林 娟，鄭士亞

（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院，江蘇 南京 210009）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally in- serted central catheter，PICC）是指經(jīng)肘部的貴要靜脈、頭靜脈或肘正中靜脈穿刺，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3或上腔靜脈與右心房的連接處的導(dǎo)管，置管后需攝胸片以確定導(dǎo)管尖端位置。傳統(tǒng)的X 線攝片定位法中，穿刺者在穿刺前通過(guò)體外測(cè)量法進(jìn)行穿刺長(zhǎng)度預(yù)測(cè)量，并按照預(yù)測(cè)量長(zhǎng)度進(jìn)行PICC 導(dǎo)管置管后再行術(shù)后X 線檢查，以確定導(dǎo)管情況。X 線的讀片是依據(jù)骨性標(biāo)記推斷血管位置[1]，但對(duì)于存在胸部病變（如胸腔積液、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、左或右肺全切除術(shù)后）的腫瘤患者，其胸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)由于疾病原因發(fā)生改變，上腔靜脈走行及周圍組織結(jié)構(gòu)發(fā)生變化[2-4]，導(dǎo)致這類患者在穿刺前的預(yù)測(cè)量長(zhǎng)度往往欠準(zhǔn)確，且醫(yī)護(hù)人員也較難通過(guò)X 線定位判斷導(dǎo)管尖端位置，很容易出現(xiàn)穿刺后PICC 導(dǎo)管尖端誤入右心房甚至右心室等一系列問(wèn)題。目前關(guān)于如何提高存在胸部病變的腫瘤患者PICC 導(dǎo)管長(zhǎng)度預(yù)測(cè)量準(zhǔn)確率的文獻(xiàn)較少。而對(duì)于腫瘤患者來(lái)說(shuō)，確診、術(shù)前、術(shù)后及化療前后均需行CT檢查以幫助擬定治療方案并明確治療效果。我科回顧性分析55例存在胸部病變（胸腔積液、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、左或右肺全切除術(shù)后）且成功留置PICC 導(dǎo)管的腫瘤患者，收集其留置導(dǎo)管長(zhǎng)度數(shù)據(jù)并結(jié)合患者CT掃描圖像，發(fā)現(xiàn)通過(guò)CT 成像計(jì)算PICC 導(dǎo)管長(zhǎng)度比傳統(tǒng)的體外測(cè)量法準(zhǔn)確率更高，且可以避免反復(fù)調(diào)整導(dǎo)管。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象選取2020 年2 月至2022 年2 月收治于我院腫瘤科因治療需要行PICC 置管術(shù)的55 例存在胸部病變（胸腔積液、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、左或右肺全部切除術(shù)后）的腫瘤患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為惡性腫瘤且診斷中包含胸腔積液或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或左/右肺全切除術(shù)后；②由于疾病治療需要行PICC置管；③在置管后2 周內(nèi)由于疾病治療需要，行胸部平掃或增強(qiáng)CT 的患者。排除資料信息缺失者。

1.2 方法

1.2.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.2.1.1 PICC 置管前體外預(yù)測(cè)量置管長(zhǎng)度 針對(duì)PICC 置管長(zhǎng)度測(cè)量，臨床使用較多的傳統(tǒng)體外測(cè)量方法是由Rountree 等[5]提出的橫“L”測(cè)量法。具體測(cè)量方法為：患者取仰臥位，穿刺側(cè)上肢外展手臂與軀體呈90°，自穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)，再以胸骨角為標(biāo)志，向下反折至第3 肋間進(jìn)行測(cè)量，所得長(zhǎng)度即為預(yù)測(cè)量的PICC置管長(zhǎng)度。

1.2.1.2 理想置管長(zhǎng)度 調(diào)取患者PICC 置管后2周內(nèi)胸部平掃CT 或增強(qiáng)CT 影像資料。由同一名放射科醫(yī)師進(jìn)行測(cè)量，觀察PICC 導(dǎo)管尖端最佳位置（上腔靜脈下1/3段或上腔靜脈與右心房的連接處）至右胸鎖關(guān)節(jié)下緣的靜脈走向并將此區(qū)間CT 掃描的層數(shù)乘以每一層的厚度得出體內(nèi)導(dǎo)管長(zhǎng)度。將所得長(zhǎng)度加上體外測(cè)量的長(zhǎng)度（穿刺點(diǎn)距右胸鎖關(guān)節(jié)的距離）即為經(jīng)CT 成像計(jì)算得出的理想置管長(zhǎng)度。

1.2.1.3 實(shí)際置管長(zhǎng)度 患者留置的PICC尖端經(jīng)X線正位片證實(shí)在上腔靜脈與右心房的連接處，此時(shí)導(dǎo)管穿刺點(diǎn)顯示的導(dǎo)管刻度即為PICC實(shí)際置管長(zhǎng)度。

