白琛 冉春龍 彭蒙蒙 周珂青 穆昭威 劉向哲

(1河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450046;2河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

腦梗死(又稱缺血性腦卒中)是指局部供血障礙導(dǎo)致的腦組織缺血、缺氧引起的腦組織壞死、軟化,從而產(chǎn)生相應(yīng)腦功能缺損癥狀的綜合征〔1〕,是世界范圍內(nèi)致殘和致死的主要原因之一〔2〕。國內(nèi)外多項研究結(jié)果顯示,腦梗死患者是抑郁的高發(fā)人群。相比單一的腦梗死患者,此類人群具有病程長、癥狀嚴重、社會功能損害嚴重、預(yù)后差等特征〔3〕。抑郁主要表現(xiàn)為情緒低落、負面情緒嚴重、悲觀、自閉,不僅影響腦梗死患者的生存質(zhì)量,給患者帶來軀體上和精神上的痛苦,而且增加了家庭和社會的負擔(dān),因此對其早期診斷和積極干預(yù)尤為重要。目前對腦梗死患者抑郁的研究〔4〕多以住院患者為主,缺少對農(nóng)村患者返回社會后生活狀況及預(yù)后的研究。本研究旨在探討農(nóng)村腦梗死患者的抑郁及其與神經(jīng)功能缺損程度及預(yù)后的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1研究對象 數(shù)據(jù)來自一項開放臨床試驗研究的基線數(shù)據(jù),于2020年8～9月選取河南省商丘市睢縣確診為腦梗死的患者881例。數(shù)據(jù)缺失7例。年齡38～94歲,平均(67.0±8.03)歲,納入標準:①符合腦梗死診斷標準;②年齡≥18歲;③患者能配合參與調(diào)查;④自愿參加并簽署知情同意書;排除標準:①經(jīng)檢查證實腦梗死由腦腫瘤、腦外傷、血液病、感染性疾病、遺傳性疾病、風(fēng)濕免疫疾病等引起的;②患者有嚴重精神障礙;③患者存在意識障礙等無法溝通的情況。

1.2調(diào)查方法 采用現(xiàn)場問卷調(diào)查及資料收集。調(diào)查內(nèi)容包括:①一般情況調(diào)查,包括性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度等基本信息;②危險因素,體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、體力活動、是否合并高脂血癥、高血壓、糖尿病、冠心病等;③漢密爾頓抑郁(HAMD-24)量表,總分越高,抑郁程度越重。按照HAMD總分≥8分及HAMD總分<8分將患者分為抑郁組及無抑郁組;④漢密爾頓焦慮量表(HAMA-14),總分越高,焦慮程度越重。按照我國量表協(xié)作組的資料,按照HAMA得分≥14分及<14分,分為焦慮組與無焦慮組;⑤匹茲堡睡眠質(zhì)量(PSQI)評分,總分為0～21分,分值越高睡眠質(zhì)量越差,本研究按照PSQI總分≥7分及<7分,分為睡眠質(zhì)量差組與無睡眠質(zhì)量差組;⑥美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)神經(jīng)功能缺損評分:0分為基本正常,1～4分為輕度腦卒中,5～15分為中度腦卒中,>15分為重度腦卒中;⑦改量Rankin量表(mRS)神經(jīng)功能恢復(fù)狀況評分,0分為正常,1分為有癥狀,不影響日常生活,2～3分為輕度殘疾,4～5分為中重度殘疾。

1.3質(zhì)量控制 調(diào)查小組成員由研究生組成。調(diào)查開始之前,先對所有調(diào)查人員進行集中培訓(xùn)。熟悉研究使用的所有量表、評分規(guī)則和注意事項,統(tǒng)一調(diào)查時的提問方式和檢查方法。對可能存在的分歧及問題制定統(tǒng)一規(guī)定及解決策略。為避免被調(diào)查患者在理解上出現(xiàn)差異,所有調(diào)查問卷條目由調(diào)查人員按照培訓(xùn)要求逐條詢問并填寫。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS21.0軟件進行χ2檢驗、Spearman相關(guān)分析、多因素Logistic 回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1豫東農(nóng)村地區(qū)腦梗死抑郁發(fā)生情況 881例腦梗死患者HAMD得分為(4.20±4.919)分,總分<8分者為706例(80.14%),總分≥8分者為175例(19.86%);抑郁合并焦慮者為108例(12.26%)。

