施楠婧 張險(xiǎn)峰

急性化膿性甲狀腺炎（actue suppurative thyroiditis，AST）是由甲狀腺感染（通常為細(xì)菌性感染）導(dǎo)致，起病急，早期極易被誤診，在治療延遲或不充分時(shí)可并發(fā)氣管梗阻或穿孔、感染播散和膿腫破潰，甚至引起縱隔炎、心包炎或膿毒血癥，是一種威脅生命的內(nèi)分泌急重癥[1]。AST 在成人中發(fā)病較罕見(jiàn)，92%為嬰幼兒及兒童[2]，在兒童中90%的患兒主要累及左側(cè)甲狀腺[3]。大多數(shù)患者有明確的易感因素，如先天性梨狀窩瘺、甲狀腺穿刺術(shù)、頸部外傷、免疫缺陷（AIDS 病史或使用免疫抑制劑）等。本研究回顧性分析2011 年7 月至2022 年12 月杭州市第一人民醫(yī)院收治的9 例AST 患者的臨床資料，探討AST 的臨床特征、鑒別診斷及診治方案，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般情況 本組9 例患者中男6 例，女3 例；年齡3～37 歲，中位年齡20.0（12.0，22.3）歲；成人患者6 例，兒童3 例；病程7～45 d，中位時(shí)間15（7，30）d。其中1例患者為妊娠狀態(tài)（孕6 周），1 例患者10 年前曾有類似發(fā)作并診斷過(guò)AST。所有患者既往均無(wú)糖尿病史，無(wú)免疫系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病，無(wú)甲狀腺手術(shù)史。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)（批準(zhǔn)文號(hào)：IIT-20230821-0179-01），所有患者及其家屬均知情同意。

1.2 資料收集 對(duì)所有患者的電子病歷進(jìn)行審查，提取相關(guān)信息，包括患者性別、年齡、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料、檢查、診療過(guò)程等。AST 的診斷是基于臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、甲狀腺超聲檢查或頸部CT、MRI 等檢查的結(jié)果。對(duì)所有患者進(jìn)行電話隨訪。

1.3 臨床表現(xiàn) 9 例患者均表現(xiàn)為左側(cè)頸部腫塊，3例患者入院時(shí)體溫超過(guò)39.0 ℃（最高者達(dá)41.0 ℃），4例伴頸部活動(dòng)受限，4 例患者發(fā)病前有上呼吸道感染史。6 例患者在疾病早期被誤診，其中被誤診為亞急性甲狀腺炎4 例，咽炎、淋巴管炎各1 例。9 例患者查體均為左側(cè)甲狀腺Ⅲ度腫大，皮溫高，觸痛明顯，其中5例可捫及波動(dòng)感，頸部可觸及多個(gè)腫大的淋巴結(jié)，典型表現(xiàn)見(jiàn)圖1。1 例成人患者入院時(shí)已出現(xiàn)呼吸衰竭，感染性休克，并發(fā)壞死性筋膜炎，入住ICU行氣管插管。

圖1 典型病例頸部外觀，左側(cè)甲狀腺Ⅲ度腫大，局部紅腫，皮溫高

1.4 輔助檢查 血常規(guī)顯示W(wǎng)BC 均升高，平均（14.7±3.4）×109/L；中性粒細(xì)胞百分比均升高，平均（77.7±9.0）%。超敏CRP均升高，中位數(shù)107.0（28.0，168.3）mg/L；ESR 均增快，中位數(shù)43.5（32.3，75.5）mm/h；梅毒及HIV 檢測(cè)結(jié)果均陰性。8 例甲狀腺功能正常，1 例為亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)（促甲狀腺激素0.066 mU/L，參考范圍0.56～5.91 mU/L）。1 例甲狀腺相關(guān)抗體為陽(yáng)性。甲狀腺彩色超聲檢查均提示左側(cè)甲狀腺體積增大，不均質(zhì)回聲，邊界不清，周邊可見(jiàn)豐富血流信號(hào)，直徑最大者達(dá)5.2 cm。8 例患者行頸部CT 檢查及頸部MRI 檢查（1 例因懷孕未行上述檢查），主要表現(xiàn)為頸部感染性病變伴膿腫形成，與甲狀腺分界不清，見(jiàn)圖2-3。2 例患者行下咽造影（barium swallow X-ray，BSX）檢查，可見(jiàn)梨狀窩至甲狀腺上級(jí)區(qū)域形成囊?guī)罱Y(jié)構(gòu)，提示梨狀窩竇道形成，梨狀窩尖可見(jiàn)對(duì)比劑呈線狀外漏，與頸部病變相通，見(jiàn)圖4。7 例患者最終診斷為先天性梨狀竇瘺（其中成人4 例）。所有患者血培養(yǎng)均為陰性。6 例患者完善膿液培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)肺炎克雷伯菌、星座鏈球菌、金黃色葡萄球菌各1 例，其余未找到細(xì)菌。

