易蒙，丁立祥，宋繼鵬，林萬程

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院脊柱外科，北京 100089）

遠(yuǎn)端綜合征（far-out syndrome,FOS）是指L5神經(jīng)根在椎間孔外區(qū)域受壓從而產(chǎn)生一系列臨床癥狀的疾?。?］。有學(xué)者也將其稱為側(cè)向出口區(qū)狹窄（lateral exit-zone stenosis）或椎間孔外卡壓（extraforaminal entrapment,E-FE）［2～8］。最早因該疾病與涉及L5神經(jīng)根的腰椎間盤突出癥類似，常在針對(duì)椎間盤的手術(shù)后不能有效緩解癥狀時(shí)被提及［1，9，10］。但目前關(guān)于FOS的研究較少，大多數(shù)僅報(bào)告?zhèn)€別病例，缺乏系統(tǒng)全面的介紹該疾病的診斷和治療的文章。本文就遠(yuǎn)端綜合征在臨床中的診斷與治療情況展開綜述。

1 分 類

尚沒有相關(guān)文章對(duì)于FOS 進(jìn)行系統(tǒng)的分類描述。但作者注意到對(duì)于診斷為FOS 的患者常合并腰骶移行椎（lumbosacral transitional vertebra,LSTV）［4，5，7，11］。目前對(duì)LSTV 的形態(tài)特征描述最常用的是Castellvi 標(biāo)準(zhǔn)（圖1a）。I 型、II 型和IV 型與FOS 密切相關(guān)，肥大的橫突與增生形成的假關(guān)節(jié)可導(dǎo)致L5神經(jīng)根在椎間孔外區(qū)域受到壓迫［12］。事實(shí)上，無論是否合并LSTV，L5在椎間孔外走行的過程中受到來自周圍組織的擠壓從而產(chǎn)生臨床癥狀，都可將其稱為FOS。因此，本研究將其分為合并LSTV 的FOS 和不合并LSTV 的FOS。

圖1 FOS 的分型。1a:Castellvi 標(biāo)準(zhǔn)I 型定義為橫突異常發(fā)育，橫突增生呈三角形，寬度超過19 mm；IA 和IB 亞型根據(jù)單側(cè)或雙側(cè)受累進(jìn)行劃分。II 型定義為不完全的腰骶化，橫突增生肥大，與骶骨翼不完全融合形成假關(guān)節(jié)；同樣根據(jù)單側(cè)與雙側(cè)將其分為A、B 亞型。III 型定義為完全的腰骶化，以橫突與骶骨骨融合為特征；單側(cè)融合為IIIA 型，雙側(cè)融合為IIIB型。IV 型則是II、III 的混合型；1b:L5 神經(jīng)根走行示意圖。

2 生物力學(xué)和解剖分析

神經(jīng)從脊髓發(fā)出后，最常見在以下位置受到壓迫，包括入口區(qū)（側(cè)隱窩，the entrance area）、中間區(qū)（椎弓根下椎間孔，the middle area）及外側(cè)區(qū)（椎間孔外區(qū)，the lateral area）（圖1b）［2，3，13］。在外側(cè)區(qū)中，L5神經(jīng)根的前支沿骶翼上緣橫向行進(jìn)，然后下降到骶骨前骨盆，與L4神經(jīng)根的分支形成腰骶干［1，7，14，15］。在這個(gè)過程中，L5神經(jīng)根在腰骶韌帶（lumbosacral ligament,LSL）下走行，與周圍結(jié)構(gòu)共同形成腰骶管 （lumbosacral bony tunnel,LSBT）［16，17］。L5神經(jīng)根在腰骶管的“包圍”中移行，無論是前方的韌帶，或是后方增生的骨贅等異常結(jié)構(gòu)都可壓迫這個(gè)過程中的神經(jīng)，而移行椎也是腰骶管后方異常結(jié)構(gòu)的代表之一。

3 臨床意義

腰痛（low back pain,LBP）是遠(yuǎn)端綜合征最常見的臨床表現(xiàn)。其原因可能是多方面的，一方面與存在腰骶移行椎相關(guān)。過渡椎的存在導(dǎo)致腰骶段活動(dòng)限制，同時(shí)伴隨髂腰韌帶力量減弱，從而導(dǎo)致相鄰節(jié)段的不穩(wěn)定，引起后續(xù)腰痛［18］。另一方面，F(xiàn)OS患者也常合并腰肌勞損與椎間盤突出，這些可能都伴隨著不同程度的下腰痛［19，20］。因多涉及L5神經(jīng)根，臨床也多出現(xiàn)以L5神經(jīng)支配為主要表現(xiàn)的體征，如小腿外側(cè)和足背的淺表感覺減弱，背伸肌和（或）脛骨前肌和腓長肌的力量下降，伴或不伴有直腿抬高試驗(yàn)陽性等。

