趙艷飛 吳劍利

腦梗死是腦血管病的常見(jiàn)類型，系指患者腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所導(dǎo)致的局限性腦組織軟化或缺血性壞死。急性期腦梗死系指發(fā)病兩周以內(nèi)的腦梗死，此時(shí)患者腦梗死病灶周圍有缺血半暗帶，腦細(xì)胞功能喪失，但尚未完全壞死，若在急性期進(jìn)行治療，有可能恢復(fù)原有功能，減少患者遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損、引起殘障的可能[1-2]。老年人是腦梗死的高發(fā)人群。目前對(duì)于老年急性期腦梗死患者的治療大多根據(jù)病情采取溶栓、手術(shù)等治療方式[3-4]。除了在急性期給予患者規(guī)范的藥物治療外，針刺干預(yù)療法也越來(lái)越多地在臨床中應(yīng)用。針刺療法以傳統(tǒng)的中醫(yī)理論為指導(dǎo)，根據(jù)患者病情將毫針刺入患者的體內(nèi)穴位，使用提插、捻轉(zhuǎn)等手法來(lái)治療疾病[5-6]。本研究旨在探討老年急性期腦梗死患者不同針刺治療干預(yù)時(shí)間對(duì)其肢體功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2020 年8 月至2021 年8 月建德中醫(yī)院收治的老年急性期腦梗死患者90 例，男47 例，女43例，年齡61～71（66.39±4.45）歲。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為針刺早干預(yù)組、針刺晚干預(yù)組及對(duì)照組，每組各30 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《腦梗死和腦出血中西醫(yī)結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中關(guān)于腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT 檢查確診為腦梗死[7]；（2）60～85歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有惡性腫瘤病史；（2）有器質(zhì)性腦損傷；（3）有心、肝、肺功能障礙；（4）有精神病史或認(rèn)知障礙。3組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)（批準(zhǔn)文號(hào)：202006LL1）?；颊呒捌浼覍倬橥?。

表1 3 組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)藥物治療 3 組患者均采用常規(guī)藥物治療。發(fā)病4.5 h 之內(nèi)且符合溶栓適應(yīng)證者使用阿替普酶（規(guī)格：50 mg/支，國(guó)藥準(zhǔn)字：SJ20160055，丹麥諾和德公司）進(jìn)行靜脈溶栓治療。發(fā)病4.5～6 h 者使用尿激酶（規(guī)格：50 萬(wàn)U/劑，國(guó)藥準(zhǔn)字：H51021402，成都通德藥業(yè)有限公司）進(jìn)行靜脈溶栓治療。發(fā)病時(shí)間＞6 h者給予阿司匹林維C 腸溶片（規(guī)格：25 mg/片，國(guó)藥準(zhǔn)字：H23023502，哈藥集團(tuán)制藥六廠）或硫酸氫氯吡格雷（規(guī)格：75 mg/片，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20203269，南京正大天晴制藥有限公司）口服治療。對(duì)于輕型腦梗死患者同時(shí)使用抗血小板藥，包括阿司匹林維C 腸溶片和硫酸氫氯吡格雷口服治療，21 d 后改為一種抗血小板藥，同時(shí)口服阿托伐他汀鈣片（規(guī)格：20 mg/片，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20051408，輝瑞制藥有限公司）抗動(dòng)脈硬化、穩(wěn)定斑塊。此外積極治療高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病。

1.2.2 針刺干預(yù)治療 針刺早干預(yù)組、針刺晚干預(yù)組患者分別于發(fā)病3～6 d 和7～10 d 接受針刺干預(yù)治療。根據(jù)患者不同臨床癥狀進(jìn)行處方，一般選擇頭針，頂顳前斜線，上肢穴位選擇手指井穴、極泉、上解痙穴尺澤、內(nèi)關(guān)、合谷，下肢穴位選擇環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、足三里、太沖等穴位。兩組患者針刺干預(yù)治療均1 次/d，連續(xù)10 d 為1 個(gè)療程，每個(gè)療程間隔3～5 d，連續(xù)治療3 個(gè)療程。

