馬夢(mèng)真,吳一凡, 楊盼盼,管慶藝,范燕燕

(1.濱州醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院,山東 煙臺(tái) 264000;2.山東中醫(yī)藥高等專科學(xué)校 護(hù)理系,山東 煙臺(tái) 264100)

《慢性心力衰竭加重患者的綜合管理中國(guó)專家共識(shí)2022》指出:慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)患者出院后1個(gè)月內(nèi)的再入院率可達(dá)21.70%,由此帶來(lái)的公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)嚴(yán)重,迫切需要采取有效措施加以應(yīng)對(duì)[1]?，F(xiàn)有證據(jù)[2]證明,以患者需求為導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù),能有效提高患者生活質(zhì)量,減少再入院。而需求評(píng)估工具能夠量化患者期望與其現(xiàn)實(shí)感知的差距,幫助護(hù)理人員拓展對(duì)患者需求的認(rèn)知,便于精準(zhǔn)施護(hù)[3]。但目前國(guó)內(nèi)缺少針對(duì)CHF患者的需求評(píng)估工具。心力衰竭需求評(píng)估問(wèn)卷(heart failure needs assessment questionnaire,HFNAQ)是最早編制的針對(duì)CHF患者的需求評(píng)估工具,目前有英、法、德3個(gè)版本[4-6]。既往研究[3]證明了基于HFNAQ需求評(píng)估的心臟康復(fù)計(jì)劃在CHF患者中的有效性,但目前尚未見(jiàn)漢化版。為此,本研究擬漢化HFNAQ,并檢驗(yàn)其應(yīng)用于出院后1個(gè)月內(nèi)CHF患者需求評(píng)估的信效度,以期為國(guó)內(nèi)CHF患者出院后的需求評(píng)估提供工具。

1 對(duì)象與方法

1.1 問(wèn)卷介紹 HFNAQ是由澳大利亞學(xué)者Davidson等[4]于2008年基于馬斯洛需求理論和沃森人文關(guān)懷理論研發(fā),用于評(píng)估CHF患者出院后1個(gè)月內(nèi)需求的自評(píng)問(wèn)卷,共30個(gè)條目,4個(gè)維度(生理、心理、社會(huì)和生存價(jià)值)。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,從“幾乎從不～總是”(1～5分),分?jǐn)?shù)越高,需求越高。問(wèn)卷Cronbach’s α系數(shù)0.74～0.80;同時(shí)效度0.53～0.55(P<0.001)。

1.2 漢化HFNAQ 根據(jù)Brislin雙向翻譯原則[7]進(jìn)行漢化。

1.2.1 直譯 取得原作者授權(quán)后,邀請(qǐng)2名精通英語(yǔ)且母語(yǔ)是漢語(yǔ)的專家進(jìn)行獨(dú)立翻譯,形成中文初稿。

1.2.2 中文語(yǔ)義校對(duì) 邀請(qǐng)2名中文專業(yè)且從事編輯工作的專家,圍繞中文初稿語(yǔ)言表達(dá)、語(yǔ)義表述等共對(duì)1處進(jìn)行了校審,如將條目17“體驗(yàn)?zāi)愕男愿杏X(jué)的變化”改為“有性感覺(jué)的變化”,形成中文校對(duì)稿。

1.2.3 回譯 邀請(qǐng)1名在海外精通中英文且從未接觸過(guò)原問(wèn)卷的專家對(duì)中文校對(duì)稿進(jìn)行回譯,形成英文回譯稿;同時(shí)邀請(qǐng)了另1名母語(yǔ)是英語(yǔ)的專家對(duì)英文語(yǔ)義進(jìn)行了校對(duì)和審核。課題組結(jié)合意見(jiàn)進(jìn)一步修訂,形成函詢初稿。

