薛瑛輝 周沫蘢 龔致富 周城偉 喬緣 李琳琳

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院,河北 張家口 075000)

胃癌是消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤,據(jù)統(tǒng)計(jì),我國(guó)胃癌發(fā)病率及病死率均居惡性腫瘤的第三位,對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅〔1〕。近年來,胃癌的規(guī)范化治療水平取得了較大的進(jìn)步,其中因腹腔鏡下胃癌根治術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)在胃癌治療中應(yīng)用較多,且取得了較好的治療效果〔2〕。正常情況下,胃癌患者術(shù)前需禁食6～12 h,禁飲2 h,以保證術(shù)前胃內(nèi)容物排空,降低胃內(nèi)酸度,避免麻醉時(shí)出現(xiàn)誤吸及返流現(xiàn)象,確保手術(shù)的順利進(jìn)行〔3〕。但老年胃癌患者由于機(jī)體各器官功能存在不同程度衰退,對(duì)手術(shù)的耐受性及術(shù)后恢復(fù)能力較差,長(zhǎng)時(shí)間的禁食禁飲及手術(shù)帶來的創(chuàng)傷容易引起機(jī)體代謝紊亂,并加速體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解,導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài),進(jìn)而降低患者免疫功能,增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn),延長(zhǎng)住院時(shí)間〔4〕。因此,如何降低老年患者因手術(shù)產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)程度,改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況,促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)應(yīng)當(dāng)作為臨床醫(yī)師工作的突破口及重點(diǎn)。加速康復(fù)外科(ERAS)指將一系列循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的優(yōu)化處理措施應(yīng)用到圍術(shù)期患者中,以期達(dá)到減輕患者創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng),減少能量損耗,改善器官功能紊亂,促進(jìn)其術(shù)后快速康復(fù)的目標(biāo)〔5〕。優(yōu)化圍術(shù)期液體治療是ERAS的重要部分,對(duì)保證組織灌注和氧供、維持患者循環(huán)穩(wěn)定,減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)具有重要作用。麥芽糊精果糖液是一種碳水化合物清液,其被證實(shí)可為圍術(shù)期患者補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)〔6〕。但少有關(guān)于老年胃癌患者術(shù)前使用麥芽糊精果糖液效果的報(bào)道。本研究旨在探究基于ERAS理念術(shù)前口服麥芽糊精果糖液在老年胃癌患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月至2021年12月在河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)的100例老年胃癌患者,依據(jù)抽簽法分為兩組,各50例,兩組一般資料無顯著差異(P>0.05),具有可比性。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合胃癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔7〕,并通過胃組織病理學(xué)活檢確診;②腫瘤TNM分期Ⅰ～Ⅱ期;③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí);④符合手術(shù)適應(yīng)證,初次行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)治療;⑤患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他惡性腫瘤,如食管癌、直腸癌等;②腫瘤復(fù)發(fā);③合并內(nèi)分泌疾病,如甲狀腺功能亢進(jìn)癥、糖尿病等;④存在凝血功能障礙;⑤合并自身免疫性或自身感染性疾病;⑥存在進(jìn)食梗阻、幽門梗阻等胃功能障礙;⑦術(shù)前接受過腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療;⑧對(duì)麥芽糊精果糖液過敏;⑨急診手術(shù)。

1.2方法 所有患者行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)治療,手術(shù)由同一組醫(yī)師團(tuán)隊(duì)完成,且患者術(shù)前腸道準(zhǔn)備及術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持方案均相同。

表1 兩組一般資料比較〔n(%),n=50〕

1.2.1觀察組 患者術(shù)前禁食6～12 h,禁飲2 h,并于術(shù)前10 h給予4瓶200 ml的麥芽糊精果糖液(江蘇正大豐海制藥有限公司,國(guó)食注字 TY20210011,規(guī)格:200 ml/瓶×6瓶)口服,手術(shù)麻醉前2 h給予2瓶200 ml的麥芽糊精果糖液口服。

