王堅(jiān)炯 王珍珍 金甬 馮洪波

肩周炎是骨傷科常見的運(yùn)動系統(tǒng)慢性勞損性疾病，中醫(yī)分型以“寒濕痹阻型”為主，西醫(yī)以肩關(guān)節(jié)功能受限、疼痛腫脹、力量減退為主要表現(xiàn)，病程長，復(fù)發(fā)率高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1-3]。除了常規(guī)的藥物口服及注射外，外治法可以發(fā)揮非藥物治療的優(yōu)勢，對緩解癥狀、減輕疼痛、縮短病程、改善肩關(guān)節(jié)功能障礙有確切療效。體外沖擊波療法是治療骨骼肌肉系統(tǒng)疾病的一種新興手段，具有安全、無創(chuàng)、有效等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上得到廣泛認(rèn)可[4]。它主要通過氣壓彈道射出高速彈子碰撞產(chǎn)生一種具有高壓強(qiáng)性、短時(shí)性和寬頻性的脈沖聲波，對患區(qū)多次沖擊，而使局部形成微損傷，從而激活人體自我修復(fù)系統(tǒng)，有利于慢性炎癥減輕和消退[5-6]。根據(jù)操作部位的不同又可分為常規(guī)治療和循經(jīng)治療兩種。本研究將沖擊波循經(jīng)治療與艾灸治療相結(jié)合，旨在探討其對寒濕痹阻型肩周炎的治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2022 年1 月至2023 年5 月在寧波市中醫(yī)院就診的寒濕痹阻型肩周炎患者120 例，男52例，女68 例；年齡40～60（52.91±5.61）歲；受教育程度：小學(xué)21 例，初中47 例，高中36 例，大專及以上16 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合肩周炎中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡40～65 歲；（3）近1 個(gè)月未進(jìn)行相關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、肩關(guān)節(jié)外傷、肩關(guān)節(jié)結(jié)核或腫瘤者；（2）有內(nèi)分泌系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、腫瘤等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為沖擊波常規(guī)治療組、沖擊波循經(jīng)治療組、沖擊波循經(jīng)治療+艾灸組，每組40 例。3 組患者性別、年齡、受教育程度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過（批準(zhǔn)文號：AF1SG-01/0.1/202219006），所有患者均知情同意。

表1 3 組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 沖擊波常規(guī)治療組 采用沖擊波普通打法，根據(jù)B 超檢查結(jié)果，選取肩部鈣化點(diǎn)或激痛點(diǎn)進(jìn)行固定模式?jīng)_擊?？倹_擊量為2 000 次，沖擊頻率8 次/s，治療壓力2～4 bar，治療間隔周期7 d，連續(xù)5 次為1 個(gè)療程，共2 個(gè)療程。

1.2.2 沖擊波循經(jīng)治療組 手法按壓尋找肩頸及手部痛點(diǎn)，通過痛點(diǎn)確定所屬經(jīng)絡(luò)，再選取該經(jīng)絡(luò)上的重點(diǎn)穴位。重點(diǎn)穴位的選取，首先是根據(jù)經(jīng)絡(luò)選穴原則的近處選穴，其次為該條經(jīng)絡(luò)上的五腧穴、原穴和絡(luò)穴。如常見的肩峰前下方凹陷處有痛點(diǎn)，此痛點(diǎn)所屬經(jīng)絡(luò)為手陽明大腸經(jīng)，即確定在本經(jīng)絡(luò)上選取重點(diǎn)穴位。沖擊波擊打的部位即為痛點(diǎn)的肩髃穴，以及重點(diǎn)穴位近處選穴的臂臑穴、手五里穴，五腧穴之曲池穴、陽溪穴、三間穴、二間穴、商陽穴，原穴之合谷穴，絡(luò)穴之偏歷穴。有疼痛明顯處可加強(qiáng)擊打次數(shù)，并將沖擊波采用按摩手法中的撥法進(jìn)行擊打，由上往下，共2 000 次。沖擊頻率8 次/s，治療壓力2～4 bar，治療間隔周期7 d，連續(xù)5 次為1 個(gè)療程，共2 個(gè)療程。

