潘桂芳 唐超 李雯

急性期顱內(nèi)寬頸動脈瘤是顱內(nèi)動脈瘤常見類型之一，瘤頸寬≥4 mm，發(fā)生破裂后患者死亡率高達40%，急性期病死率更高，嚴重危及患者的生命安全[1-2]。目前，手術是治療急性期顱內(nèi)寬頸動脈瘤的主要方式之一，可有效閉塞動脈瘤，并預防動脈瘤再次破裂[3]。既往研究中常采用開顱夾閉術進行治療，但該術式創(chuàng)傷較大，手術時間較長，患者術后恢復慢[4]。近年來介入治療術開始應用于臨床，雙微導管介入栓塞是常用的介入治療術式，其能有效閉塞動脈瘤，手術創(chuàng)傷較小，手術時間短，患者術后恢復快[5-6]，但臨床上關于影響雙微導管介入栓塞治療急性期顱內(nèi)寬頸動脈瘤預后不良的相關因素尚不明確[7]。本研究分析顱內(nèi)動脈瘤行雙微導管介入栓塞治療后的臨床療效及發(fā)生預后不良的危險因素，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2018 年1 月至2022 年12 月浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院臨平院區(qū)收治的急性期顱內(nèi)寬頸動脈瘤患者110 例，男42 例，女68 例；年齡42～75（64.79±10.20）歲；術前動脈瘤分級（Hunt and Hess Scale，Hunt-Hess）Ⅰ級35 例，Ⅱ級47 例，Ⅲ級18 例，Ⅳ級10 例。納入標準：經(jīng)影像學檢查證實為急性期顱內(nèi)寬頸動脈瘤；責任動脈瘤為寬頸動脈瘤；年齡≥18 歲。排除標準：伴有其他腦部疾??；合并嚴重肝腎功能障礙及惡性腫瘤；既往行顱腦手術治療。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審查通過（批準文號：倫2018 論第106號）?；颊呋蚣覍倬橥?。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 入院后常規(guī)檢測心電圖，控制患者血壓在140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，若伴有顱內(nèi)壓升高、疼痛、痙攣等癥狀分別行甘露醇注射液（規(guī)格：250 mL/50 g，國藥準字：H20003300，上海百特醫(yī)療用品有限公司）、尼莫地平（規(guī)格：30 mg/片，國藥準字：H20003010，拜耳醫(yī)藥保健有限公司）等治療。均行雙微導管介入栓塞治療，取平臥位，全麻，術中肝素化，穿刺右側(cè)股動脈，置入6 F 導管于頸內(nèi)動脈或椎動脈理想位置，操作時借助微導絲引道，根據(jù)患者動脈瘤的具體情況選擇合適的微彈簧圈，行造影檢查，選好工作角度后再將雙微導管塑形置于動脈瘤腔內(nèi)，確定微彈簧位置理想，解脫彈簧圈，直至栓塞結(jié)果滿意，且彈簧圈穩(wěn)固，撤出相關導管，術后給予常規(guī)抗感染治療。

1.2.2 療效觀察 觀察顱內(nèi)動脈瘤行雙微導管介入栓塞治療后患者的栓塞效果并統(tǒng)計栓塞率。栓塞率的評估：在術后即刻行腦血管造影檢查，采用Raymond 分級評估動脈瘤栓塞效果[8]：瘤腔、瘤頸無對比劑充盈為Ⅰ級（動脈瘤完全栓塞）；瘤頸可見對比劑為Ⅱ級（動脈瘤近全栓塞），瘤腔內(nèi)存在對比劑為Ⅲ級（動脈瘤部分栓塞）；栓塞率=（Ⅰ級+Ⅱ級）/總例數(shù)×100%。在術后1 個月評估治療效果[9]：患者動脈瘤消失，生活能自理，為顯效；患者神經(jīng)系統(tǒng)輕微受損，但較前神經(jīng)功能有顯著提升和改善，為有效；患者臨床癥狀無改善或加重，神經(jīng)系統(tǒng)受損較為嚴重或出現(xiàn)不可逆損傷，為無效。計算有效率，有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。統(tǒng)計患者術后1 個月內(nèi)并發(fā)癥（電解質(zhì)紊亂、發(fā)熱、腦積水、尿路感染、肺部感染等）發(fā)生率。

1.2.3 術前調(diào)查及隨訪方法 術前通過問卷調(diào)查的方式收集可能影響患者預后的影響因素，包括吸煙史、發(fā)病至手術時間（≤1 d、＞1～3 d、＞3 d～2 周）、高血壓病史、術前Hunt-Hess 分級（Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級）、糖尿病史、動脈瘤分型（微小型為瘤頸寬＜3 mm、小型為瘤頸寬3～10 mm、大型為瘤頸寬＞10 mm）、瘤頸寬、動脈瘤位置（前后交通動脈瘤、大腦中動脈瘤、基底動脈瘤）、動脈瘤破裂。出院后隨訪6 個月，形式包括門診復診或電話聯(lián)系。在末次隨訪時采用神經(jīng)功能預后量表（modified Rankin scale，mRS）評分評估患者神經(jīng)功能恢復情況[10]，得分0～2 分納入預后良好組，得分3～6 分者納入預后不良組。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。采用多因素logistic 回歸分析預后不良的危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 療效 術后即刻血管造影檢查顯示，95 例患者栓塞效果為Ⅰ級，11 例患者栓塞效果為Ⅱ級，栓塞率為96.36%（106/110）。術后1 個月內(nèi)失訪2 例，顯效46 例，有效53例，無效9例，有效率91.67%（99/108）。術后1個月內(nèi)發(fā)生電解質(zhì)紊亂、肺部感染、發(fā)熱各1例，發(fā)生腦積水和尿路感染各2例，術后并發(fā)癥發(fā)生率為6.48%（7/108）。2.2 預后良好與不良組患者臨床特征的比較 術后6個月內(nèi)失訪8 例，獲得隨訪的102 例中預后良好82 例，預后不良20 例。預后不良組患者年齡大于預后良好組，高血壓病史、術前Hunt-Hess 分級Ⅲ～Ⅳ級者占比高于預后良好組，瘤頸寬度大于預后良好組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。兩組其他因素比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 預后良好與不良組患者臨床特征的比較