1.2.4 跨文化調(diào)試 專家函詢,邀請(qǐng)臨床護(hù)理、護(hù)理教育和醫(yī)療領(lǐng)域共6名專家(副高級(jí)職稱2名、主管護(hù)師及以上職稱4名,均本科及以上學(xué)歷),通過(guò)郵件對(duì)條目表述是否清晰以及適用性兩方面進(jìn)行函詢。3名專家建議刪除條目:“有性感覺(jué)的變化”。課題組經(jīng)商討后,接受專家建議,問(wèn)卷剩余29個(gè)條目,形成函詢終稿。預(yù)調(diào)查,2021年7月,研究團(tuán)隊(duì)的兩名研究生統(tǒng)一調(diào)查語(yǔ),于煙臺(tái)市某三級(jí)甲等醫(yī)院心內(nèi)科門診便利抽樣出院1個(gè)月后復(fù)診的30名CHF患者填寫函詢終稿并記錄時(shí)間,同時(shí)詢問(wèn)患者對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容是否理解及存在哪些問(wèn)題和建議?；颊咛顚懹脮r(shí)(5.49±1.60)min,均認(rèn)為條目表述清晰,無(wú)不理解內(nèi)容,故函詢終稿未再進(jìn)行內(nèi)容和表述調(diào)整,形成HFNAQ漢化版初稿:共29個(gè)條目,4個(gè)維度(生理、心理、社會(huì)、生存價(jià)值)。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,從“幾乎從不”到“總是”(1～5分),分?jǐn)?shù)越高,需求越高。

1.3 信效度檢驗(yàn)

1.3.1 研究對(duì)象 分別于2021年7-9月、10-11月在煙臺(tái)市某兩所三級(jí)甲等醫(yī)院心內(nèi)科門診便利抽樣出院后1個(gè)月復(fù)診的CHF患者。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療2018》對(duì)CHF的診斷;②美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(New York Heart Association,NYHA)心功能Ⅰ～Ⅳ級(jí);③有聽(tīng)說(shuō)讀寫能力且能自主或在研究者詢問(wèn)下完成問(wèn)卷;④知情同意。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他嚴(yán)重器官功能疾病;②嚴(yán)重精神疾病。本研究已獲倫理委員會(huì)批準(zhǔn):倫研批第(2021-457)號(hào)。(3)樣本量計(jì)算:根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[8-9]及因素分析樣本量至少為問(wèn)卷?xiàng)l目數(shù)的5倍[10],考慮10%無(wú)效問(wèn)卷,應(yīng)至少納入167例,因探索性因子分析(exploratory factor analysis, EFA)和驗(yàn)證性因子分析(confirmatory factor analysis,CFA)應(yīng)在200例以上[8-9],最終納入:①樣本1(300例),用于項(xiàng)目分析和EFA,②樣本2(220例),用于CFA和信度檢驗(yàn)(20例用于重測(cè)信度)。(3)內(nèi)容效度評(píng)定專家:同漢化中函詢專家,采用Likert 4級(jí)評(píng)分,由“不相關(guān)”到“非常相關(guān)”依次計(jì)1～4分,對(duì)修訂后問(wèn)卷的條目與其評(píng)定主題的相關(guān)性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3.2 調(diào)查方法 (1)一般情況問(wèn)卷:包括性別、年齡、NYHA分級(jí)等;(2)HFNAQ漢化版初稿(用于EFA);(3)HFNAQ漢化版初稿修訂版(用于CFA和專家評(píng)定)。研究團(tuán)隊(duì)的4名研究生統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ),采用面對(duì)面調(diào)查的方式,問(wèn)卷由CHF患者本人填寫,不能自行填寫者由調(diào)查者讀出條目并根據(jù)患者意愿代為填寫。問(wèn)卷填寫完畢當(dāng)場(chǎng)檢查核對(duì),對(duì)漏填或錯(cuò)填內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)填或更正。問(wèn)卷有效回收率100%。

1.3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0和AMOS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。信度評(píng)價(jià)采用Cronbach’s α系數(shù)和重測(cè)信度,區(qū)分度和相關(guān)性采用項(xiàng)目分析法,結(jié)構(gòu)效度采用EFA與CFA,聚斂和區(qū)分效度采用組合信度(composite reliability,CR)和平均方差變異(average variance extracted,AVE),內(nèi)容效度采用專家評(píng)定法:條目水平內(nèi)容效度(item-level CVI,I-CVI)和量表水平內(nèi)容效度(scale-level CVI,S-CVI)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共調(diào)查520例CHF患者。其中樣本1(300例),平均年齡(69.22±13.56)歲,52.70%心功能Ⅳ級(jí);樣本2(220例),平均年齡(69.61±13.38)歲,54.10%心功能Ⅳ級(jí)。