1.2.3 沖擊波循經(jīng)治療+艾灸組 在沖擊波循經(jīng)治療組的基礎(chǔ)上聯(lián)合艾灸治療。艾灸治療在沖擊波治療之前，取穴為上述1.2.2提及的重點(diǎn)穴位。使用DAJ-4型多功能艾灸儀（齊齊哈爾市祥和中醫(yī)器械有限責(zé)任公司），溫度為45 ℃，艾灸時(shí)間為30 min。沖擊波循經(jīng)治療總沖擊量為2 000次，沖擊頻率8次/s，治療壓力2～4 bar，治療間隔周期7 d，連續(xù)5次為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo) （1）疼痛評價(jià)：采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評價(jià)3 組患者治療前、治療10 周后肩關(guān)節(jié)疼痛程度, 評分為0～10 分，0 分代表肩部沒有疼痛，10 分表示肩部疼痛劇烈。（2）肩關(guān)節(jié)功能評價(jià)：采用Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分量表，從關(guān)節(jié)局部疼痛程度（15 分）、日?；顒佑绊懗潭龋?0 分）、肌力水平（25 分）和后伸、前屈、內(nèi)收、外展等關(guān)節(jié)活動情況（40 分）進(jìn)行評估，總分100 分，評分越高說明關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。（3）肩部肌骨超聲量化評估：使用超聲儀器邁瑞Resone7S，高分辨率線陣探頭，探頭型號L14-5WU，探頭頻率5～14 MHz。肩部肌骨超聲檢測標(biāo)準(zhǔn)按照歐洲肌肉骨骼放射學(xué)會超聲分會制定的《肌肉骨骼超聲技術(shù)指南》。依次檢測肩胛下肌肌腱、喙肩韌帶、岡上肌肌腱、岡下肌肌腱以及小圓肌肌腱的厚度，以上采集圖像截圖保存后，均在超聲機(jī)器上使用測量工具進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)測量，每張圖像測量3 次，取平均值為最終測量數(shù)值。（4）療效評估：3 組患者于治療10 周后進(jìn)行療效評估。療效評估參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)肩周炎的標(biāo)準(zhǔn)。顯效：肩部疼痛基本消失，夜間無痛；肩關(guān)節(jié)功能活動存在部分功能障礙。有效：肩部疼痛比治療前明顯減輕，肩關(guān)節(jié)功能活動范圍較治療前明顯增加。無效：治療前后肩部疼痛及關(guān)節(jié)功能活動無變化，甚至出現(xiàn)惡化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，兩兩比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用Wilcoxon 符號秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。等級資料組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，兩兩比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者治療前后VAS 評分比較 治療前3組患者VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后3組患者VAS評分均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；且3組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），兩兩比較發(fā)現(xiàn)沖擊波循經(jīng)治療+艾灸組低于沖擊波常規(guī)治療組和沖擊波循經(jīng)治療組（均P＜0.05），見表2。

2.2 3 組患者治療前后肩關(guān)節(jié)功能評分比較 治療前3 組患者肩關(guān)節(jié)功能評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后3 組患者肩關(guān)節(jié)功能評分均高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；且3 組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），兩兩比較發(fā)現(xiàn)沖擊波循經(jīng)治療+艾灸組高于沖擊波常規(guī)治療組和沖擊波循經(jīng)治療組（均P＜0.05），見表3。

表3 3 組患者治療前后肩關(guān)節(jié)功能評分比較（分）

2.3 3 組患者肌骨超聲量化評估值比較 治療前3 組患者盂肱關(guān)節(jié)囊厚度和喙肱韌帶厚度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。治療后3 組患者盂肱關(guān)節(jié)囊厚度和喙肱韌帶厚度均少于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；且3 組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），兩兩比較發(fā)現(xiàn)沖擊波循經(jīng)治療+艾灸組均少于沖擊波常規(guī)治療組和沖擊波循經(jīng)治療組（均P＜0.05），見表4。典型病例治療前后影像資料見圖1-2。

圖1 52 歲女性患者治療前后肌骨超聲測量盂肱關(guān)節(jié)囊厚度比較（A：治療前4.1 mm；B：治療后3.5 mm）

圖2 55 歲男性患者治療前后肌骨超聲測量喙肱韌帶厚度比較（A：治療前2.9 mm；B：治療后1.5 mm）

表4 3 組患者肌骨超聲量化評估值比較

2.4 3 組患者療效比較 3 組患者療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），兩兩比較發(fā)現(xiàn)沖擊波循經(jīng)治療+艾灸組療效優(yōu)于沖擊波常規(guī)治療組和沖擊波循經(jīng)治療組（均P＜0.05），見表5。

