)域的學術研究與交流合作，為研究隊伍的不斷壯大和該領域的可持續(xù)發(fā)展做出貢獻。

4.3 醫(yī)院運營管理研究熱點與前沿分析

高頻關鍵詞是文章主題的核心，是文獻主題的另一種呈現(xiàn)方式，對其進行共現(xiàn)分析，可以從宏觀層面上探尋研究領域的研究熱點、前沿及發(fā)展方向[30]。從研究熱點及趨勢來看，我國醫(yī)院運營管理研究主要圍繞醫(yī)院管理、經濟管理和信息管理等主題展開，且精益管理和成本管理等仍是運營方向下比較大的關注主題。因此，醫(yī)院運營在醫(yī)院管理領域的應用研究持續(xù)深入，將主要應用于內部控制管理、全面預算管理、運營風險防控等方向。而總會計師制度、績效考核、數(shù)據(jù)貫通及數(shù)據(jù)治理等是落實醫(yī)療機構運營管理的重要保障和工具，需要逐步地融合滲透。綜合關鍵詞突現(xiàn)分析檢測結果，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院運營管理領域近3 年來新的關注點為風險管理、管理會計、運營和成本管控。隨著新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入推進，為更好地指導醫(yī)院開展運營管理工作，國家先后出臺了《國務院辦公廳關于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》《國務院辦公廳關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》《關于加強公立醫(yī)院運行管理的指導意見》等，指導醫(yī)療機構持續(xù)優(yōu)化財務內控和成本管理策略，以期提高公立醫(yī)院財務內部控制的效能，確保醫(yī)療機構運營穩(wěn)定和財務安全，并不斷探索風險管控、成本管控等更精細的管理方向。另外，伴隨著醫(yī)保支付方式改革的不斷深入，新的DRG 和DIP 付費方式正從破題、起步、試點走向全面推進，所以關于DRG 和DIP 的新型付費模式也成為國內醫(yī)院運營領域的研究前沿。未來可通過完善信息系統(tǒng)、挖掘和使用大數(shù)據(jù)等創(chuàng)新手段，在實施、分析、監(jiān)督等方面不斷優(yōu)化和改進。

4.4 本研究局限及未來研究方向

本研究存在以下局限性：首先，研究納入了中國知網(wǎng)（CNKI）數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫的有效樣本文獻，缺乏對國內外相關研究的橫向和縱向對比分析；其次，由于各中文數(shù)據(jù)庫無法導出文獻樣本的引用文獻信息，所以未能利用CiteSpace對樣本文獻進行共引圖譜分析，所以可能缺乏對該領域研究基礎的展示。今后對我國醫(yī)院運營管理的研究可以進一步關注國內外該領域的對比分析，以便更全面地把握該研究領域的最新進展。