1.2.2 資料收集與質(zhì)量控制 本研究通過(guò)醫(yī)院Neusoft PACS/RIS 影像診斷系統(tǒng)獲取患者數(shù)據(jù)。本組患者均采用美國(guó)巴德血管通道系統(tǒng)公司生產(chǎn)的單腔PICC導(dǎo)管，型號(hào)為4Fr 三向瓣膜（國(guó)械注進(jìn)20173771674）。依據(jù)美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（Infusion Nurses Society，INS）《靜脈輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》[6]，外周靜脈穿刺插管時(shí)，其尖端應(yīng)定位于上腔靜脈的下1/3或上腔及右心房交界區(qū)以上。PICC 置管操作均由經(jīng)過(guò)院內(nèi)統(tǒng)一培訓(xùn)，并取得PICC 置管資質(zhì)的護(hù)士進(jìn)行。根據(jù)預(yù)測(cè)量的長(zhǎng)度行B 超引導(dǎo)下塞丁格法穿刺靜脈置管，置管后行X 線檢查，根據(jù)X 線報(bào)告，若PICC 尖端不處于上腔靜脈的下1/3 或上腔靜脈與右心房連接處[7]，則需要進(jìn)行調(diào)整。所有患者留置的PICC 尖端位置均符合規(guī)范要求。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料本研究共納入患者55 例，其中男性35 例（63.64%），女性20 例（36.36%）；年齡22～75 歲，平均年齡（58.18±11.30）歲；肺癌25 例（45.45%），食管癌18 例（32.73%），乳腺癌9 例（16.36%），宮頸癌1 例（1.82%），惡性淋巴瘤1 例（1.82%），胃癌1 例（1.82%）。置管后調(diào)管率為100%。

2.2 患者PICC 置管長(zhǎng)度比較比較55 例存在胸部病變（胸腔積液、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、左或右肺全切除術(shù)后）的腫瘤患者PICC 置管長(zhǎng)度發(fā)現(xiàn)，PICC 置管前體外預(yù)測(cè)量置管長(zhǎng)度與實(shí)際置管長(zhǎng)度比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而根據(jù)CT 成像計(jì)算的理想置管長(zhǎng)度與實(shí)際置管長(zhǎng)度接近，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，詳見(jiàn)表1。

表1 患者PICC置管長(zhǎng)度比較 （n=55）

3 討論

3.1 現(xiàn)有PICC定位技術(shù)對(duì)于胸部病變的腫瘤患者存在不足化療作為腫瘤疾病治療的主要常規(guī)手段，現(xiàn)有研究及指南均建議通過(guò)中心靜脈導(dǎo)管給藥，以保證患者治療的安全性[8-9]。中華護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈輸液治療委員會(huì)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[10]要求，患者行PICC 置管后需行X 線檢查，以確定導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3段或上腔靜脈與右心房交界處。若PICC 尖端位置異?？赡茉黾庸δ苷系K、纖維蛋白鞘形成、靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)管的位置“過(guò)深”（如在右心房下端或右心室）與心律失常的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，尖端進(jìn)入心臟則會(huì)引起胸悶、心悸等不適癥狀，甚至發(fā)生心臟壓塞、心血管穿孔危及生命[11-12]。存在胸部病變（如胸腔積液、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、左或右肺全切除術(shù)后、大量腹水等）的腫瘤患者，其胸腔內(nèi)臟器已發(fā)生移位，易出現(xiàn)PICC 置管路徑走行變異、上腔靜脈走行方向改變、主動(dòng)脈弓反位壓迫上腔靜脈等。對(duì)于這類患者，采用傳統(tǒng)的“橫L”測(cè)量法往往無(wú)法準(zhǔn)確判斷其胸腔部位PICC置管長(zhǎng)度。本研究中2例左肺全切患者術(shù)后因右側(cè)肢體無(wú)法置管而選擇于左側(cè)肘上行PICC 置管，由于患者左肺已全部切除，胸腔左側(cè)無(wú)臟器支撐，縱隔移位至左側(cè)，上腔靜脈移位至左側(cè)，導(dǎo)致靜脈走行發(fā)生改變，尤其是胸鎖關(guān)節(jié)以下的靜脈路徑改變明顯。這2 例患者PICC 導(dǎo)管體外預(yù)測(cè)量置管長(zhǎng)度與根據(jù)置管后X線報(bào)告調(diào)整后的實(shí)際置管長(zhǎng)度相比，分別長(zhǎng)了11 cm 和10 cm。在調(diào)整前，其置入體內(nèi)的PICC 尖端均已進(jìn)入了患者右心室，即使無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng)、無(wú)負(fù)重，只是大角度的肘關(guān)節(jié)或（和）肩關(guān)節(jié)移動(dòng)也會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管尖端位置的大幅度位移，容易發(fā)生導(dǎo)管損傷心包膜，形成心包積液，若處理不及時(shí)則會(huì)危及生命。置管長(zhǎng)度過(guò)深時(shí)，導(dǎo)管前端會(huì)刺激大血管和心臟感應(yīng)器，在患者進(jìn)行上肢活動(dòng)時(shí)容易引起胸悶、心悸等不適[13-14]。同時(shí)，肺切除極易損傷心臟神經(jīng)叢，使迷走神經(jīng)興奮，且肺容量?jī)?chǔ)積減少后改變了患者的血流動(dòng)力學(xué)，加重了心臟負(fù)荷，容易誘發(fā)心律失常?，F(xiàn)有的腔內(nèi)心電定位技術(shù)主要是通過(guò)觀察置管過(guò)程中腔內(nèi)心電圖波形改變，來(lái)判斷導(dǎo)管尖端的位置是否正確，通過(guò)該技術(shù)留置PICC 幾乎無(wú)需測(cè)量導(dǎo)管體外長(zhǎng)度，但該技術(shù)主要適用于組織位置改變、解剖結(jié)構(gòu)異常的患者，并不適用于心律失常、房顫等患者[15-16]。也有學(xué)者研究認(rèn)為，對(duì)于肺切除患者也不推薦使用心電定位技術(shù)行PICC穿刺[17]。