4 診斷方法

4.1 X 線片

腰椎X 線在短時(shí)間內(nèi)可以獲得結(jié)果，與其他放射檢查相比，具有較低的經(jīng)濟(jì)成本和較少的輻射暴露風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)合并LSTV 或者有椎旁骨贅增生的可從X 線片直觀發(fā)現(xiàn)。也有文章提出20°頭尾正位X 線片即Ferguson 視圖在篩查該綜合征時(shí)比傳統(tǒng)前后位攝像更有效［21］。

4.2 MRI 與CT

傳統(tǒng)平掃對(duì)于椎間孔外病變的診斷作用十分的局限。三維CT 或MRI 重建可以更清晰地顯示第5 腰神經(jīng)根的“隱藏”區(qū)域，以及神經(jīng)與骨骼、軟組織的結(jié)構(gòu)關(guān)系［22］。Nakao 等［23］在腰椎CT 軸位像中通過建立坐標(biāo)系來定量測量LSBT 橫截面積，以0.8 cm2作為最小面積來評(píng)估椎間孔外區(qū)域狹窄。但是，CT對(duì)于軟組織的觀察效果并不好，即使CT 顯示骨性區(qū)域不足以狹窄導(dǎo)致神經(jīng)根受壓，但不能展現(xiàn)LSL 等非骨性結(jié)構(gòu)的形態(tài)，而圍繞神經(jīng)根伴行的軟組織也是導(dǎo)致L5神經(jīng)受壓的重要原因。

傳統(tǒng)的MRI 成像是垂直于椎間孔進(jìn)行拍攝的。在Heo 等［24］的研究中，他們更傾向于使用平行于椎間孔的傾斜位MRI 成像技術(shù)來描述椎間孔與椎間孔外區(qū)域。這有助于更好地了解神經(jīng)根的走行并更好地規(guī)劃脊柱手術(shù)。在Takeuchi 的研究中，他們同樣使用了斜冠狀位的核磁成像手段，并引入椎間孔神經(jīng)角度（foraminal spinal never,FSN）的概念。在可見L5脊神經(jīng)的斜冠狀位MRI 上，可測量L5神經(jīng)根從椎弓根下走行的直線與終板的形成的角度。椎間孔外受壓的神經(jīng)根在椎弓根下發(fā)生拉伸，從而變薄變橫，此現(xiàn)象被稱為“神經(jīng)根抬起征”。在存在椎間孔外狹窄的情況下，患側(cè)與健側(cè)FSN 的橫向差異可＞10°［14］。在周圍神經(jīng)中，彌散張量成像（diffusion tensor imaging,DTI）可用于觀察神經(jīng)纖維束的高度各向異性。Mitsuhiro 等［5］利用分?jǐn)?shù)各向異性（fractional anisotropy,FA）的定量測定來描述周圍神經(jīng)在外周受到損傷，受壓或者損傷的神經(jīng)有著更低的FA值。

4.3 診斷性神經(jīng)根阻滯和造影

診斷性神經(jīng)根阻滯或診斷性封閉是診斷與鑒別診斷的常用方法。利多卡因和糖皮質(zhì)激素是主要使用的藥物。由于類固醇激素的抗炎作用以及局麻藥的神經(jīng)阻滯作用，可減少神經(jīng)根的炎癥反應(yīng)并消除神經(jīng)根水腫。同時(shí)皮質(zhì)類固醇可能通過抑制前列腺合成來阻斷傷害性C 纖維傳導(dǎo)而減輕疼痛［25］。這種方式僅為診斷提供了一個(gè)思路，不能作為獨(dú)立診斷的依據(jù)。CT和MRI 的出現(xiàn)將造影提高到了一個(gè)新的水平。更清晰的結(jié)構(gòu)和更高的分辨率的圖像是CT 脊髓造影（computed tomographic myelography,CTM） 和核磁共振脊髓造影（magnetic resonance myelography,MRM）的優(yōu)勢［26］。同時(shí)，MRM 提供了更清晰的腰骶神經(jīng)組織整體視圖，更能觀察到由于壓迫導(dǎo)致的神經(jīng)根腫脹。與MRM 相比，CT 脊髓造影可以更清楚地觀察硬膜囊，對(duì)小神經(jīng)相關(guān)疾病的診斷具有獨(dú)特的價(jià)值，還可以動(dòng)態(tài)觀察影像，在術(shù)后診斷腦脊液漏等并發(fā)癥中發(fā)揮著不可替代的作用［27，28］。

