張楚涵 韓力竹 杜江 張婉 胡奇志

公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，是守護(hù)人民群眾生命健康的主陣地，也是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的主要力量。自2000 年以來，我國先后出臺(tái)了一系列關(guān)于公立醫(yī)院改革的政策，這些政策對我國公立醫(yī)院發(fā)展產(chǎn)生了重要影響，也為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展提供了理論指導(dǎo)和實(shí)踐依據(jù)。隨著新時(shí)代高質(zhì)量發(fā)展要求的提出，如何兼顧公立醫(yī)院的公益性與效率成為公立醫(yī)院改革研究的核心問題和緊迫問題。目前，該領(lǐng)域的研究范式和研究內(nèi)容等尚待進(jìn)一步深化，有必要對學(xué)界關(guān)于公立醫(yī)院改革的研究成果進(jìn)行系統(tǒng)梳理。

本研究借助CiteSpace 可視化工具對公立醫(yī)院改革的研究成果進(jìn)行梳理、歸納和總結(jié)，探索該領(lǐng)域研究現(xiàn)狀、熱點(diǎn)與趨勢，以期為當(dāng)前公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文以中國知網(wǎng)(CNKI)作為獲取文獻(xiàn)數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)庫，以主題詞=“公立醫(yī)院改革”或“公立醫(yī)院綜合改革”為檢索條件，檢索時(shí)間跨度為2000 年1月至2023 年2 月，檢索來源為期刊，得到初始文獻(xiàn)10 614篇。為保證文獻(xiàn)質(zhì)量，期刊來源類別設(shè)定為“北大核心”或“CSSCI”，得到文獻(xiàn)1 565 篇。對此檢索結(jié)果進(jìn)行人工篩選，通過快速瀏覽題目、期刊、作者等信息，逐一剔除與主題不相關(guān)或無效信息的樣本，如會(huì)議、征稿通知、宣傳報(bào)道及新聞等，最終共納入1 560 篇論文進(jìn)行文獻(xiàn)計(jì)量統(tǒng)計(jì)和可視化分析。

1.2 研究方法

借助陳超美教授等人研發(fā)的CiteSpace 軟件進(jìn)行文獻(xiàn)計(jì)量可視化分析，與其他可視化軟件相比，CiteSpace 具有提供信息量大、圖譜清晰易于解讀、可視化分析功能更強(qiáng)大等特點(diǎn)[1]。本研究以CiteSpace 6.1.R6 軟件作為研究工具，對20 多年來國內(nèi)公立醫(yī)院改革相關(guān)文獻(xiàn)的發(fā)文量分布、核心作者、發(fā)文機(jī)構(gòu)、關(guān)鍵詞共現(xiàn)和突現(xiàn)等情況進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 時(shí)間分布

2000 年1 月至2023 年2 月期間在北大核心期刊和CSSCI 期刊上發(fā)表的關(guān)于公立醫(yī)院改革的文章共1 560 篇。公立醫(yī)院改革相關(guān)政策的發(fā)展大致可以分為萌芽探索期（2000 年—2008 年）、改革試點(diǎn)期（2009 年—2015 年）、全面實(shí)施期（2016 年至今）。其中，萌芽探索期有關(guān)公立醫(yī)院改革的相關(guān)研究較少，每年發(fā)表的文章不超過50 篇；改革試點(diǎn)期內(nèi)，隨著2009 年的新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案正式出臺(tái)實(shí)施，該領(lǐng)域?qū)W術(shù)論文數(shù)量呈上升趨勢，2012年—2014 年期間，該領(lǐng)域的研究文獻(xiàn)數(shù)量較為穩(wěn)定，各年度文獻(xiàn)數(shù)量在100 篇左右，2015 年論文數(shù)量激增，達(dá)到了一個(gè)新的高峰；全面實(shí)施期內(nèi)，與之相關(guān)的研究文獻(xiàn)數(shù)量出現(xiàn)了下降的趨勢，但年度發(fā)文量維持在50 篇以上，根據(jù)中國知網(wǎng)可視化分析預(yù)測，2023 年前2 個(gè)月即發(fā)文9 篇，按此推算，該年度發(fā)文量仍將處于較高水平。具體見圖1。