表5 3 組患者療效比較[例（%）]

3 討論

肩周炎的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多樣，西醫(yī)認(rèn)為肩周炎是一種無菌性炎癥，中醫(yī)稱其為“肩凝癥”“漏肩風(fēng)”“凍結(jié)肩”，屬于痹證范疇，分型以寒濕痹阻型最為常見[7]。風(fēng)寒濕邪、過度勞累、不協(xié)調(diào)的活動姿勢和不恰當(dāng)?shù)男菹Ⅲw位等均可導(dǎo)致肩周正常經(jīng)筋運(yùn)動力線失調(diào)，從而導(dǎo)致經(jīng)筋力線上的點(diǎn)-線-面-體損傷[8-9]。目前治療方案以口服非甾體抗炎藥、肌肉松弛劑，局部手法松解，封閉注射為主，配合理療、針灸，即使癥狀減輕，病情仍易反復(fù)[10]，因此，尋找良好的治療手段迫在眉睫。

沖擊波治療是一種獨(dú)特的聲波治療方式，主要通過高壓強(qiáng)、短周期、高頻率的聲波對病變部位進(jìn)行沖擊，具有能級穩(wěn)定、深度大、不易移位、無需更換探頭、操作簡單等優(yōu)勢。研究顯示，體外沖擊波治療肩周炎的療效確切，VAS 評分減少，肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley 評分增加，肩關(guān)節(jié)活動度增加，炎癥反應(yīng)減輕，臨床總有效率提高，有助于患者盡早康復(fù)[11-12]。本研究在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步深入研究，將沖擊波療法分為常規(guī)及循經(jīng)療法，并把后者與艾灸相聯(lián)合，得出沖擊波循經(jīng)療法聯(lián)合艾灸能更好的緩解疼痛，提高肩關(guān)節(jié)功能，作用機(jī)制主要是對肩關(guān)節(jié)中和疼痛相關(guān)的降鈣素基因相關(guān)肽水平產(chǎn)生影響，對病變相鄰部位的感覺神經(jīng)末梢產(chǎn)生作用，以提高疼痛耐受度; 可促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞生成，促使肌骨組織重塑，從而改善功能。

研究表明，盂肱關(guān)節(jié)囊厚度、喙肱韌帶厚度是臨床超聲評估肩周炎患者療效的客觀指標(biāo)[13-15]。究其原因可能為肱二頭肌長頭腱腱鞘與肩關(guān)節(jié)腔相通，一方面關(guān)節(jié)腔的慢性炎癥可引起腱鞘充血水腫，甚至纖維化，腱鞘增厚，粘連變性，使肌腱滑動功能發(fā)生障礙；另一方面關(guān)節(jié)囊攣縮、關(guān)節(jié)腔容積減小，使關(guān)節(jié)液聚集于肱二頭肌長頭腱腱鞘內(nèi)。本研究顯示，與治療前比較，治療后3 組患者肌骨超聲量化評估值均減少，且沖擊波循經(jīng)治療+艾灸組治療后減少更明顯，可能與艾灸溫?zé)岬奶匦?，針對寒濕痹阻型肩周炎更有效，能減輕局部水腫，舒筋活血，改善粘連有關(guān)。

綜上所述，相比沖擊波常規(guī)治療組及沖擊波循經(jīng)治療組，沖擊波循經(jīng)治療+艾灸組VAS 評分降低，肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley 評分提高，說明沖擊波循經(jīng)治療+艾灸組能明顯減輕患者疼痛，提高肩關(guān)節(jié)功能。治療后沖擊波循經(jīng)治療+艾灸組肌骨超聲量化評估值較沖擊波常規(guī)治療組及沖擊泡循經(jīng)治療組明顯減少，說明將沖擊波循經(jīng)治療與艾灸相結(jié)合，局部炎癥消退，粘連緩解，患者預(yù)后及生活質(zhì)量得到明顯改善。本研究尚存在一些局限性，數(shù)據(jù)來自單中心，且樣本量較小，未來需要多中心來源和更大樣本量的數(shù)據(jù)來加以佐證，提高研究結(jié)果的泛化能力。