陰兆輝 樊家乙 富穎超 王軍鋒 王紅梅 喬娜 張健

(河北省退役軍人總醫(yī)院 1內(nèi)分泌科,河北 邢臺 054000;2高壓氧科;3邢臺市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科)

糖尿病足一般是由于周圍血管病變和糖尿病神經(jīng)病變所引起的疾病〔1〕,其在糖尿病中晚期患者中較為常見,患者通常表現(xiàn)為肢體麻木發(fā)涼等感覺器官障礙,伴隨著患者病情的嚴重,患者會出現(xiàn)壞疽、足部潰瘍、間歇性跛行和疼痛等癥狀,更為嚴重者可能會有截肢的風險〔2,3〕。該疾病的發(fā)生常與患者血糖升高所導致的血管和神經(jīng)病變相關(guān),其具有較高的死亡率和致殘率,在臨床上有著相當高的重視〔4〕。在中醫(yī)學中,糖尿病歸為“消渴”的范疇,而糖尿病足歸為“血痹”“壞疽”等范疇〔5〕。糖尿病足的根本為氣血不足,其標為淤血阻絡,脈絡痹阻并且淤血滯絡〔6〕。四肢百骸無營血滋養(yǎng),從而出現(xiàn)肌肉萎縮、肌膚甲錯和關(guān)節(jié)痹通,對此的治療之法主要為活血補氣〔7〕。本研究探討中藥組方聯(lián)合高壓氧對肝腎陰虛、痰瘀互阻糖尿病足患者下肢血管功能及踝耾指數(shù)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年2月到2020年11月到我院就診的糖尿病病足患者240例,納入標準:①患者在河北省退役軍人總醫(yī)院確診為糖尿病足潰瘍;②患者經(jīng)中醫(yī)癥候病癥分型為肝腎陰虛、痰瘀互阻型;③患者及家屬知曉此項研究并簽署知情同意書。排除標準:①患者臨床資料不全;②患者伴有血液系統(tǒng)、肝、腎、腦或者心臟嚴重疾病;③患者為哺乳期或者妊娠期婦女。隨機分為對照組和觀察組各120例,兩組一般臨床資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2診斷標準 西醫(yī)診斷標準主要參考《全國第一屆糖尿病足專業(yè)學術(shù)會議紀要》〔8〕及糖尿病足(肢端壞疽)檢查方法中的相關(guān)診斷標準。

中醫(yī)診斷標準主要參考《糖尿病病足的壞疽辯證標準》〔9〕及《中醫(yī)病癥診斷療效標準》〔10〕中對糖尿病病足的診斷,并歸型為肝腎陰虛、痰瘀互阻型。

1.3治療方法 對照組進行抗感染、控制血壓和降糖等常規(guī)治療,并進行高壓氧艙治療,選擇艙內(nèi)氧氣<23%,艙內(nèi)壓力為0.20～0.25 MPa,每次進行30 min純氧治療,然后更換為空氣治療,1次/d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予自擬中藥方治療,處方為雞血藤30 g、桂枝6 g、地龍10 g、黃柏15 g、薏苡仁30 g、鹿角膠9 g、浙貝母10 g、太子參9 g、當歸10 g、熟地30 g、黃芪30 g。對于疼痛劇烈患者加用乳香和沒藥,對于肢體麻木者加用紅花、桃仁和丹參進行活血化瘀,YJX40G微壓循環(huán)煎藥機被用于煎制藥物,共煎制200 ml,藥物被分裝為每袋100 ml,患者每次服用1袋,每日兩次溫水服用,共治療3個療程。

1.4安全性指標觀察 ①觀察患者的呼吸、心率、血壓、體溫、體質(zhì)量及身高等;(2)對患者的心電圖、X線片、下肢動靜脈彩超、凝血常規(guī)、糖化血紅蛋白、腎功能、肝功能、便常規(guī)、尿常規(guī)及血常規(guī)進行檢查。