2.2 項(xiàng)目分析 將問(wèn)卷總分前27%作為高分組,后27%作為低分組,行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),比較2組各條目得分的差異,結(jié)果顯示,除條目3、5外,其余各條目的高低分組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.348～22.738,P<0.01)。對(duì)各條目與問(wèn)卷總分的Pearson相關(guān)系數(shù)(r)進(jìn)行計(jì)算,刪除與問(wèn)卷總分相關(guān)性極低(r<0.3)的條目[9]。結(jié)果顯示,除條目3、4、5外,其余各條目與問(wèn)卷總分的相關(guān)性均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=0.371～0.763,P<0.01)。課題組結(jié)合2種分析方法和臨床意義,決定保留條目4“感覺(jué)能睡個(gè)好覺(jué)”,刪除條目3“感覺(jué)能掌控自己的生活”和條目5“感覺(jué)自己能應(yīng)對(duì)工作和/家務(wù)”,問(wèn)卷剩余27個(gè)條目。

2.3 效度分析

2.3.1 結(jié)構(gòu)效度 探索性因子分析:Bartlett’s球形檢驗(yàn)χ2值4970.766(P<0.001),取樣適切性量數(shù)(kaiser-meyer-olkin,KMO)值0.898,符合P<0.05、KMO>0.8的要求,說(shuō)明適合進(jìn)行EFA[9]。采用主成分分析及最大方差正交旋轉(zhuǎn),提取特征根>1的公因子。以載荷值>0.4作為標(biāo)準(zhǔn),且要求累計(jì)方差貢獻(xiàn)率>40%[9]。結(jié)果共得到4個(gè)公因子,累計(jì)方差貢獻(xiàn)率58.24%,各條目在相應(yīng)公因子上的載荷值均>0.4(根據(jù)條目刪減情況,對(duì)序號(hào)進(jìn)行調(diào)整,詳見(jiàn)表1)。由于因子提取時(shí),條目分布較原問(wèn)卷有變化,故課題組經(jīng)商討后對(duì)其中1個(gè)因子進(jìn)行重命名,形成HFNAQ漢化版初稿修訂版:共27個(gè)條目、4個(gè)維度(生理、心理、社會(huì)和自我管理)。

表1 HFNAQ漢化版因子結(jié)構(gòu)(n=300)

驗(yàn)證性因子分析:將HFNAQ漢化版初稿修訂版4個(gè)維度設(shè)為潛變量,27個(gè)條目設(shè)為觀察變量,建立結(jié)構(gòu)方程模型,采用最大似然法估計(jì)參數(shù)。初始模型擬合效果不佳,因此對(duì)修正指標(biāo)>4的數(shù)據(jù)進(jìn)行修正。修正后的模型擬合度較好[8](表2)。

表2 HFNAQ漢化版結(jié)構(gòu)方程模型擬合指數(shù)

2.3.2 聚斂與區(qū)分效度 根據(jù)公式:

計(jì)算得出各維度CR為0.731～0.907,符合大于0.7的要求,AVE為0.405～0.591,符合大于0.36的要求[11],說(shuō)明各條目相關(guān)性好,聚斂效度理想。4個(gè)維度的AVE平方根詳見(jiàn)表3;結(jié)果顯示各維度間相關(guān)系數(shù)的絕對(duì)值均小于AVE平方根,詳見(jiàn)表3,說(shuō)明問(wèn)卷區(qū)分效度理想[11]。

表3 區(qū)分效度結(jié)果

2.3.3 內(nèi)容效度 專家評(píng)定結(jié)果顯示,HFNAQ漢化版初稿修訂版的I-CVI為0.833～1.000,S-CVI為0.815。符合I-CVI≥0.78,S-CVI≥0.80的要求[12],提示問(wèn)卷內(nèi)容效度良好。

2.4 信度分析 HFNAQ漢化版總Cronbach’s α系數(shù)0.911,生理、心理、社會(huì)、自我管理的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.860、0.907、0.731和0.760,符合Cronbach’s α系數(shù)≥0.7的要求[9],說(shuō)明問(wèn)卷內(nèi)部一致性良好。2周后,隨機(jī)抽取樣本2中的20名患者進(jìn)行重測(cè),重測(cè)信度0.898,符合≥0.7的要求[9],說(shuō)明問(wèn)卷穩(wěn)定性良好。

3 討論

3.1 HFNAQ漢化版的內(nèi)容介紹 HFNAQ漢化版包括生理、心理、社會(huì)和自我管理4個(gè)維度,共27個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,從“幾乎從不”到“總是”(1～5分),分?jǐn)?shù)越高,需求越高,其中條目3、15、23為反向計(jì)分。與原問(wèn)卷相比,HFNAQ漢化版減少了3個(gè)條目,維度數(shù)量不變,但將原問(wèn)卷的生存價(jià)值維度更名為自我管理維度,主要考慮到在探索性因子分析時(shí)部分問(wèn)卷?xiàng)l目的維度歸屬發(fā)生了變化及原問(wèn)卷社會(huì)維度的2個(gè)條目和生存價(jià)值維度的1個(gè)條目都?xì)w屬到了新的因子維度下,且主要涉及疾病信息需求、專業(yè)照護(hù)技術(shù)需求以及情感需求等,均與自我管理(患者主動(dòng)運(yùn)用認(rèn)知及行為策略對(duì)自身的疾病、情感和角色3方面進(jìn)行目標(biāo)管理的過(guò)程)理念相契合,因此進(jìn)行了1個(gè)維度的命名更改。

