金家承 陳鵬超

由于乳腺的淋巴組織具有向心性引流作用，乳暈皮下的淋巴管叢距乳房最近，也最易被累及，因此乳腺癌最容易發(fā)生轉(zhuǎn)移的部位為腋窩淋巴結(jié)[1]。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否是評估乳腺癌患者分期的重要依據(jù)，盡早對乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進行診斷對患者的治療與預(yù)后均有重要意義[2-3]。對腋窩淋巴結(jié)進行活檢和清掃是判斷其是否發(fā)生病變的主要方法，但均為有創(chuàng)檢查且淋巴結(jié)清掃術(shù)易引發(fā)上肢麻木、局部水腫等多種并發(fā)癥，不適合作為臨床首選[4-5]。超聲檢查可準(zhǔn)確定位乳腺癌的原發(fā)病灶，顯示病灶邊緣、病灶形態(tài)及腋窩淋巴結(jié)的直徑、皮質(zhì)厚度等特征，是臨床診斷是否發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的一種方法[6-7]。本研究旨在根據(jù)乳腺癌患者超聲特征探討腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧2018 年1 月至2022 年5 月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇三醫(yī)院收治的113 例乳腺癌患者臨床資料，患者均經(jīng)臨床病理檢查確診，年齡55～76（65.52±10.21）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2017 版）》[8]的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）無腋窩手術(shù)史者；（3）臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有心肺疾病者；（2）存在免疫性疾病者；（3）有手術(shù)禁忌證者。根據(jù)淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移分為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組90 例與淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移組23 例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組年齡＜60 歲51 例，≥60 歲39 例，淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移組年齡＜60 歲13 例，≥60 歲10 例，兩組患者年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過（批準(zhǔn)文號：20230203/01/01/001）。

1.2 方法 兩組患者術(shù)前均行超聲檢查，采用日立（HITACHI）公司提供的超聲儀（型號：HI VISION Avius）?；颊咂脚P或側(cè)臥位，雙臂向上平伸，暴露兩側(cè)乳腺和腋窩，采用彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為5～12 MHz，以乳頭為中心進行順時針掃查，觀察患者乳房原發(fā)病灶情況，包括病灶縱橫比、病灶數(shù)量、病灶直徑、病灶形狀、病灶方位、毛刺征、有無強回聲暈、有無后方回聲、有無微鈣化、邊緣是否模糊、血流程度、血流分布、腋窩淋巴結(jié)最大皮質(zhì)厚度等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用多因素logistic 回歸分析腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者超聲特征的比較 結(jié)果顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組中多發(fā)病灶、病灶直徑＞2 cm、病灶形狀不規(guī)則、有毛刺征、有微鈣化、邊緣模糊、腋窩淋巴結(jié)最大皮質(zhì)厚度＞3 mm、血流程度Ⅱ～Ⅲ級的患者占比均明顯高于淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者超聲特征的比較[例（%）]

表2 乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素logistic 回歸分析

2.2 超聲影像學(xué)特征評估乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素分析 多因素logistic 回歸分析結(jié)果顯示，乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素為多發(fā)病灶、病灶直徑＞2 cm、病灶形狀不規(guī)則、有毛刺征、有微鈣化、邊緣模糊、腋窩淋巴結(jié)最大皮質(zhì)厚度＞3 mm、血流程度Ⅱ～Ⅲ級（OR=3.532、4.170、3.892、4.358、5.339、4.773、5.038、4.637，均P＜0.05）。

