張福田，王劍利，綦江，張莉莉，劉青，張楠，王輝

（解放軍陸軍第八十集團軍醫(yī)院骨科創(chuàng)傷二組，山東濰坊 261021）

股骨干骨折伴同側股骨頸骨折是一種不常見骨折，臨床上可采用空心螺釘、滑動髖螺釘、頭髓內釘等固定方法。但在實際工作中，由于此類型骨折的固定方法、內固定物、手術方法尚無明確共識，其具體療效差異尚無定論，仍需大量研究加以分析，選擇最佳的固定方法仍是一項具有挑戰(zhàn)性工作。本研究通過回顧性分析2017年1月—2020年1月本科治療22例股骨頸伴同位股骨干骨折患者的臨床資料，探討股骨頸空心釘固定和股骨干逆行髓內釘固定此類骨折的臨床療效，旨在為臨床相關研究提供新思路。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月—2020年1月本科收治股骨頸伴同位股骨干下1/3 骨折22 例患者的臨床資料，所有患者均為新鮮閉合骨折，年齡＜65 歲；排除股骨頭壞死及合并血管損傷、股骨干開放骨折者。其中男14 例，女8 例；年齡20～64 歲，平均（39.3±9.6） 歲。致傷原因：車禍傷6 例，高處墜落傷14例，重物砸傷2 例。股骨頸骨折按照Garden 分型：Ⅰ型5 例，Ⅱ型13 例，Ⅲ型4 例。本研究經醫(yī)院倫理委員會審批，所有患者術前均簽署知情同意書。

1.2 手術方法

患者取仰臥位平躺于手術床，全麻，患肢連接牽引架，屈髖屈膝90°位牽引復位股骨頸，內收內旋髖關節(jié)固定于牽引床。透視確認股骨頸骨折復位情況，復位欠佳者于股骨前外側做小切口撬撥小幅度調整復位。鋪消毒巾，C 形臂X 線機正側位透視確認導針定位，經皮置入2.0 克氏針為導針，沿導針置入3 根倒三角形7.3 mm 半螺紋空心螺釘固定股骨頸骨折，縫合切口。

膝關節(jié)屈曲90°，于髕骨下側緣作長約3 cm 的縱行切口暴露股骨髁間窩，透視下確認進針點，置入導針。施加縱向牽引，進行股骨干骨折復位。將導針通過骨折端，擴髓，置入主釘連接定位器，鎖定螺釘加以固定，術后生理鹽水沖洗關節(jié)囊，縫合切口。

1.3 評價指標

記錄圍手術期資料。采用恢復完全負重活動時間［1］、髖Harris 評分［2］、膝HSS 評分、髖內-外旋活動度（range of motion,ROM）、屈伸ROM 及膝伸-屈ROM［3］評價臨床效果。行影像檢查，評估骨折復位質量，解剖復位為優(yōu)；骨折移位＜3 mm，不伴成角或旋轉畸形為良；骨折移位≥3 mm，或伴成角旋轉畸形為差。采用Tonnis 分級評價股骨頭壞死和關節(jié)退變程度［4］。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計數資料采用x2檢驗，等級資料采用秩和t檢驗；計量數據以±s表示，正態(tài)分布資料采用配對T檢驗；P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床結果

所有患者均順利完成手術，術中無神經、血管損傷等嚴重并發(fā)癥，手術時間平均（254.2±50.4）min，切口長度平均（4.0±0.6） cm，術中出血量平均（287.0±112.1） ml，術后引流平均（288.3±102.4）ml，住院時間平均（20.8±8.3）d，均未出現感染等并發(fā)癥。

22 例患者均獲隨訪12～36 個月，平均（28.4±8.5）個月。2 例患者膝關節(jié)早期出現輕微疼痛，疼痛發(fā)生率為（9.1%），經功能鍛煉后，癥狀消失，患肢功能恢復良好。1 例股骨頸Garden Ⅲ型骨折未愈合，二期手術給予髂骨植骨術，在股骨頸處轉孔將髂骨瓣修剪成條狀物置入股骨頸處重建血供，保留髖關節(jié)，骨折最終愈合。臨床結果見表1，與術后3 個月相比，末次隨訪時，患者Harris 評分、HSS 評分、髖內-外旋ROM、髖伸-屈ROM、膝伸屈ROM 均顯著增加（P＜0.05）。