5 治 療

保守治療如運(yùn)動(dòng)、推拿、物理治療、藥物、針灸、支具、教育和認(rèn)知行為的糾正常常適用于大部分腰椎疾病。但針對(duì)FOS 的保守治療的療效較差。在明確神經(jīng)根受壓的情況下，最終都需要手術(shù)干預(yù)來解除壓迫［10］。

5.1 手術(shù)方式

5.1.1 后入路

最早關(guān)于FOS 患者的研究中，Wiltse 等［1］提出了兩種手術(shù)方式。第一種針對(duì)同時(shí)合并中央管狹窄的患者，他們選擇從后正中入路，在切除椎板的同時(shí)將椎弓根下部與部分橫突同時(shí)切除。第二種手術(shù)方式采取了椎旁入路，僅僅將患側(cè)部分橫突與椎弓根進(jìn)行切除來進(jìn)行神經(jīng)根減壓。崔陽等［29］也在50 例腰骶部椎間孔外狹窄的患者中采取椎旁肌入路取得了良好的手術(shù)效果。

Park 等在后入路的基礎(chǔ)上引入了顯微鏡（圖2a,2b）。手術(shù)暴露患側(cè)的椎板及橫突后，用磨轉(zhuǎn)磨掉關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間部，達(dá)到橫突間韌帶，再磨掉椎弓根末端和L5橫突的1/4 松質(zhì)骨，到達(dá)椎體前部后，調(diào)節(jié)顯微鏡及手術(shù)臺(tái)角度，便可將完整的神經(jīng)根暴露出來，再使用雕骨器等將其神經(jīng)周圍的韌帶及骨組織去掉來完成減壓［30］。Morio 等也選擇了顯微手段來進(jìn)行L5神經(jīng)根減壓。他們采用Wiltse 提出的椎旁入路方式進(jìn)行手術(shù)，在X 線透視下確定L5S1的小關(guān)節(jié)位置，在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)切開皮膚，在內(nèi)窺鏡的可視條件下分離附著于L5橫突、L5S1關(guān)節(jié)突側(cè)面與骶骨翼的肌肉，切除了L5近端橫突的下1/3 以及L5S1小關(guān)節(jié)的外側(cè)部分以擴(kuò)大操作范圍，同時(shí)切除骶翼的一部分來進(jìn)行神經(jīng)根充分的減壓。他們并沒有去除增生的骨贅或肥厚的腰骶韌帶，而是對(duì)后方結(jié)構(gòu)進(jìn)行切除。他們認(rèn)為L5神經(jīng)通常可以在切除后方壓迫后向后漂移，這種方式足以使神經(jīng)根免受前方的壓迫。他們同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)窺鏡和顯微鏡下兩種非融合微創(chuàng)手術(shù)方式在手術(shù)時(shí)間、失血量或其他指標(biāo)方面并無差異［31，32］。事實(shí)上，在腰椎管狹窄的患者中，椎旁肌入路的手術(shù)也確實(shí)在一定程度上表現(xiàn)了創(chuàng)傷較小的優(yōu)勢［33］。但在Manabu 等的后續(xù)研究中，雖然顯微后路椎間孔外減壓手術(shù)（microscopic posterior extraforaminal decompression,MPDFA）的效果毋庸置疑，但是他們認(rèn)為內(nèi)窺鏡下的止血操作比顯微鏡下更困難，導(dǎo)致估計(jì)失血量也明顯大于顯微鏡手術(shù)。同時(shí)，在手術(shù)難度方面，顯微鏡下的減壓手術(shù)更易被外科醫(yī)師掌握。Heo 等［34］對(duì)16 例診斷為FOS 的患者進(jìn)行了單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)（unilateral biportal endoscopic,UBE）手術(shù)。手術(shù)也采取了Wiltse 的椎旁肌入路。在C 形臂X 線機(jī)透視下，在L5S1椎弓根外側(cè)1 cm 處做切口，側(cè)位X 線片上定位椎間孔（圖2c,2d）。側(cè)位定位于椎間孔頭端、尾端各1 cm 插入內(nèi)窺鏡與工作套筒。從橫突下部開始，切除峽部的側(cè)部分和小關(guān)節(jié)的一部分，使用斜角刮匙和打孔器去除上方韌帶來暴露L5神經(jīng)根。由內(nèi)向外沿神經(jīng)根走行切除骶骨與橫突形成的假關(guān)節(jié)來完成神經(jīng)根周圍的減壓。與單獨(dú)的顯微減壓手術(shù)相比，UBE 可以使用更多脊柱手術(shù)器械，這使減壓的過程相對(duì)來說變得更容易一些［35］。在神經(jīng)根減壓后，應(yīng)探查腰椎間盤，以防止術(shù)后突然發(fā)作的腰椎間盤突出而導(dǎo)致疼痛的再現(xiàn)與加?。?6］。同時(shí)腰骶假關(guān)節(jié)切除術(shù)也應(yīng)在30 min 內(nèi)完成，這是為避免長時(shí)間建立水下視野而損傷椎旁與腹膜后區(qū)域之間的屏障，導(dǎo)致腹膜后積液的發(fā)生［37，38］。