1.2.2對(duì)照組 患者術(shù)前常規(guī)禁食6～12 h,禁飲2 h,手術(shù)當(dāng)天,責(zé)任護(hù)士詢問患者是否存在嚴(yán)重的饑渴、心慌、頭暈等不舒適癥狀,若存在,則上報(bào)醫(yī)生,并給予500～1 000 ml的5%葡萄糖溶液靜脈滴注,同時(shí)囑咐患者減少活動(dòng),保持體力。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1主觀舒適度 術(shù)前1 h,采用視覺模擬評(píng)分(VAS)〔8〕評(píng)估患者主觀舒適度指標(biāo)(焦慮、饑餓、口渴、頭暈)情況,0分表示無不適,10分表示強(qiáng)烈不適,分?jǐn)?shù)越高,表明患者主觀舒適度越低。

1.3.2營(yíng)養(yǎng)狀況 分別于術(shù)前1 d、術(shù)后1 d,采集患者清晨空腹外周靜脈血6 ml分裝兩管,其中1管室溫下靜置30 min后進(jìn)行離心操作,離心時(shí)間10 min,離心速率3 000 r/min,離心半徑10 cm,取血清備用,采用中元匯吉生物技術(shù)股份有限公司生產(chǎn)的試劑盒檢測(cè)前白蛋白(PA)水平,檢測(cè)方法為免疫比濁法,采用宏葵生物技術(shù)(天津)有限公司生產(chǎn)的試劑盒檢測(cè)白蛋白(AlB)水平,檢測(cè)方法為溴甲酚綠法;另一管采用英科新創(chuàng)(廈門)科技股份有限公司生產(chǎn)的QHB-800型血紅蛋白分析儀檢測(cè)血紅蛋白(Hb)水平。血清PA正常范圍:男200～430 mg/L,女180～350 mg/L;血清AlB正常范圍:40～55 g/L;外周血Hb正常范圍:男130～175 g/L,女115～150 g/L。

1.3.3術(shù)后恢復(fù)狀況 記錄兩組術(shù)后肛門恢復(fù)排氣、首次排便、首次下床活動(dòng)及住院時(shí)間。

1.3.4術(shù)后并發(fā)癥 觀察并記錄兩組患者術(shù)后寒戰(zhàn)、院內(nèi)感染、胃癱等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組主觀舒適度比較 觀察組術(shù)前1 h時(shí)焦慮、饑餓、口渴、頭暈程度的VAS均明顯低于對(duì)照組,即觀察組主觀舒適度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

2.2兩組營(yíng)養(yǎng)狀況比較 術(shù)前1 d,兩組血清PA、AlB及外周血Hb水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后1 d,兩組血清PA、AlB及外周血Hb水平均較術(shù)前1 d明顯降低,但觀察組明顯高于對(duì)照組(均P<0.05)。見表3。

表2 兩組主觀舒適度比較分,n=50)

表3 兩組營(yíng)養(yǎng)狀況比較

2.3兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組術(shù)后肛門恢復(fù)排氣、首次排便、首次下床活動(dòng)及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(均P<0.05)。見表4。

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(8.00%,寒戰(zhàn)、胃癱各1例,院內(nèi)感染2例)與對(duì)照組(12.00%,寒戰(zhàn)3例,院內(nèi)感染1例、胃癱2例)無顯著差異(χ2=0.444,P=0.505)。

表4 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

3 討 論

外科手術(shù)是治療老年胃癌最常用且最有效的方法,但多數(shù)患者術(shù)后普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良、恢復(fù)慢的問題,可能會(huì)增加不良事件及并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),影響患者預(yù)后及臨床結(jié)局,并會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用支出,增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)〔9,10〕。相關(guān)研究表明,傳統(tǒng)的禁食禁飲是導(dǎo)致手術(shù)患者代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良的重要因素,可增加機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度,降低手術(shù)效果〔11〕。而基于ERAS理念的圍術(shù)期液體治療能夠減輕患者因手術(shù)創(chuàng)傷出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng),提高其術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),促進(jìn)術(shù)后康復(fù)〔12〕。麥芽糊精果糖液作為一種營(yíng)養(yǎng)性多糖,易被人體吸收,能很好地為機(jī)體提供糖負(fù)荷及能量?jī)?chǔ)備,提高機(jī)體耐受性及恢復(fù)能力〔13〕。因此,將基于ERAS理念術(shù)前口服麥芽糊精果糖液用于老年胃癌患者中,或可改善患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),促進(jìn)其術(shù)后康復(fù)具有重要意義。