3.2 通過(guò)CT成像提高PICC定位準(zhǔn)確性胸部CT可以更直接顯示PICC 置管通路上血管的走行特點(diǎn)以及血管周圍軟組織變化，對(duì)透視及X 線下難以觀察的部位，胸部CT圖像的解讀可以幫助臨床護(hù)士更精確地測(cè)量PICC 理想置管長(zhǎng)度[18]，同時(shí)可以提前發(fā)現(xiàn)病變血管，以盡早實(shí)施干預(yù)，提高置管成功率。臨床上可查看平掃CT圖或增強(qiáng)CT圖下PICC尖端和上下腔靜脈入口的橫斷面影像圖，通過(guò)將兩圖中間區(qū)域CT掃描的層數(shù)乘以每一層的厚度可得出體內(nèi)部分導(dǎo)管長(zhǎng)度，再加上體外測(cè)量的長(zhǎng)度（穿刺點(diǎn)距右胸鎖關(guān)節(jié)的距離）即為經(jīng)CT 成像計(jì)算得出的理想置管長(zhǎng)度（掃描文末二維碼可查看PICC 置管患者導(dǎo)管尖端定位CT 成像清晰彩圖）。分析我科55 例胸部病變腫瘤患者的PICC 置管長(zhǎng)度，PICC 置管前體外預(yù)測(cè)量置管長(zhǎng)度[（38.20±2.32）cm]與實(shí)際置管長(zhǎng)度[（36.11±2.47）cm]相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，置管后所有患者均進(jìn)行了調(diào)整，增加了患者的痛苦以及置管后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，說(shuō)明運(yùn)用傳統(tǒng)測(cè)量法測(cè)得的置管長(zhǎng)度并不適用于此類特殊患者，測(cè)量結(jié)果缺乏準(zhǔn)確性。而通過(guò)CT 成像計(jì)算理想置管長(zhǎng)度[（36.60±2.42）cm]與實(shí)際置管長(zhǎng)度[（36.11±2.47）cm]相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明運(yùn)用CT 成像計(jì)算得出的PICC 置管長(zhǎng)度與實(shí)際置管長(zhǎng)度相近，能為醫(yī)護(hù)人員提供較準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，幫助其將PICC 尖端送至上腔靜脈下1/3 段或上腔靜脈與右心房交界處，從而可以避免或減少置管后反復(fù)調(diào)整的次數(shù)，降低置管后靜脈血栓、局部肢體疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率，減少患者的痛苦。

3.3 CT 成像定位不增加胸部病變腫瘤患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)對(duì)于腫瘤患者而言，在疾病確診、術(shù)前、術(shù)后、化療前后階段均需行CT檢查輔助醫(yī)師擬定治療方案，明確其治療效果。所以對(duì)腫瘤患者而言，通過(guò)CT定位不僅不會(huì)額外增加CT檢查的負(fù)擔(dān)，還可以較準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)量PICC 置管長(zhǎng)度，減少PICC 反復(fù)調(diào)整可能引起的并發(fā)癥，同時(shí)又能預(yù)先查看血管情況，對(duì)異常血管盡早實(shí)施干預(yù)，提高導(dǎo)管穿刺成功率[19]，減少由于測(cè)量不準(zhǔn)確而導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)及置管失敗對(duì)患者造成的經(jīng)濟(jì)損失。

4 小結(jié)

通過(guò)CT 成像計(jì)算導(dǎo)管體內(nèi)長(zhǎng)度可以提高存在胸部病變的腫瘤患者PICC 預(yù)測(cè)量長(zhǎng)度的準(zhǔn)確性，降低置管風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床工作的推廣。理論上該方法同樣適用于心室肥大、大量腹水患者PICC 置管長(zhǎng)度的預(yù)測(cè)量，但由于本次研究臨床病例有限未開(kāi)展相關(guān)實(shí)踐，后續(xù)研究可據(jù)此進(jìn)行臨床對(duì)照，找到更合適的PICC 定位法，幫助腫瘤患者獲得更好的就醫(yī)及治療體驗(yàn)。