1.5療效指標 潰爛面積愈合率=(治療前潰爛面積-治療后潰爛面積)/治療前潰爛面積×100%,潰爛面積的計算應用圖像處理軟件進行計算分析,在換藥前,在患者的創(chuàng)面位置放置標尺,在垂直位置進行拍照,將所拍照片導入電腦中,應用ImageJ對患者的紅腫范圍及創(chuàng)面面積進行計算。參考《中醫(yī)辨證診療標準與方劑選用》〔11〕和《消渴病(糖尿病)中醫(yī)分期辨證與療效評定標準》〔12〕對患者的臨床療效進行評定。共分為3個等級:無效,壞疽愈合面積<20.00%;有效,壞疽創(chuàng)面愈合面積在20.00%～66.67%且臨床癥狀好轉(zhuǎn);顯效,壞疽創(chuàng)面愈合面積>66.67%。參考《中藥新藥治療糖尿病的臨床的臨床研究指導原則》〔13〕對患者的中醫(yī)證候療效進行評價,主癥為患者足部潰爛、麻木和疼痛,共分為4個等級(0、2、4、6分),癥狀嚴重程度與評分呈正比。次癥為局部皮溫低、間歇性跛行、皮膚灼熱、肉芽生長緩慢、患者足部紅腫、皮膚暗紫、皮膚甲錯,共分4個等級(0、1、2、3分)?；颊叩寞熜е笖?shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。其分級為,無效:療效指數(shù)<30%,患者體征和中醫(yī)臨床癥狀無明顯改善;療效指數(shù)30%,患者的體征和中醫(yī)臨床癥狀有所好轉(zhuǎn);顯效,療效指數(shù)70%,患者的體征和中醫(yī)臨床癥狀均有明顯改善;臨床痊愈,療效指數(shù)≥90%,患者的體征和中醫(yī)臨床癥狀基本消失或消失。

1.6下肢血管功能及踝耾指數(shù) 治療前后比較兩組下肢血管功能及踝耾指數(shù)。

1.7血清堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)、內(nèi)皮素(ET)水平檢測 治療前后,收集患者的清除空腹靜脈血,離心收集患者的血清,儲存于-20 ℃冰箱待用,應用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測患者血清bFGF、VEGF、CGRP、ET水平試劑盒由深圳晶美生物工程有限公司,實驗所有操作均按照說明書進行。

1.8統(tǒng)計學分析 采用SPSS18.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組中醫(yī)證候療效對比 治療后,觀察組中醫(yī)證候總有效率(83.33%,痊愈17例、顯效49例、有效34例、無效20例)明顯高于對照組(50.83%,痊愈0例、顯效25例、有效36例、無效59例;χ2=44.09,P=0.00)。

2.2兩組治療前后足部潰瘍面積對比 治療前,兩組潰瘍面積差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后,兩組潰瘍面積均明顯降低,且觀察組潰瘍面積明顯小于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3兩組治療后療效對比 治療后,觀察組治療總有效率(96.67%,其中顯效83例、有效33例、無效4例)明顯高于對照組(82.50%,其中顯效24例、有效75例、無效21例;χ2=60.426,P=0.00)。

2.4兩組治療前后下肢血管功能水平變化 治療前,兩組收縮期血管峰值血流速度、血管管徑彈性程度和內(nèi)膜中層厚度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后,兩組血管管徑彈性程度明顯上升,收縮期血管峰值血流速度和內(nèi)膜中層厚度明顯下降(P<0.05),且觀察組改善明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

2.5兩組治療前后的踝耾指數(shù)變化 治療前,兩組踝耾指數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后,兩組踝耾指數(shù)均明顯上升,且觀察組踝耾指數(shù)明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