圖1 公立醫(yī)院改革研究相關(guān)文獻(xiàn)時(shí)間分布

2.2 作者與機(jī)構(gòu)分析

以“Author”作為節(jié)點(diǎn)類型，設(shè)定相應(yīng)閾值，生成的圖譜節(jié)點(diǎn)較為分散，這說明了研究者之間的合作和溝通比較有限，形成了以方鵬騫、李衛(wèi)平、謝世堂、鄭大喜為核心的作者群，還有很多中、小型團(tuán)體以及獨(dú)立發(fā)文的作者散布在周圍。他們在各自的領(lǐng)域內(nèi)進(jìn)行了大量的合作，共發(fā)文數(shù)量較多，但作者群之間的合作交流甚少。具體見圖2。

圖2 公立醫(yī)院改革研究發(fā)文作者合作共現(xiàn)圖譜

以“Institution”為節(jié)點(diǎn)運(yùn)行，生成的圖譜節(jié)點(diǎn)之間連線較少，從各研究機(jī)構(gòu)發(fā)表的論文數(shù)目來看，以高等院校及其附屬醫(yī)院為主，其中，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院（27 篇）、中國人民大學(xué)公共管理學(xué)院（19 篇）、南京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)管理學(xué)院（13 篇）的發(fā)文量均在10 篇以上，是在該領(lǐng)域研究中處于領(lǐng)先地位的機(jī)構(gòu)。從整體上看，我國公立醫(yī)院改革領(lǐng)域研究機(jī)構(gòu)的合作多集中于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，省際的協(xié)作較少，科研院所分布松散，未見明顯的核心研究群體。具體見圖3。

圖3 公立醫(yī)院改革研究發(fā)文機(jī)構(gòu)合作共現(xiàn)圖譜

2.3 關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析

關(guān)鍵詞的共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)代表了某一時(shí)間段的一個(gè)研究主題。關(guān)鍵詞節(jié)點(diǎn)越大，說明在文獻(xiàn)中出現(xiàn)的頻次越高，連線越粗代表彼此之間的關(guān)系越緊密，反映了該時(shí)期的研究熱點(diǎn)及其演變發(fā)展情況[2]。以關(guān)鍵詞為節(jié)點(diǎn)進(jìn)行可視化分析時(shí)，公立醫(yī)院改革研究的熱點(diǎn)集中在公益性、補(bǔ)償機(jī)制、績效考核和薪酬制度等方面，見圖4。近幾年公立醫(yī)院改革的熱點(diǎn)問題，如醫(yī)藥分開（37 篇）、醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)改革（5 篇）、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度（48 篇）、高質(zhì)量發(fā)展（31 篇）等，因其研究時(shí)間較短，文獻(xiàn)數(shù)量均不超過50 篇，在納入研究樣本中最高僅占3%，最低僅占0.3%，因此節(jié)點(diǎn)較小，相關(guān)文字內(nèi)容未顯現(xiàn)在共現(xiàn)圖譜中。