1.2.3 治療效果評(píng)估 采用本院自行設(shè)計(jì)的老年急性期腦梗死患者針刺干預(yù)治療效果評(píng)分量表評(píng)估患者的臨床治療效果，包括運(yùn)動(dòng)、生活、語(yǔ)言、后遺癥等4 個(gè)維度，每個(gè)維度5 個(gè)問(wèn)題，共20 個(gè)問(wèn)題，運(yùn)動(dòng)包括眼睛運(yùn)動(dòng)功能、面癱、上肢肌力、下肢肌力和步行能力；生活包括吃飯、穿衣、如廁、洗漱和活動(dòng)，語(yǔ)言包括言語(yǔ)、構(gòu)音障礙測(cè)試、表達(dá)能力測(cè)試、聲音和音叉測(cè)試；后遺癥包括偏癱、感覺(jué)減退、麻木、口角歪斜和認(rèn)知功能減退，每題5 分，總分100 分。≥90 分為顯效，70～89 分為有效，＜70 分為無(wú)效，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明患者的臨床治療效果越好?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。該量表Cronbach's α系數(shù)為0.815，重測(cè)信度為0.808。

1.2.4 肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估 采用Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表（fugl-meyer assessment scale，F(xiàn)MA）評(píng)價(jià)老年急性期腦梗死患者的運(yùn)動(dòng)功能，包括上肢（33 個(gè)評(píng)估項(xiàng)目）和下肢運(yùn)動(dòng)（17 個(gè)評(píng)估項(xiàng)目）[8]。每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分區(qū)間0～2 分，各單項(xiàng)評(píng)分：不能完成記0 分，部分完成記1 分，全部完成記2 分。上肢、下肢運(yùn)動(dòng)的評(píng)分滿分為66 分和34 分，合計(jì)100 分。量表效度為0.805，總體Cronbach's α系數(shù)為0.812。

1.2.5 表面肌電指標(biāo)檢測(cè) 采用美國(guó)DMS 公司的Mbody3 肌肉活動(dòng)檢測(cè)與運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)分析儀測(cè)定患者患側(cè)肌肉或肌群的表面肌電信號(hào)，包括肌電積分值（integral electromyography，IEMG）、肌肉最大收縮力（maximum voluntary contraction，MVC）、均方根值（root mean square，RMS）。

1.2.6 日常生活活動(dòng)能力評(píng)估 運(yùn)用Baethel 指數(shù)對(duì)3組患者的日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)估[9]。Barthel 指數(shù)的記分區(qū)間為0～100 分。分?jǐn)?shù)越高代表患者的日常生活活動(dòng)能力越好。分?jǐn)?shù)≤40 分說(shuō)明患者存在重度的功能障礙，日常生活活動(dòng)能力比較差，大部分的日常生活不能獨(dú)立完成或需他人幫助；41～60 分說(shuō)明患者日常生活活動(dòng)能力中等，有中度功能障礙，需要極大的幫助才能完成日常生活；＞60 分說(shuō)明患者有輕度的功能障礙，日常生活活動(dòng)能力良好，能獨(dú)立地完成部分日常生活，僅需部分協(xié)助或幫助。量表效度為0.803，總體Cronbach's α系數(shù)為0.811。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)干預(yù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，不同療程干預(yù)前后比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者治療效果比較 3 組患者總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），針刺早干預(yù)組總有效率優(yōu)于針刺晚干預(yù)組、對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.812、11.429，均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 3 組患者治療效果比較[例（%）]

2.2 3 組患者肢體運(yùn)動(dòng)功能比較 3 組患者干預(yù)前FMA 評(píng)分（上肢）、FMA 評(píng)分（下肢）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。3 組患者干預(yù)后FMA 評(píng)分（上肢）和FMA 評(píng)分（下肢）比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。針刺早干預(yù)組、針刺晚干預(yù)組患者干預(yù)后FMA 評(píng)分（上肢）和FMA 評(píng)分（下肢）均高于對(duì)照組，針刺早干預(yù)組患者干預(yù)后FMA 評(píng)分（上肢）和FMA 評(píng)分（下肢）均高于針刺晚干預(yù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。與干預(yù)前比較，3 組患者干預(yù)后FMA 評(píng)分（上肢）、FMA 評(píng)分（下肢）均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 3 組患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能比較（分）

2.3 3 組患者表面肌電指標(biāo)比較 3 組患者干預(yù)前IEMG、MVC、RMS 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。3 組患者干預(yù)后IEMG、MVC、RMS 水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。針刺早干預(yù)組、針刺晚干預(yù)組干預(yù)后IEMG、MVC 水平均高于對(duì)照組，針刺早干預(yù)組干預(yù)后IEMG、MVC 水平高于針刺晚干預(yù)組；針刺早干預(yù)組、針刺晚干預(yù)組干預(yù)后RMS 水平均低于對(duì)照組，針刺早干預(yù)組干預(yù)后RMS 水平低于針刺晚干預(yù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。與干預(yù)前比較，3 組患者干預(yù)后IEMG、MVC 水平均升高，RMS 水平均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 3 組患者的表面肌電指標(biāo)比較