2.6兩組治療前后bFGF、VEGF、CGRP、ET水平變化 治療前,兩組bFGF、VEGF、CGRP、ET水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后,兩組bFGF、VEGF和CGRP水平明顯升高,ET水平明顯降低,且觀察組的bFGF、VEGF和CGRP水平明顯高于對照組,ET水平明顯低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表2 兩組治療前后足部潰瘍面積、下肢血管功能水平踝肱指數(shù)變化

表3 兩組治療前后bFGF、VEGF、CGRP、ET水平變化

2.7兩組安全性指標 治療前后兩組呼吸、心率、血壓、體溫、體質(zhì)量均正常;兩組心電圖、X線片、下肢動靜脈彩超、凝血常規(guī)、糖化血紅蛋白、腎功能、肝功能、便常規(guī)、尿常規(guī)及血常規(guī)均正常。

3 討 論

糖尿病足與2型糖尿病患者的糖脂代謝、持續(xù)高糖、炎癥反應亢進及患者微循環(huán)障礙等因素相關(guān)〔14〕。患者機體在高糖的條件下,機體的微炎癥反應、糖代謝紊亂、小血管痙攣及血黏度增高是很容易發(fā)生的,并且患者會在這個情況下出現(xiàn)下肢相關(guān)病變、局部血栓形成、凝血功能亢進、粥樣硬化及動脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉積等疾病的發(fā)生,同時也為患者肌肉和神經(jīng)發(fā)生病變的基礎(chǔ)〔15〕。在這些疾病的基礎(chǔ)上,足部疼痛、麻木極易發(fā)生,當患者的足部出現(xiàn)創(chuàng)傷時,患者較難發(fā)現(xiàn)且極易出現(xiàn)壞疽、潰瘍等較為嚴重的不良后果,較為嚴重患者會出現(xiàn)截肢的風險〔16〕。

近幾年,應用中醫(yī)藥治療糖尿病足的優(yōu)勢已逐漸展現(xiàn)〔17〕。在中醫(yī)學理論中,糖尿病足屬于一種“脈痹”“血痹”“脫疽”的范疇,其本為氣血不足,其標為淤血阻絡〔18〕。中醫(yī)學中糖尿病足的主要發(fā)病原因是患者消渴日久,氣陰耗傷,造成患者血脈瘀阻,致使患者皮膚失養(yǎng),造成患者皮膚灼傷及外傷所導致的熱毒積聚、痰阻及血瘀,最終導致患者的肉腐骨枯〔19〕。處方中黃芪能夠脫瘡生肌,補氣扶正;當歸能夠活血祛瘀,養(yǎng)血和營;熟地能夠化瘀止痛,行氣活血;紅花、太子參能夠涼血消痛,活血化瘀,處方各藥結(jié)合應用能夠清熱解毒,祛痰化瘀〔20〕。下肢血管功能是反映糖尿病足患者的病情轉(zhuǎn)歸和嚴重程度的重要指標〔21〕。踝耾指數(shù)是預測糖尿病足患者外周血病變的重要的制備,也是對糖尿病患者死亡和心血管疾病發(fā)生的獨立預測因子〔22〕。

ET對于調(diào)節(jié)患者的心血管功能具有相當重要的作用,其在維持患者的心血管系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)和基本血管緊張方面有著相當重要的作用〔23〕。VEGF作為促血管生長因子,其能夠恢復并維持患者內(nèi)皮細胞的完整性并且能夠保護患者的內(nèi)皮細胞不至于發(fā)生程序性死亡并且能夠避免患者的毛細血管丟失〔24〕。CGRP作為一種生物活性多肽,是患者機體內(nèi)最強的內(nèi)源性血管擴張劑〔25〕。bFGF最初由垂體和腦的提取物中發(fā)現(xiàn)的,其能夠促進纖維細胞生長〔26〕。本研究結(jié)果提示,中藥組方聯(lián)合高壓氧治療能夠恢復和重建患者血液循環(huán)并且促進血管生成,使傷口愈合,以達到治療糖尿病足的作用。