圖4 公立醫(yī)院改革研究關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析

2.4 關(guān)鍵詞突現(xiàn)分析

突現(xiàn)詞是指某一階段文獻(xiàn)呈現(xiàn)爆發(fā)式增長時(shí)所對應(yīng)的關(guān)鍵詞，代表相關(guān)研究的前沿趨勢變遷及研究熱點(diǎn)的延續(xù)性，通常被認(rèn)為具有研究領(lǐng)域熱門的導(dǎo)向功能[3]。共現(xiàn)圖譜與關(guān)鍵詞突現(xiàn)情況大致相同。從突現(xiàn)強(qiáng)度看，“公益性”（5.25）表現(xiàn)最強(qiáng)，說明其作為公立醫(yī)院改革相關(guān)研究前沿是關(guān)注度較高的研究主題。通過對有關(guān)研究的深入考察，在發(fā)展趨勢上大體可分為3 個(gè)階段：2002 年—2009 年，該階段主要集中在公立醫(yī)院的治理結(jié)構(gòu)、產(chǎn)權(quán)制度研究，隨著公立醫(yī)院改革的不斷深入，學(xué)者們開始探索公立醫(yī)院治理中存在的問題，尋找國家、市場和社群良性相互作用的協(xié)同治理之道，是公立醫(yī)院改革研究的核心[4]；2010 年—2018 年，研究內(nèi)容開始呈現(xiàn)多樣化，主要以公益性、補(bǔ)償機(jī)制、薪資制度和績效考核等為研究熱點(diǎn)，學(xué)界此時(shí)更加關(guān)注公立醫(yī)院需回歸公益性的服務(wù)主體地位以及改革的實(shí)踐應(yīng)用；2019 年—2023 年研究的主要內(nèi)容與經(jīng)濟(jì)運(yùn)行有關(guān)，關(guān)注如何促進(jìn)公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，使其經(jīng)濟(jì)性和公益性協(xié)調(diào)統(tǒng)一，理論與實(shí)踐探索仍是研究熱點(diǎn)。見圖5。熱點(diǎn)詞突現(xiàn)的增減往往伴隨著政策的提出和落實(shí)，由此可見，公立醫(yī)院改革領(lǐng)域的學(xué)術(shù)研究受到國家政策出臺(tái)的影響。

圖5 公立醫(yī)院改革研究關(guān)鍵詞突現(xiàn)分析

3 討論

3.1 研究熱度不減但合作欠缺

我國公立醫(yī)院改革相關(guān)研究早期文獻(xiàn)較少，2000 年國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》首次提出改革我國城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制。2006 年是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要轉(zhuǎn)折點(diǎn)，十六屆六中全會(huì)通過《中共中央關(guān)于構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)若干重大問題的決定》，定下了“政府主導(dǎo)”的基調(diào)。2009 年中共中央、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，開啟了新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)了相關(guān)研究的開展。2015 年發(fā)文量達(dá)到最高點(diǎn)，研究主題與當(dāng)時(shí)政策的出臺(tái)實(shí)施密切相關(guān)，研究多體現(xiàn)在治理結(jié)構(gòu)、公益性及經(jīng)濟(jì)效率等方面。2021 年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》，從6 個(gè)方面部署了推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重點(diǎn)任務(wù)，未來與此相關(guān)的研究依然存在增長空間。我國公立醫(yī)院改革研究區(qū)域發(fā)展不平衡，群體分布尚不廣泛，局限于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，高校及其附屬醫(yī)院的管理型學(xué)者為主要研究群體，研究方法多采用定性描述分析法，也有部分定量或混合方法相結(jié)合的研究范式。但研究團(tuán)體之間的協(xié)作意識(shí)不強(qiáng)、理論共享程度不高、科研成果的流通性較差。為了提高我國公立醫(yī)院改革的研究進(jìn)程和效率，需要加強(qiáng)學(xué)術(shù)交流和合作，各專家學(xué)者在原有的團(tuán)隊(duì)基礎(chǔ)上擴(kuò)大合作研究范圍，加強(qiáng)跨區(qū)域、跨機(jī)構(gòu)、跨學(xué)科背景的協(xié)同研究，吸收不同地區(qū)取得的優(yōu)秀成果。

3.2 研究呈現(xiàn)階段性和主題聚合性

深入分析公立醫(yī)院改革相關(guān)文獻(xiàn)及政策，從萌芽探索過渡到改革試點(diǎn)，最終得以全面實(shí)施，公立醫(yī)院改革的研究熱點(diǎn)一直集中于治理結(jié)構(gòu)研究、公益性研究及經(jīng)濟(jì)效率研究。