術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食禁飲一直為手術(shù)患者常規(guī)的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn),但老年胃癌患者在疾病的發(fā)生與發(fā)展過程中已存在一系列營(yíng)養(yǎng)不良狀況,若術(shù)前再長(zhǎng)期禁食禁飲容易導(dǎo)致機(jī)體缺乏能量與水分,從而使機(jī)體處于輕度脫水狀態(tài),進(jìn)而出現(xiàn)口渴、饑餓等癥狀〔14,15〕。此外,長(zhǎng)時(shí)間禁食禁飲還會(huì)引起機(jī)體代謝紊亂,導(dǎo)致血糖水平急劇下降,引起頭暈癥狀,降低患者主觀舒適度,增加其焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。而麥芽糊精果糖液作為一種碳水化合物的清液,富含多種糖及電解質(zhì)成分,可為機(jī)體提供充足的能量及一定水分,減輕機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝速率,改善機(jī)體脫水狀態(tài);且其提供的能量與混合膳食水平相似,可模擬機(jī)體進(jìn)食狀態(tài),降低患者術(shù)前饑餓、口渴、頭暈等癥狀嚴(yán)重程度,增加患者主觀舒適度。這也與劉敏〔16〕研究結(jié)果一致。

由于老年胃癌患者疾病自身特點(diǎn)及患者各臟器功能存在不同程度的衰退,會(huì)導(dǎo)致其術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況較差。而術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食禁飲會(huì)減少機(jī)體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入,并引起電解質(zhì)及代謝紊亂,加上手術(shù)對(duì)機(jī)體造成的損傷及血液流失,會(huì)進(jìn)一步降低機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況,導(dǎo)致患者術(shù)后免疫功能及恢復(fù)能力較差,影響胃腸功能恢復(fù),不利于疾病轉(zhuǎn)歸〔17〕。麥芽糊精果糖液作為一種營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑,不僅含有大量糖分,還含有一定維生素及微量元素,能夠?yàn)闄C(jī)體提供充足的能量,并能促進(jìn)機(jī)體正常的物質(zhì)代謝及新陳代謝,有利于改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況,增加老年患者對(duì)手術(shù)的耐受性及術(shù)后恢復(fù)能力。且麥芽糊精果糖液的主要成分麥芽糊精的溶解性較好,容易被機(jī)體消化與吸收,可在短時(shí)間內(nèi)補(bǔ)充葡萄糖及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。另外,術(shù)前口服麥芽糊精果糖液可改善患者術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)狀況,促進(jìn)胃腸道分泌更多激素及腸黏膜細(xì)胞生長(zhǎng),利于胃腸道功能恢復(fù),縮短患者術(shù)后首次排氣及排便時(shí)間;同時(shí),術(shù)前口服麥芽糊精果糖液能提高其術(shù)后活動(dòng)耐力,促進(jìn)其早日下床活動(dòng),從而加速患者康復(fù),縮短住院時(shí)間。本研究結(jié)果表明,基于ERAS理念術(shù)前口服麥芽糊精果糖液可改善老年胃癌患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況,促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù),縮短住院時(shí)間,與黎蓉等〔18〕研究結(jié)果一致。麥芽糊精果糖液為非碳酸的碳水化合物飲品,無膳食纖維成分,在為患者提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的同時(shí)不會(huì)影響胃排空,且不會(huì)增加胃內(nèi)容物返流或誤吸,可促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行,減少術(shù)后胃癱發(fā)生情況。此外,麥芽糊精果糖液富含的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)可改善機(jī)體血糖水平,提高機(jī)體免疫力,增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的耐受性及對(duì)病菌的防御能力,減少術(shù)后寒戰(zhàn)、院內(nèi)感染等并發(fā)癥的發(fā)生。