圖2 手術(shù)入路。2a,2b:Park 等后側(cè)顯微鏡入路示意圖；2c,2d:Heo 等UBE 手術(shù)入路示意圖；2e,2f:Kazuma 等腹膜外側(cè)入路（Fraser 切口）示意圖。

5.1.2 前入路

L5椎體側(cè)緣的骨贅也是壓迫神經(jīng)根的重要病理結(jié)構(gòu)。Morio 等［7，39］在一個(gè)病例報(bào)告中，使用了腹腔鏡手術(shù)將骨贅切除來進(jìn)行減壓。與Ichihara 報(bào)道存在腰骶移行椎病例不同，他們面對(duì)的患者僅僅存在側(cè)方的骨贅，而沒有后方異常結(jié)構(gòu)給神經(jīng)根帶來的壓迫。因此，他們更傾向于這種前方腹腔鏡下的直視下的骨贅切除。

但骨贅與移行椎共同的存在也并不是后路手術(shù)的指征。在Kazuma 等關(guān)于FOS 的病例報(bào)道中，他們采取了Fraser 切口的腹膜外入路方法（圖2e,2f）。切口從髂嵴上方向內(nèi)延伸至臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)，分離腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌及腹橫肌，在腹膜外暴露至椎體前方，扒開腰大肌，將患側(cè)椎體骨贅進(jìn)行切除，移行椎雖然沒有進(jìn)行處理，但這13 例患者經(jīng)側(cè)前路手術(shù)后根性癥狀即刻緩解［11］。其實(shí)早在1997年，Abe等［40］在報(bào)道1 例腰骶移行椎合并出口區(qū)外狹窄的患者也進(jìn)行了Fraser 切口下的腹膜外側(cè)入路神經(jīng)減壓。他們認(rèn)為后路手術(shù)并不能獲得滿意的手術(shù)視野，而這種前外側(cè)入路下的手術(shù)更接近于椎體與橫突，更加方便進(jìn)行神經(jīng)的減壓。

6 總 結(jié)

從最早的Burton 等［9］提出遠(yuǎn)端出口綜合征后，對(duì)于此疾病的研究就沒有終止過。即使對(duì)于神經(jīng)根的走行已很明確，但外側(cè)區(qū)狹窄導(dǎo)致神經(jīng)根壓迫仍少有重視［3］。直到Wiltese 等［1］在針對(duì)于腰間盤手術(shù)后患者癥狀不能緩解的問題中，他們意識(shí)到了這一臨床上經(jīng)常被忽視的問題，這也是導(dǎo)致在早期經(jīng)常出現(xiàn)手術(shù)失敗的原因。針對(duì)遠(yuǎn)端綜合征的治療核心是對(duì)于神經(jīng)根的減壓。傳統(tǒng)開放性手術(shù)雖然能解除癥狀，但是創(chuàng)傷較大，而內(nèi)窺鏡與顯微鏡無疑是更好的選擇，隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)于神經(jīng)根減壓效果也與開放手術(shù)差別不大，UBE 是脊柱外科器械發(fā)展的代表性結(jié)果之一。但是，開放手術(shù)優(yōu)勢在于針對(duì)合并脊柱不穩(wěn)定等情況可進(jìn)一步處理。而選擇合適的入路對(duì)于手術(shù)的成敗至關(guān)重要，因此靈活選擇合適手術(shù)方式，辨識(shí)真正壓迫的原因正是治療遠(yuǎn)端綜合征的核心。