3.2.1 治理結(jié)構(gòu)研究

早期研究多集中于我國公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)的改革，本質(zhì)上就是如何正確地處理政府與醫(yī)院的關(guān)系。醫(yī)院在充分發(fā)揮自身經(jīng)營自主權(quán)的前提下，既可以確保國有資產(chǎn)的收益和增值，又可以滿足社會(huì)的需求和公益性[5]。關(guān)于治理結(jié)構(gòu)的研究，檢索得到文獻(xiàn)90 篇，《我國公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)研究總報(bào)告》是被引用次數(shù)最多的一篇文章。李衛(wèi)平等[6]通過案例研究分析，提出現(xiàn)階段在我國公立醫(yī)院的法人體制及社會(huì)文化氛圍下，還未形成一個(gè)讓公眾參與的環(huán)境，只能構(gòu)成政府對醫(yī)院院長直接任命的關(guān)系，在小范圍內(nèi)開展公益法人化改革的試點(diǎn)工作。以熊季霞為首的研究學(xué)者[7-10]分析和總結(jié)法人治理結(jié)構(gòu)的各種模式，認(rèn)為理事會(huì)型治理結(jié)構(gòu)在我國現(xiàn)有的國情下適合推廣，成立理事會(huì)，執(zhí)行院長負(fù)責(zé)制，對醫(yī)院的管理權(quán)、經(jīng)營權(quán)進(jìn)行全面的下放，從而實(shí)現(xiàn)管辦分離。

我國的公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)框架主要是沿襲了公司法人治理結(jié)構(gòu)，而公立醫(yī)院法人為非營利性法人，其社會(huì)性質(zhì)不同于普通公司，需保護(hù)政府的國有收益、醫(yī)院的經(jīng)營利益及社會(huì)所需公益的三方權(quán)益。公立醫(yī)院關(guān)于治理結(jié)構(gòu)方面的改革問題就變得更加突出，建立規(guī)范的法人治理結(jié)構(gòu)至關(guān)重要。結(jié)合當(dāng)時(shí)國情與政策，實(shí)行清晰的理事會(huì)型治理結(jié)構(gòu)適合在我國推廣，讓我國的公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)有了新的方向，但是治理結(jié)構(gòu)較單一，沒有針對不同地區(qū)提供多種治理模式的選擇，且受現(xiàn)有的制度及社會(huì)文化的影響大，局限性明顯，公益性和利益沒有得到很好的權(quán)衡，需在進(jìn)一步的改革中逐步完善。

3.2.2 公益性研究

中期研究的關(guān)注點(diǎn)在公益性的回歸。王長青[11]首次以一個(gè)地區(qū)的公立醫(yī)院改革為案例，提出在公益性視角下公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革監(jiān)控機(jī)制。李玲、杜書偉等、鄭大喜[12-14]從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)視角對我國公立醫(yī)院的公益性弱化進(jìn)行了剖析，認(rèn)為我國的公立醫(yī)院改革必須回到其公益性的本質(zhì)。周金玲[15]從公共財(cái)政學(xué)的角度對其內(nèi)涵做出了解釋，以保證公共利益的實(shí)現(xiàn)。徐元元[16]從管理會(huì)計(jì)學(xué)的角度，以戰(zhàn)略成本管理理論為指導(dǎo)，提出從宏觀上探討和從微觀上解決問題相結(jié)合，推進(jìn)我國“公益性”醫(yī)療改革。李蔚[17]基于新公共管理的核心思想，從公共管理學(xué)的視角出發(fā)，通過引入競爭機(jī)制，實(shí)行企業(yè)化管理，并強(qiáng)調(diào)以顧客為中心的公益服務(wù)等方面的改革措施，從而加強(qiáng)公立醫(yī)院的公益性。

國內(nèi)學(xué)術(shù)界從多個(gè)學(xué)科的角度出發(fā)，提出了公益性“使公眾受益”的本質(zhì)屬性，強(qiáng)調(diào)了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的價(jià)值取向，重點(diǎn)關(guān)注了醫(yī)療服務(wù)的可及性、醫(yī)療費(fèi)用和服務(wù)的質(zhì)量等問題。大部分學(xué)者認(rèn)為的公益性，即公立醫(yī)院承擔(dān)著保障社會(huì)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的責(zé)任，因此必須承擔(dān)起救死扶傷、預(yù)防疾病的社會(huì)責(zé)任，強(qiáng)調(diào)了政府的強(qiáng)力主導(dǎo)作用，也需要醫(yī)院自身主動(dòng)建立公益導(dǎo)向的考核機(jī)制，還需要良好的社會(huì)環(huán)境，聚全社會(huì)之力來關(guān)心、支持、參與和監(jiān)督。綜上，國內(nèi)學(xué)者對公立醫(yī)院公益性的持續(xù)探討，推動(dòng)了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的創(chuàng)新，突出了我國公立醫(yī)院回歸公益性改革的趨勢。但目前公立醫(yī)院“公益性”的內(nèi)涵界定仍然模糊不清，沒有一個(gè)統(tǒng)一的評(píng)價(jià)工具來分析我國公共衛(wèi)生事業(yè)中的公共衛(wèi)生問題，政策對“公益性”的單方面的傾斜，對公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)發(fā)展及醫(yī)務(wù)人員的積極性產(chǎn)生了一定的沖擊。為使公立醫(yī)院在新時(shí)代背景下持續(xù)健康發(fā)展，需要進(jìn)行更深入的研究探索。