2.3 預后不良的危險因素分析 將雙微導管介入栓塞治療急性期顱內(nèi)寬頸動脈瘤患者預后情況作為因變量，將表1 中有統(tǒng)計學意義的臨床特征作為自變量納入多因素logistic 回歸分析，結(jié)果顯示有高血壓病史、術前Hunt-Hess 分級Ⅲ～Ⅳ級、瘤頸寬度等因素均是影響雙微導管介入栓塞治療急性期顱內(nèi)寬頸動脈瘤預后不良的危險因素（均P＜0.05），見表2。

表2 雙微導管介入栓塞治療急性期顱內(nèi)寬頸動脈瘤預后不良的危險因素分析

3 討論

急性期顱內(nèi)寬頸動脈瘤是威脅人類生命健康的重要疾病之一，其發(fā)病機制尚不明確，可能與先天性因素、感染、創(chuàng)傷、動脈粥樣硬化等因素有關[11]。Mpody 等[12]研究顯示，急性期顱內(nèi)寬頸動脈瘤是影響腦卒中發(fā)生的獨立危險因素，可產(chǎn)生嚴重的不良事件甚至死亡，且再次破裂風險較高。有研究報道，急性期顱內(nèi)寬頸動脈瘤在首次破裂后3 d 內(nèi)再次發(fā)生破裂的風險高達21.50%[13]。雙微導管介入栓塞術利用彈簧圈之間的相互纏繞形成穩(wěn)定的籃，從而完成栓塞，改進手術方式的分腔技術可有效保護血管分支，減少不必要的損傷，有效預防動脈瘤再次破裂出血[14]。此外，雙微導管介入栓塞術在手術操作過程中對血管壁的刺激較小，可減輕手術對血管內(nèi)膜的損傷，降低血栓形成風險，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率[15]。

本研究結(jié)果顯示，110 例患者術后即刻血管造影檢查顯示，95 例栓塞率為Ⅰ級，11 例栓塞率為Ⅱ級，栓塞率為96.36%（106/110），此結(jié)果與鄒成功等[10]研究結(jié)果相近。術后1 個月，有效率91.67%，表明雙微導管介入栓塞治療急性期顱內(nèi)寬頸動脈瘤的臨床效果顯著。同時本研究對術后并發(fā)癥進行觀察，術后發(fā)生電解質(zhì)紊亂、肺部感染、發(fā)熱各1例，發(fā)生腦積水和尿路感染各2 例，術后并發(fā)癥發(fā)生率為6.48%（7/108）。提示雙微導管介入栓塞的安全性較高。術后隨訪6 個月，失訪8例，其中預后良好組患者82例，預后不良組20例。

為了解急性期顱內(nèi)寬頸動脈瘤患者行雙微導管介入栓塞治療后預后不良的影響因素，本研究分析了預后良好組和預后不良組患者一般資料，結(jié)果顯示預后不良組高血壓病史、術前Hunt-Hess 分級Ⅲ～Ⅳ級占比、年齡、瘤頸寬度均高于或大于預后良好組。提示上述因素可能是影響患者預后不良的相關因素，為進一步明確影響患者預后不良的危險因素，本研究將上述因素納入logistic 回歸分析，結(jié)果顯示有高血壓病史、術前Hunt-Hess 分級Ⅲ～Ⅳ級、瘤頸寬等因素均是影響雙微導管介入栓塞治療急性期顱內(nèi)寬頸動脈瘤患者發(fā)生預后不良的危險因素，此結(jié)果與相關研究結(jié)果相符[16-17]。因此，高血壓病史、術前Hunt-Hess 分級Ⅲ～Ⅳ級占比高于預后良好組，瘤頸寬度大于預后良好組，可能會增加患者預后不良的發(fā)生風險，原因可能在于，高血壓患者的機體防御功能差、常伴隨持續(xù)性高血壓，可能會引起動脈粥樣硬化，導致動脈瘤壁更加脆弱，促使病情進一步發(fā)展，增加瘤體破裂風險，從而影響患者預后[18]。術前Hunt-Hess 分級越高，患者神經(jīng)功能受損越嚴重，瘤頸寬水平越高，進入瘤體的血流速度越快，瘤體壁受到的壓力亦相對增加，動脈瘤破裂風險升高，從而影響患者預后[19]。

在復雜顱內(nèi)動脈瘤的治療中單純采用彈簧圈易脫出瘤腔，術后易復發(fā)[20]；目前對于寬頸動脈瘤的治療，恰當使用雙微導管介入栓塞技術，操作簡單，并發(fā)癥少，經(jīng)濟有效，不僅提高了栓塞治療的安全性，避免了昂貴的球囊或支架治療成本，且減少了支架使用的不良反應，包括支架塌陷；支架植入物刺激損害血管內(nèi)膜，引發(fā)腦血管痙攣、缺血，導致血管內(nèi)膜增生、血管狹窄、血栓形成；術后長期抗凝治療，引發(fā)顱內(nèi)出血的風險；放置支架還可能阻塞瘤體動脈上的母動脈而導致遠端缺血、神經(jīng)傳導障礙風險等[21]。