2.2腦梗死后抑郁患者人口學(xué)特征比較 以HAMD總分(1=<8分,2=≥8分)為因變量,將患者分為抑郁組及無抑郁組。結(jié)果顯示兩組性別、婚姻狀況、體力活動、HAMA評分、睡眠質(zhì)量、NIHSS評分、mRs評分、合并高脂血癥患病情況比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 腦梗死抑郁及非抑郁組基本特征〔n(%)〕

2.3腦梗死患者抑郁評分與mRs評分、NIHSS評分相關(guān)性 腦梗死患者抑郁評分與mRs、NIHSS評分呈顯著正相關(guān)(r=0.252、0.174,均P<0.01),NIHSS與mRs評分呈正相關(guān)(r=0.499,P<0.01)。

2.4腦梗死后抑郁患者影響因素多因素分析 以HAMD總分(1=<8分,2=≥8分)為因變量,采用多因素Logistic 回歸分析腦梗死患者抑郁的影響因素。參考既往研究結(jié)果,納入模型的自變量包括性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況、BMI分級、是否伴有高血壓、糖尿病、高脂血癥和冠心病情況、焦慮癥狀、睡眠質(zhì)量、NIHSS評分及mRs評分。結(jié)果顯示,輕、中及重度腦卒中、中重度殘疾、睡眠質(zhì)量差、焦慮癥狀、高脂血癥與腦梗死患者抑郁的發(fā)生呈正相關(guān),已婚、適當(dāng)體力活動與腦梗死抑郁的發(fā)生呈負相關(guān)(P<0.01,P<0.05)。見表2。

2.5腦梗死患者抑郁癥狀影響因素的分層多因素分析 抑郁、焦慮雖然為兩種不同的心理疾病,但臨床研究表明兩者往往呈共病形式出現(xiàn)。根據(jù)HAMA(1=<14分,2=≥14分)為因變量分為無焦慮組與焦慮組。采用多因素Logistic回歸分別分析無焦慮和有焦慮患者抑郁的影響因素。對無焦慮患者進行多因素分析,結(jié)果顯示,無焦慮患者的神經(jīng)功能缺損中的輕度腦卒中、中度腦卒中及重度腦卒中、高脂血癥、睡眠質(zhì)量差與抑郁的發(fā)生呈正相關(guān),已婚與抑郁的發(fā)生呈負相關(guān)(P<0.05,P<0.01)。見表3。對焦慮患者進行多因素分析,結(jié)果顯示,焦慮患者的輕度腦卒中、睡眠質(zhì)量差、高血壓與抑郁的發(fā)生呈正相關(guān)(P<0.05,P<0.01)。見表4。

表3 無焦慮腦梗死患者抑郁影響多因素分析

表4 焦慮腦梗死患者抑郁影響多因素分析

3 討 論

腦梗死患者是抑郁的高發(fā)人群,大部分腦梗死患者會伴隨神經(jīng)功能缺損癥狀,且遺留明顯的后遺癥,往往會產(chǎn)生自卑的心理,由于其不能和健康人一樣承擔(dān)社會和家庭的責(zé)任從而內(nèi)心慚愧不安。腦梗死后抑郁在國外的發(fā)生率集中在5%～69%〔5〕,國內(nèi)的發(fā)生率波動在20%～40%〔6〕。本研究發(fā)現(xiàn),腦梗死患者抑郁的發(fā)生率達19.86%,因此,積極開展腦梗死后抑郁的研究,降低抑郁在腦梗死患者中的發(fā)生率,對腦梗死患者的健康管理具有十分重要的意義。