圖2 頸部CT 檢查可見(jiàn)左側(cè)梨狀窩至甲狀腺上級(jí)區(qū)域竇道形成

圖3 頸部增強(qiáng)MRI 檢查顯示病變區(qū)域大片狀軟組織密度影，邊界模糊，密度不均，與周圍組織分界欠清，增強(qiáng)后病灶環(huán)形強(qiáng)化

圖4 下咽造影可見(jiàn)左側(cè)梨狀窩積液，吞鋇后見(jiàn)梨狀窩尖對(duì)比劑呈線狀外漏，與頸部病變相通

1.5 治療與結(jié)果 9 例患者入院后均積極予廣譜抗生素抗感染治療，其中6 例患者使用β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑；1 例患者因頭孢類抗生素過(guò)敏，予喹諾酮類藥物治療；1 例患者予第二代頭孢菌素治療；1 例患者因膿毒性休克、壞死性筋膜炎，病情危重，予半合成碳青霉烯類藥物及惡唑烷酮類藥物聯(lián)合抗感染治療。2例患者經(jīng)積極抗感染治療后膿腫吸收；1 例患者膿腫自行破潰后好轉(zhuǎn)；1 例行急診膿腫切開(kāi)引流術(shù)后好轉(zhuǎn)；5 例患者行超聲引導(dǎo)下膿腫穿刺引流術(shù)，其中3 例進(jìn)一步行膿腫切開(kāi)引流術(shù)均治愈。值得注意的是，4 例患者在外院誤診為亞急性甲狀腺炎，予非甾體類消炎藥（1 例）和糖皮質(zhì)激素（3 例）口服治療，導(dǎo)致病情加重。1 例患者入院時(shí)已出現(xiàn)感染性休克、呼吸衰竭，并發(fā)壞死性筋膜炎，行氣管插管人工輔助呼吸支持，急診行膿腫切開(kāi)引流術(shù)。另3 例患者均行甲狀腺穿刺引流術(shù)，其中1 例轉(zhuǎn)至耳鼻喉科行頸部膿腫切排引流術(shù)。該4 例患者確診AST 前癥狀持續(xù)存在的中位時(shí)間22.5（13.0，33.8）d，確診時(shí)均已形成膿腫，經(jīng)積極抗感染及清創(chuàng)引流治療后均治愈，且未復(fù)發(fā)，但住院時(shí)間較長(zhǎng)，中位時(shí)間19.0（12.0，26.8）d。1 例患者AST 感染緩解后行梨狀窩瘺切除+修補(bǔ)術(shù)。9 例患者均臨床痊愈后出院，出院后隨訪1 年均未復(fù)發(fā)。

2 討論

甲狀腺在解剖學(xué)上獨(dú)立于其他頸部組織結(jié)構(gòu)，高濃度的碘、過(guò)氧化氫、完整的包膜包被及豐富的淋巴管引流都使之具有較強(qiáng)的抗感染能力[4]。AST 占所有甲狀腺疾病的0.1%～0.7%[5]。AST 的常見(jiàn)致病菌為金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、表皮葡萄球菌和肺炎鏈球菌等革蘭陽(yáng)性球菌，但近年來(lái)克雷伯菌屬、流感嗜血桿菌、卟啉單胞菌等革蘭陰性桿菌感染逐漸增多[6]。文獻(xiàn)報(bào)道在反復(fù)發(fā)作AST 患者的膿液中培養(yǎng)到厭氧菌，在免疫功能低下患者的膿液中也有結(jié)核分枝桿菌、真菌等檢出[7]，約30%患者甚至存在多重微生物感染[3]。本研究中6 例患者行超聲引導(dǎo)下膿腫穿刺引流術(shù)，膿液培養(yǎng)提示：肺炎克雷伯菌、星座鏈球菌、金黃色葡萄球菌各1 例，其余未找到細(xì)菌。未檢出細(xì)菌可能與發(fā)病早期積極使用抗生素有關(guān)。

AST 患者典型的臨床表現(xiàn)為突發(fā)頸部疼痛以及隨吞咽而活動(dòng)的頸前部腫塊，可伴有發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)、局部皮溫升高、聲音嘶啞、咽痛、吞咽困難和頸部活動(dòng)受限[8]。多數(shù)患者發(fā)病前有明確的上呼吸道感染或咽炎史。頸部疼痛常為單側(cè)，多見(jiàn)于左側(cè)，并可放射至下頜、耳部或枕部。查體可見(jiàn)頸部局部紅腫，伴壓痛，膿腫形成后可有波動(dòng)感。實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)WBC 及中性粒細(xì)胞百分比升高，炎癥指標(biāo)（超敏CRP、降鈣素原等）升高，ESR 增快，甲狀腺功能多正常，也可表現(xiàn)為短暫的甲狀腺功能亢進(jìn)[9]，影像學(xué)檢查提示甲狀腺局部膿腫形成。文獻(xiàn)報(bào)道AST 的癥狀可能在確診前的數(shù)日至數(shù)月（平均18 d）就已存在[1]。本組患者均有頸部疼痛、發(fā)熱等癥狀，確診前癥狀持續(xù)存在的中位時(shí)間達(dá)15（7，30）d。