2.4 3 組患者日常生活活動(dòng)能力比較 3 組患者干預(yù)前Barthel 指數(shù)評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），3 組患者干預(yù)1、2、3 個(gè)療程后Barthel 指數(shù)評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。針刺早干預(yù)組、針刺晚干預(yù)組干預(yù)1、2、3 個(gè)療程后Barthel 指數(shù)評(píng)分均高于對(duì)照組，針刺早干預(yù)組干預(yù)1、2、3 個(gè)療程后Barthel 指數(shù)評(píng)分高于針刺晚干預(yù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。與干預(yù)前比較，3 組患者干預(yù)1、2、3 個(gè)療程后Barthel 指數(shù)評(píng)分逐漸升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 3 組患者的日常生活活動(dòng)能力比較（分）

3 討論

老年急性期腦梗死治療的目的是挽救發(fā)生缺血但未梗死的細(xì)胞，這時(shí)只有給予及時(shí)、正確的治療，患者才有可能較好恢復(fù)。除了常規(guī)的藥物治療外，針刺干預(yù)治療已經(jīng)成為一種非藥物治療方式，在治療中發(fā)揮了至關(guān)重要的作用。針刺干預(yù)治療能夠刺激體表穴位，促進(jìn)神經(jīng)、血管的再生，并通過(guò)全身經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，調(diào)整氣血臟腑的功能，促進(jìn)腦組織的供氧，改善腦部局部供血障礙[10]。針刺時(shí)機(jī)是影響療效的重要因素，目前普遍認(rèn)為，越早介入針刺治療腦梗死對(duì)改善患者肢體功能障礙的療效越好，理論上來(lái)講，早期針灸可改善腦循環(huán)，增加受損組織的血氧供給，建立受損組織側(cè)支循環(huán)，改善肢體血液循環(huán)，但目前仍缺乏大量臨床證據(jù)，張弓等[11]研究證實(shí)，發(fā)病3～5 d 開(kāi)始針刺治療可顯著改善患者運(yùn)動(dòng)功能，故本研究分別于發(fā)病3～6 d、7～10 d 進(jìn)行針灸干預(yù)，圍繞針刺干預(yù)時(shí)間對(duì)老年急性期腦梗死患者治療效果的影響展開(kāi)探究。

本研究結(jié)果顯示，針刺早干預(yù)組總有效率優(yōu)于針刺晚干預(yù)組、對(duì)照組，說(shuō)明老年急性期腦梗死患者及早采用針刺干預(yù)治療有助于提高患者的治療有效率，與張智慧[12]等研究結(jié)果相符。分析其原因可能是及早采用針刺干預(yù)治療能夠更早地刺激老年急性期腦梗死患者的神經(jīng)功能，起到活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)的作用，幫助患者調(diào)理血液循環(huán)，促進(jìn)患者腦組織的供氧情況，逐步改善大腦局部血管的缺血、缺氧或壞死狀態(tài)，有助于建立病灶區(qū)域側(cè)支循環(huán)，改善患者的運(yùn)動(dòng)、生活、語(yǔ)言、后遺癥，提高治療效果。

本研究結(jié)果表明，干預(yù)后組間進(jìn)行比較，針刺早干預(yù)組、針刺晚干預(yù)組患者干預(yù)后FMA 評(píng)分（上肢）和FMA 評(píng)分（下肢）均高于對(duì)照組，針刺早干預(yù)組患者干預(yù)后FMA 評(píng)分（上肢）和FMA 評(píng)分（下肢）高于針刺晚干預(yù)組，表明及早采用針刺干預(yù)治療有助于老年急性期腦梗死患者更快、更好地恢復(fù)肢體功能，與李瑞雨等[13]研究結(jié)果相符。分析其原因在于，及早進(jìn)行針刺干預(yù)治療，醫(yī)務(wù)人員通過(guò)針刺患者相應(yīng)穴位，可增進(jìn)患者神經(jīng)傳導(dǎo)功能和中樞神經(jīng)的聯(lián)系，疏通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)患者的血液循環(huán)，改善患者肌張力，增強(qiáng)患者肢體自主活動(dòng)功能，從而達(dá)到促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù)的作用。例如，腦梗死患者出現(xiàn)上肢的痙攣，可以通過(guò)針灸患側(cè)手指井穴、上解痙穴位，進(jìn)行治療，手指井穴可以治療中風(fēng)的急救穴，同時(shí)針刺患側(cè)上解痙穴可疏通經(jīng)絡(luò)，改善血流，從而達(dá)到解痙的目的。