本研究結(jié)果顯示,腦梗死患者的抑郁評分、NIHSS評分和mRs評分之間相關(guān)性顯著,但考慮到相關(guān)系數(shù)絕對值不高,可認為三者之間相關(guān)性不強,可能是神經(jīng)功能缺損程度及神經(jīng)功能恢復(fù)差在對腦梗死患者抑郁情緒影響的作用路徑上存在著其他影響因素對作用過程產(chǎn)生了干擾或者過渡作用,從而降低了相關(guān)性的程度。神經(jīng)功能缺損嚴重的患者日常生活能力會相應(yīng)減弱或喪失,部分患者無人照顧、陪伴,患者迫切需要心理支持,巨大的生理、心理變化是抑郁情緒產(chǎn)生的根源。Hackett等〔7〕研究發(fā)現(xiàn),神經(jīng)功能缺損程度重是抑郁發(fā)生的獨立危險因素。腦梗死后抑郁是人體對神經(jīng)功能缺損的一種創(chuàng)傷反應(yīng),二者相互作用,神經(jīng)功能缺損可加重抑郁程度,抑郁能阻礙神經(jīng)功能的恢復(fù)。此結(jié)果和國外的一些研究結(jié)果類似,Zhang等〔8〕研究顯示,腦梗死后患者改良Rankin量表評分≥3分是腦梗死后抑郁的重要預(yù)測因素,Appelros 等〔9〕也證實,神經(jīng)功能恢復(fù)差可以預(yù)測腦梗死后抑郁的發(fā)生。研究表明合并腦梗死后抑郁的患者神經(jīng)功能恢復(fù)緩慢,康復(fù)時間明顯高于無抑郁癥狀患者〔10〕。Zhang等〔11〕研究報道,腦梗死患者持續(xù)存在的抑郁癥狀是決定其預(yù)后水平的首要因素。有研究〔6〕報道,腦卒中抑郁患者在發(fā)病1年內(nèi)腦卒中復(fù)發(fā)率高于無抑郁的腦卒中患者,且與患者1年后死亡率密切相關(guān)。因此腦梗死后抑郁是我國腦卒中二級預(yù)防及三級預(yù)防的重點。除了神經(jīng)功能缺損情況、預(yù)后因素外,有多種其他因素共同影響到腦卒中后患者的抑郁情緒。睡眠是機體進行調(diào)整、恢復(fù)、整合和鞏固記憶的重要環(huán)節(jié),良好的睡眠對情緒的調(diào)節(jié)和穩(wěn)定具有重要作用,長期異常的睡眠時間可導(dǎo)致患者普遍存在多慮、情緒低落、悲觀絕望等情緒障礙的發(fā)生〔12〕。腦梗死后焦慮和抑郁常常共病,可能由于兩者存在共同的病理或遺傳學(xué)因素,常相互影響,加重彼此的癥狀〔13〕。額葉、海馬、丘腦和邊緣系統(tǒng)是抑郁和焦慮均涉及的腦組織結(jié)構(gòu),抑郁和焦慮情緒認知環(huán)路在解剖學(xué)上有部分的重疊〔14,15〕。本研究結(jié)果顯示,高血壓只與焦慮抑郁患者呈正相關(guān),而與單純抑郁患者不相關(guān)?？赡苁歉哐獕撼３＿w延難愈,患者時常監(jiān)測血壓,在一定程度上加重自我負擔(dān),此時心理壓力使患者精神狀態(tài)更差,軀體性焦慮與精神性焦慮均較重,焦慮情緒相比抑郁情緒更加嚴重。本研究發(fā)現(xiàn),合并高脂血癥的腦梗死患者更容易發(fā)生抑郁,高脂血癥屬于代謝綜合征,長年患高脂血癥會導(dǎo)致機體靶器官受損,進而出現(xiàn)并發(fā)癥,導(dǎo)致腦梗死患者機體功能下降出現(xiàn)抑郁〔16〕。同時抑郁和高脂血癥也存在共同的生物學(xué)機制,包括炎癥風(fēng)險標志物升高、內(nèi)皮功能障礙等〔17〕?；橐鰻顩r會影響患者生活方式和習(xí)慣,情緒變化也會發(fā)生相應(yīng)改變,國內(nèi)外相關(guān)研究指出未婚、離婚或喪偶的人群更容易患抑郁癥〔18,19〕。本研究發(fā)現(xiàn),相對于未婚者,已婚患者發(fā)生抑郁的風(fēng)險會降低,與上述研究一致。體力活動能夠誘導(dǎo)成年海馬神經(jīng)及神經(jīng)營養(yǎng)因子表達的增加,發(fā)揮類似于藥物的抗抑郁治療作用。適量的體力活動可以調(diào)節(jié)人類的自主神經(jīng)系統(tǒng),調(diào)節(jié)睡眠,緩解人的心理壓力,增加愉悅感,減少負性情緒。因此適當(dāng)體力活動是腦梗死抑郁的保護性因素。

目前我國農(nóng)村地區(qū)腦梗死患者患病率已顯著高于城市〔20〕,但部分患者得不到及時有效的醫(yī)療服務(wù),也是抑郁的危險因素。因此在日常的生活中,應(yīng)加強對腦梗死患者的健康管理、心理干預(yù),加強健康知識宣教,加強對血脂、血糖、血壓的管理,加強康復(fù)訓(xùn)練,關(guān)注患者心理社會因素,使其積極配合完成康復(fù)計劃,努力將病殘程度降至最低,改善腦梗死抑郁患者的預(yù)后。