表1 22 例患者臨床與影像資料比較Table 1 Comparison of clinical and imaging data of the 22 patients

2.2 影像評估

術后所有患者股骨頸骨折和股骨干骨折均達良好以上復位，股骨干骨折平均愈合時間為（6.8±2.2）個月，股骨頸骨折愈合時間為（6.1±2.0）個月。與術后3 個月相比，末次隨訪Tonnis 髖關節(jié)評級無顯著變化（P＞0.05）。

3 討論

股骨頸伴同位股骨干下1/3 骨折的治療中，股骨頸骨折復位不良、固定不穩(wěn)往往導致骨折不愈合、股骨頭壞死等嚴重后果。單股骨近端髓內釘或PFNA 是治療同側股骨頸骨折合并股骨干近段骨折的理想選擇，具有創(chuàng)傷小、經髓心固定、費用低等優(yōu)點。但是，主釘插入后可能會影響股骨頸骨折解剖復位，并且可能會影響股骨頭血液供應，并非最佳治療方案［5］。相關研究表明，單一主釘固定股骨頸和股骨干骨折因其較高的失敗率而備受爭議，因此單獨固定股骨頸和股骨干內固定更容易被接受［6］。

圖1 患者，男，55 歲，車禍傷致左側股骨頸骨折，合并股骨干多段骨折，采用空心釘固定股骨頸骨折，逆行髓內釘固定股骨干骨折。1a:術前X 線片示左股骨頸骨折，股骨干多段骨折；1b,1c:術后3 d X 線片示骨折復位良好，內固定牢靠；1d,1e:術后2 個月X 線片示骨痂生長，骨折線模糊。Figure 1.A 55-year-old male was suffered from left femoral neck fracture combined with multiple femoral shaft fractures by a car accident,was treated by cannulated screw for the femoral neck,and a retrograde intramedullary nail for the femoral shaft fractures.1a:Preoperative radiographs showed the left femoral neck fracture and multi-segment fractures of the left femoral shaft.1b,1c:Radiographs 3 days after surgery showed good fracture reduction and solid internal fixation.1d,1e:Radiographs 2 months after surgery showed callus growth and blurred fracture line.

空心螺釘內固定是目前臨床微創(chuàng)治療股骨頸骨折的主要內固定方式［7～9］。對于股骨干骨折，髓內釘較鎖定加壓鋼板可保護斷端血供、中心性固定、提供更好的生物力學性能，是目前治療的金標準。本研究所用的逆行髓內釘同樣具有以上優(yōu)點，適用于股骨下段骨折、股骨髁上骨折、伴有同側股骨頸骨折的情況［10］。本研究中，所有患者最終骨折均愈合，患者髖部均完全無痛，恢復傷前運動和勞動能力，逆行髓內釘在治療股骨干骨折過程中出現的并發(fā)癥往往與醫(yī)療行為有關，本研究術中注意保護切口周圍軟組織，術后用生理鹽水反復沖洗關節(jié)腔，術后輔以循序漸進的功能鍛煉，所有患者均未出現感染，僅2 例患者膝關節(jié)早期出現輕微疼痛，膝關節(jié)功能恢復良好［11］。從不同時間點的屈髖角度看，屈髖度數隨時間推移顯著增加，表明該手術方式可以快速恢復關節(jié)功能。而在隨訪后的預后質量評估中，22 例患者在術后不同時間點的股骨頭壞死和關節(jié)退變情況與術后3 個月的差異不大，表明該手術具有一定的長期療效。

綜上所述，逆行髓內釘和空心釘固定股骨干骨折伴股骨頸骨折的創(chuàng)傷較小，骨折愈合質量和預后質量較高。