AST 起病初期臨床表現(xiàn)并不典型，早期極易誤診為亞急性甲狀腺炎。亞急性甲狀腺炎多見(jiàn)于中年女性，起病前常有上呼吸道感染（病毒感染為主），疾病發(fā)展呈自限性，早期常表現(xiàn)為甲狀腺功能亢進(jìn)，ESR 增快明顯，糖皮質(zhì)激素治療有效，而AST 對(duì)糖皮質(zhì)激素沒(méi)有反應(yīng)，甚至?xí)?dǎo)致感染進(jìn)一步播散，加重病情。超聲檢查是甲狀腺疾病的首選影像學(xué)檢查方法，AST常表現(xiàn)為單側(cè)低回聲病變，而亞急性甲狀腺炎常表現(xiàn)為多發(fā)性或雙側(cè)低回聲病變[10]。當(dāng)兩者難以鑒別時(shí)，超聲引導(dǎo)下的甲狀腺細(xì)針穿刺可提供重要的鑒別診斷依據(jù)，AST 穿刺液為膿性分泌物，穿刺涂片可有中性粒細(xì)胞聚集成團(tuán)，而亞急性甲狀腺炎穿刺涂片常提示為多核巨細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤(rùn)。此外，AST 仍需與甲狀腺惡性腫瘤相鑒別，在少數(shù)情況下甲狀腺癌可迅速生長(zhǎng)，引起局部壞死，伴壓痛，甚至可繼發(fā)感染。

在診斷AST 的同時(shí)應(yīng)立即給予廣譜抗生素治療，所選抗生素的抗菌譜應(yīng)充分覆蓋金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、耐青霉素革蘭陰性厭氧桿菌。一旦膿腫形成，應(yīng)及時(shí)行超聲下甲狀腺細(xì)針穿刺及引流術(shù)[11]，若膿腫較大，波動(dòng)感強(qiáng)，甚至出現(xiàn)壓迫氣管的癥狀，應(yīng)緊急行膿腫切開(kāi)引流術(shù)。對(duì)于膿腫可被穿刺抽吸的患者，應(yīng)根據(jù)膿液培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗生素方案。同時(shí)應(yīng)控制易感因素，成人AST 常繼發(fā)于甲狀舌管殘留畸形、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺癌等甲狀腺疾病，也多見(jiàn)于有糖尿病、結(jié)核病、HIV 感染等免疫缺陷患者。甲狀腺細(xì)菌感染的最常見(jiàn)途徑為先天性梨狀窩瘺，是指發(fā)生于咽部梨狀窩的腮源性內(nèi)瘺，起源于第三或第四鰓囊[12]。病原菌的感染途徑還包括甲狀腺的直接創(chuàng)傷、食管破裂等。然而先天性梨狀窩瘺不僅在AST 患兒中常見(jiàn)，免疫正常的青壯年患者也需警惕先天性梨狀窩瘺的存在[13]。在甲狀腺膿腫和臨床癥狀消失后，選擇性切除或閉塞竇道可減少?gòu)?fù)發(fā)感染，目前內(nèi)鏡灼燒逐漸被推薦為首選治療方法[14]。本研究中9 例患者病變處均位于左側(cè)，7 例患者通過(guò)影像學(xué)檢查診斷為先天性梨狀窩瘺，其中1 例行梨狀窩瘺切除+修補(bǔ)術(shù)，出院后隨訪1 年未復(fù)發(fā)。

綜上所述，AST 是一種罕見(jiàn)的內(nèi)科急癥，早期易被誤診，延誤治療可致病情惡化，危及生命。對(duì)于發(fā)熱、頸前區(qū)疼痛者應(yīng)警惕AST，若發(fā)生在左側(cè)應(yīng)高度懷疑是否有先天性梨狀窩瘺的存在。CT、MRI、BSX 及喉鏡均是可以明確診斷的重要手段，超聲引導(dǎo)下的甲狀腺穿刺引流更是起到診斷和治療作用。一旦明確診斷，應(yīng)積極給予抗生素治療，及時(shí)予甲狀腺膿腫穿刺引流或切開(kāi)排膿，同時(shí)積極尋找易感因素，若存在梨狀窩瘺者在炎癥控制后應(yīng)手術(shù)切除瘺管防止復(fù)發(fā)。