本研究結(jié)果顯示，針刺早干預(yù)組、針刺晚干預(yù)組干預(yù)后IEMG、MVC 水平均高于對(duì)照組，針刺早干預(yù)組干預(yù)后IEMG、MVC 水平高于針刺晚干預(yù)組；針刺早干預(yù)組、針刺晚干預(yù)組干預(yù)后RMS 水平均低于對(duì)照組，針刺早干預(yù)組干預(yù)后RMS 水平低于針刺晚干預(yù)組，說(shuō)明及早采用針刺干預(yù)治療能夠改善老年急性期腦梗死患者表面肌電指標(biāo)。探尋其原因在于，表面肌電圖信號(hào)可反映腦梗死患者在康復(fù)治療過(guò)程中的運(yùn)動(dòng)功能改善情況，其不僅能夠評(píng)估肌肉收縮力，還能反映肌肉痙攣情況?；颊叱霈F(xiàn)腦梗死的狀況時(shí)，其機(jī)體生理活動(dòng)調(diào)節(jié)受到限制，及早進(jìn)行針刺干預(yù)治療，對(duì)患者的脈絡(luò)活血具有積極的促進(jìn)作用，可改善肢體血液循環(huán)，改善肌營(yíng)養(yǎng)及功能狀態(tài)，更有利于肢體功能的恢復(fù)[14]。

本研究結(jié)果顯示，針刺早干預(yù)組、針刺晚干預(yù)組干預(yù)1、2、3 個(gè)療程后Barthel 指數(shù)評(píng)分均高于對(duì)照組，針刺早干預(yù)組干預(yù)后1、2、3 個(gè)療程后Barthel 指數(shù)評(píng)分高于針刺晚干預(yù)組。分析其原因在于，針刺干預(yù)治療能夠提高患者腦皮層神經(jīng)細(xì)胞的興奮程度，使被抑制的神經(jīng)細(xì)胞逐漸覺(jué)醒，促進(jìn)神經(jīng)元功能恢復(fù)，促進(jìn)大腦功能的重組，使患者大腦持續(xù)接受感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)的信號(hào)，這些信號(hào)對(duì)患者各項(xiàng)功能障礙的改善起到推動(dòng)作用，促使患者日常生活活動(dòng)能力改善或恢復(fù)[15]。

本研究的創(chuàng)新點(diǎn)包括針刺干預(yù)時(shí)間的選擇及表面肌電圖指標(biāo)的應(yīng)用。既往研究多比較發(fā)病10 d 前與10 d 后進(jìn)行針刺干預(yù)的治療效果，本研究進(jìn)一步將干預(yù)時(shí)間具體明確為3～6 d、7～10 d，能夠更準(zhǔn)確地判定療效差異是否來(lái)自針刺干預(yù)時(shí)機(jī)。目前應(yīng)用表面肌電圖指標(biāo)研究腦梗死后功能受限的報(bào)道仍較少，不僅可反映腦梗死后患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)，還可對(duì)肌肉力量、肌張力等功能特性進(jìn)行檢測(cè)分析，是一種靈敏度高、操作簡(jiǎn)單、安全無(wú)創(chuàng)的評(píng)估手段，通過(guò)對(duì)比治療前后不同肌肉功能狀態(tài)的變化差異，可以及時(shí)指導(dǎo)、調(diào)整、優(yōu)化康復(fù)治療方案。本研究的不足之處與展望：由于樣本量較少，未能按急性期、亞急性期及恢復(fù)期對(duì)腦梗死患者進(jìn)行劃分，后期可擴(kuò)大研究對(duì)象例數(shù)，同時(shí)對(duì)腦梗死的全部分期或各個(gè)階段進(jìn)行研究。

綜上所述，及早開(kāi)始針刺干預(yù)治療能夠提高老年急性期腦梗死患者的治療效果，提高患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能，改善患者表面肌電指標(biāo)以及日常生活功能，有助于患者更好地恢復(fù)，值得在臨床實(shí)踐中廣泛推廣和應(yīng)用。