3.2 HFNAQ漢化版的文化適應(yīng)性 本研究嚴(yán)格遵循Brislin雙向翻譯原則,注重漢化過(guò)程中的文化調(diào)試,力爭(zhēng)在保留原問(wèn)卷?xiàng)l目本意的基礎(chǔ)上做到中文表達(dá)的順暢性和易懂性。中文校對(duì)階段,通過(guò)漢語(yǔ)言專家對(duì)中文用詞和表達(dá)的準(zhǔn)確性與規(guī)范性進(jìn)行核對(duì)和矯正。專家函詢階段,充分考慮到中國(guó)傳統(tǒng)文化背景下對(duì)性問(wèn)題的羞澀和隱晦,刪除了條目“有性感覺(jué)的變化”。在項(xiàng)目分析階段,在參考統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)的基礎(chǔ)上,結(jié)合出院后1個(gè)月內(nèi)的CHF患者生活自理和獨(dú)立生活能力相對(duì)弱的情況,刪除了條目“感覺(jué)能掌控自己的生活”和“感覺(jué)自己能應(yīng)對(duì)工作和/家務(wù)”。但考慮到國(guó)內(nèi)CHF患者普遍存在睡眠障礙問(wèn)題,在結(jié)合患者反饋和臨床專家意見(jiàn)的基礎(chǔ)上,保留了條目“感覺(jué)能睡個(gè)好覺(jué)”。

3.3 HFNAQ漢化版的信效度評(píng)價(jià) 信度方面,HFNAQ漢化版的Cronbach’s α系數(shù)及重測(cè)信度均>0.7,具有可信性和穩(wěn)定性[9]。內(nèi)容效度方面,滿足I-CVI≥0.78,S-CVI≥0.80的要求[12],能達(dá)到測(cè)量目的;結(jié)構(gòu)效度方面,EFA顯示符合累計(jì)方差貢獻(xiàn)率>40%、各條目因子載荷>0.4的要求;CFA顯示修正后的結(jié)構(gòu)模型各擬合指數(shù)滿足適配標(biāo)準(zhǔn),綜上提示問(wèn)卷所測(cè)結(jié)果能夠反映考察內(nèi)容;聚斂效度方面,符合CR>0.7,AVE>0.36的要求[11],表明具有相同潛在特質(zhì)的條目歸屬于同一維度,且條目間具有相關(guān)性;區(qū)分效度方面,各維度AVE平方根>該維度得分與其他維度得分的相關(guān)系數(shù)絕對(duì)值,表明各維度間呈低相關(guān)。綜上提示,HFNAQ漢化版的信效度評(píng)價(jià)良好。

3.4 HFNAQ漢化版的應(yīng)用前景 HFNAQ基于理論構(gòu)建,經(jīng)過(guò)了初步的信效度檢驗(yàn),目前具有英法德3個(gè)翻譯版本,并在應(yīng)用研究中證明了基于HFNAQ需求評(píng)估的心臟康復(fù)計(jì)劃在CHF患者中的有效性[3]。對(duì)HFNAQ進(jìn)行漢化,彌補(bǔ)了國(guó)內(nèi)CHF患者需求評(píng)估工具不足的缺陷;尤其是經(jīng)驗(yàn)證,HFNAQ漢化版的信效度指標(biāo)均在標(biāo)準(zhǔn)要求范圍內(nèi),且條目易于理解、作答用時(shí)適宜(10min內(nèi)),便于CHF患者自行或他人輔助下按照自身意愿填寫,因此建議其用于國(guó)內(nèi)CHF患者出院后1個(gè)月內(nèi)的需求評(píng)估。不足之處是本研究?jī)H在煙臺(tái)的兩所三級(jí)甲等醫(yī)院中進(jìn)行了初步應(yīng)用,存在地區(qū)限制,因此今后有待在更廣泛地域人群中應(yīng)用驗(yàn)證其有效性,以期為問(wèn)卷的進(jìn)一步推廣提供證據(jù)。