3 討論

腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是指原癌細胞脫離并以各種途徑轉(zhuǎn)移至腋窩中繼續(xù)增殖，臨床上直接檢測方法也存在一定缺陷，而腋窩的組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，內(nèi)含有大量脂肪，回聲與淋巴結(jié)髓質(zhì)相似，對病灶直徑≤2 mm 的微轉(zhuǎn)移病灶難以捕捉識別[9-10]。分析乳腺癌患者的超聲圖像特點，能了解其臨床相關(guān)指標(biāo)的變化，判斷腋窩淋巴結(jié)是否出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的情況，為治療提供可靠依據(jù)[11]。乳腺癌的影響因素可以分為無法改變因素與生活相關(guān)因素，其中無法改變的乳腺癌影響因素包括：性別、年齡、家族史、病史、特定遺傳基因、月經(jīng)開始過早、使用己烯雌酚的雌激素樣藥物、進行過胸部放療等[12-13]；另一種與生活方式有關(guān)的影響因素：飲酒，飲酒量越多，患病風(fēng)險越高；超重或肥胖、缺乏運動、久坐均會增加患乳腺癌的風(fēng)險，運動可提高機體免疫功能[14-15]；未生育、未母乳喂養(yǎng)，從來沒有懷過孕的女性或在30 歲以后才生育第1 個孩子的女性比30 歲前生育的女性患乳腺癌的風(fēng)險高出1 倍，女性選擇母乳喂養(yǎng)可以減少自己患乳腺癌的風(fēng)險[16]；避孕、絕經(jīng)后激素治療、隆胸，一些避孕方法使用激素，可能會增加乳腺癌風(fēng)險[17-18]。

本研究結(jié)果顯示，多發(fā)病灶、病灶直徑＞2 cm、病灶形狀不規(guī)則、有毛刺征、有微鈣化、邊緣模糊、腋窩淋巴結(jié)最大皮質(zhì)厚度＞3 mm、血流程度Ⅱ～Ⅲ級均為乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素。分析其原因在于，乳腺組織淋巴具有向心性引流的作用，能將癌細胞轉(zhuǎn)移至乳暈下淋巴叢，再散射至腋窩，腋窩淋巴結(jié)是距離乳房最近的淋巴結(jié)，也是最易受累及的部位，超聲檢查顯示病灶直徑較大且呈現(xiàn)多發(fā)性病灶，病灶邊界不清晰或呈現(xiàn)彌漫狀態(tài)時表明腫瘤的侵襲能力更強，腺體的受累面積也越大。乳腺癌細胞的侵襲能力可從病灶的數(shù)量、大小及周圍浸潤程度中反映，累及腺體范圍越大，越容易將乳腺內(nèi)的淋巴導(dǎo)管引流，從而增加腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險[19]。病灶毛刺征主要因周圍浸潤所致，可反映病灶呈浸潤性生長特性患者毛刺征越明顯，則病灶浸潤性越強，且病程越長，病灶轉(zhuǎn)移風(fēng)險越大；多數(shù)學(xué)者認為，對診斷乳腺癌最有價值的是每平方厘米內(nèi)有超過15 枚小鈣化點，且鈣化點間密度不均、大小不一，乳腺導(dǎo)管上皮早期癌變增殖伴壞死，導(dǎo)管壁常沉積有微小鈣化，呈泥沙樣，成簇或沿導(dǎo)管區(qū)段分布，由于病灶組織的壞死導(dǎo)致鈣鹽沉積形成鈣化現(xiàn)象，管壁常出現(xiàn)微小沉積，分布于導(dǎo)管中，當(dāng)乳腺癌患者出現(xiàn)鈣化病灶時，其腫瘤細胞呈活躍狀態(tài)，易發(fā)生轉(zhuǎn)移[20]；血運豐富會使腫瘤細胞加速增生，轉(zhuǎn)移速度更快，乳腺癌患者血流程度為Ⅱ～Ⅲ級時，其腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率較高；皮質(zhì)厚度增大表明腫瘤細胞具有明顯增殖，當(dāng)乳腺癌患者皮質(zhì)增厚時，其轉(zhuǎn)移率也會隨之增高[21-22]。

綜上所述，多發(fā)病灶、病灶直徑＞2 cm、病灶形狀不規(guī)則、有毛刺征、有微鈣化、邊緣模糊、最大皮質(zhì)厚度＞3 mm、血流程度Ⅱ～Ⅲ級均為影響乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素，臨床可根據(jù)上述因素評估患者腋窩淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移。