3.2.3 經(jīng)濟(jì)效率研究

隨著公立醫(yī)院改革的全面推開，公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行面臨諸多挑戰(zhàn)。藥品、耗材零加成政策的落地意味著藥品和耗材變成純成本消耗，勢必對醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展造成影響。近期研究聚焦于經(jīng)濟(jì)效率方面。李亞青等[18]在國家財(cái)政投入政策改變的大背景下，分析其對公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行所產(chǎn)生的影響，旨在引導(dǎo)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行良性發(fā)展，為廣大群眾帶來真正的實(shí)惠。王力男等[19]、單苗苗等[20]通過政策和文獻(xiàn)整理、專家咨詢及層次分析法相結(jié)合的研究方法，對我國公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況進(jìn)行全面評(píng)估，以期建立一套能夠衡量我國公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況的綜合評(píng)估指標(biāo)體系。諸多學(xué)者應(yīng)用定性與定量、描述分析與對比分析等方法，對各個(gè)地區(qū)公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行現(xiàn)狀及其發(fā)展變化趨勢進(jìn)行了研究，在此基礎(chǔ)上，就如何控制醫(yī)院的負(fù)債規(guī)模，加大政府投資力度等問題提出了一些對策建議，以確保公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。陳曄等[21]、陳云等[22]、周海迎等[23]從文獻(xiàn)、政策梳理的角度，提出通過健全績效考核體系改善醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益，有利于公立醫(yī)院改革發(fā)展。

許多學(xué)者對經(jīng)濟(jì)運(yùn)行、績效考核等進(jìn)行深入研究，結(jié)果表明部分公立醫(yī)院只關(guān)注公益性，從而導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)效率低下，失去了活力，很難實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。因此，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)效率和公益性的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，應(yīng)當(dāng)引起重視。

3.3 未來研究方向與展望

2021 年出臺(tái)的《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》從構(gòu)建公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新體系、引領(lǐng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新趨勢、提升公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新效能、激活公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新動(dòng)力、建設(shè)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新文化、堅(jiān)持和加強(qiáng)黨對公立醫(yī)院的全面領(lǐng)導(dǎo)6 個(gè)方面部署了推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重點(diǎn)任務(wù)。關(guān)于公立醫(yī)院改革的研究重點(diǎn)不應(yīng)局限于目前的板塊，優(yōu)化資源配置、提高能力水平、加強(qiáng)科技研發(fā)創(chuàng)新、落實(shí)黨建工作、聚力文化建設(shè)等推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展和內(nèi)涵建設(shè)的研究主題，更應(yīng)引起學(xué)者的關(guān)注。

學(xué)界和研究者應(yīng)該高度關(guān)注政策的動(dòng)態(tài)變化，基于公共管理視角分析公立醫(yī)院改革的發(fā)展現(xiàn)狀，可更好地實(shí)現(xiàn)協(xié)調(diào)并進(jìn)、統(tǒng)籌發(fā)展。以《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》作為政策評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，以政策工具和政策執(zhí)行等作為理論基礎(chǔ)，結(jié)合成熟的指標(biāo)構(gòu)建模型等研究方法，對現(xiàn)今頒布實(shí)施的公立醫(yī)院改革發(fā)展政策進(jìn)行客觀分析，對于實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展、研究創(chuàng)新突破極有必要。