李杰 顧騰飛 丁佳鋒 謝麗丹 李穎 毛衛(wèi)波 陳挺

前列腺癌（prostate cancer，PCa）是男性泌尿生殖系最常見的惡性腫瘤之一。據(jù)WHO 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，2020 年新發(fā)PCa 141 萬例，新增死亡37.5 萬例[1]。近年來，我國PCa發(fā)病率呈現(xiàn)持續(xù)快速增長趨勢(shì)，2020年已達(dá)15.6/10萬[2]。前列腺穿刺活檢是診斷PCa 的金標(biāo)準(zhǔn)，多項(xiàng)研究證實(shí)前列腺體積（prostate volume，PV）與PCa 呈負(fù)相關(guān)[3-6]。但既往研究多為經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)的系統(tǒng)穿刺，且研究人群多為西方人群，前列腺特異性抗原（prostatespecific antigen，PSA）為2～10 ng/mL[7-8]。Tang 等[9]、Wu等[10]在中國人群中開展研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨著PV 的增大，PCa 比例明顯降低，但以上研究對(duì)納排標(biāo)準(zhǔn)作了限定，分別為PSA 10～50 ng/mL 和PSA 4～20 ng/mL。因此，本研究對(duì)PV 與PCa 的非線性關(guān)系作一分析，以期為臨床更好地把握穿刺指征提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2021 年1 月至2023 年3 月在麗水市中心醫(yī)院泌尿外科因PSA 升高或前列腺影像學(xué)檢查異常初次行前列腺穿刺活檢的792 例患者為研究對(duì)象，年齡46～88（70.5±10.0）歲；PSA 為9.9（6.3，18.1）ng/mL；游離PSA（fPSA）為1.6（1.0，3.0）ng/mL；fPSA/總PSA（f/tPSA）為0.2（0.1，0.2）；PV 為46.1（32.4，65.7）cm3；PSA 密度（PSAD）為0.2（0.1，0.5）ng/mL/cm3；尿酸（uric acid，UA）為（372.8±95.5）μmol/L；前列腺穿刺針數(shù)12（12，12）針；超聲檢查顯示低回聲結(jié)節(jié)395 例，占49.9%；超聲彈性成像顯示異常163 例，占20.7%；超聲造影檢查顯示異常453 例，占57.3%；MRI檢查顯示異常595 例，占75.1%；診斷為PCa 381 例，占48.1%。按照PV 四分位數(shù)分為4 組，即Q1 組（PV≤32.3 cm3）、Q2 組（PV＞32.3～46.1 cm3）、Q3 組（PV＞46.1～65.6 cm3）、Q4 組（PV＞65.6 cm3），每組198 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）PSA≥4 ng/mL，或B 超/MRI 檢查提示存在影像學(xué)異常征象；（2）最近1 年內(nèi)未口服過5α 還原酶抑制劑或其他可能影響PSA 水平的藥物；（3）既往未行前列腺穿刺活檢；（4）既往未診斷PCa；（5）最近2 周無急性尿路感染或留置導(dǎo)尿管。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過[批準(zhǔn)文號(hào)：科研倫審（2023）第（163）號(hào)]，所有患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集所有患者年齡、PV、PSA、fPSA、f/tPSA、PSAD、UA、前列腺穿刺針數(shù)以及影像學(xué)檢查結(jié)果等臨床資料。

1.2.2 前列腺穿刺活檢 所有患者入院后完善相關(guān)檢查，由2 位經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師進(jìn)行經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢。使用8.0 MHz 雙平面直腸內(nèi)探頭（型號(hào)：ARIETTA 70，日本日立公司）測(cè)量獲得前列腺長度、高度和寬度，采用橢圓體公式計(jì)算PV。常規(guī)行12 針系統(tǒng)活檢，結(jié)合3.0T 前列腺M(fèi)RI（型號(hào)：Ingenia，荷蘭飛利浦公司）進(jìn)行認(rèn)知融合，對(duì)于超聲彈性成像、超聲造影或MRI 檢查提示明顯異常的結(jié)節(jié)，再進(jìn)行2～3 針靶向活檢?；顧z標(biāo)本的病理分析由本院病理科醫(yī)師完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用R 4.2.2 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，多組間比較Kruskal-WallisH檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用廣義相加模型分析PV 與PCa的非線性關(guān)系，繪制兩者的平滑曲線擬合圖。采用logistic 回歸模型分析PCa 風(fēng)險(xiǎn)的影響因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同PV 患者臨床資料比較 不同PV 患者PSA、fPSA、f/tPSA、PSAD、UA 以及超聲彈性成像異常、超聲造影異常、MRI 異常、PCa 的比例比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而年齡、前列腺穿刺針數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 不同PV 患者臨床資料比較

2.2 PV 與PCa 非線性關(guān)系的廣義相加模型分析 調(diào)整年齡、UA、超聲低回聲結(jié)節(jié)、超聲彈性成像異常、MRI 異常等混雜因素后，可見PV 與PCa 之間存在L 形曲線關(guān)系：當(dāng)PV≤46.1 cm3時(shí)，隨著PV 增加，PCa 風(fēng)險(xiǎn)降低（P＜0.05）；當(dāng)PV＞46.1 cm3時(shí)，隨著PV 增加，PCa風(fēng)險(xiǎn)變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見圖1。

圖1 PV 與PCa 非線性關(guān)系的平滑曲線擬合圖

2.3 影響PCa 風(fēng)險(xiǎn)的logistic 回歸模型分析 調(diào)整年齡、UA、超聲低回聲結(jié)節(jié)、超聲彈性成像異常、MRI 異常等混雜因素后，PV 每增加1 cm3，PCa 風(fēng)險(xiǎn)降低4%（P＜0.05）；按照PV 四分位數(shù)轉(zhuǎn)化為分類變量，以Q3組為參照，Q1 組、Q2 組PCa 風(fēng)險(xiǎn)均明顯增加，其OR值及95%CI分別為10.19（4.48～23.21）、4.19（1.94～9.04），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而Q4 組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與未調(diào)整模型結(jié)果和平滑曲線擬合結(jié)果一致，見表2。

表2 影響PCa 風(fēng)險(xiǎn)的logistic 回歸模型分析

3 討論

目前已有多項(xiàng)研究支持PCa 與PV 呈負(fù)相關(guān)。Erdogan 等[11]將PV 作為連續(xù)變量和二分類變量進(jìn)行研究，結(jié)果顯示在PSA 2.5～30.0 ng/mL 范圍內(nèi)，隨著PV 的增加，PCa 風(fēng)險(xiǎn)呈下降趨勢(shì)，而且PV 相比于f/tPSA、PSAD 等能更好地預(yù)測(cè)PCa 風(fēng)險(xiǎn)。Bruno 等[8]對(duì)1 072 例PSA 2～10 ng/mL 的患者進(jìn)行前列腺穿刺活檢，將PV 作為三分類變量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PCa 與PV、f/tPSA 均呈負(fù)相關(guān)。Roobol 等[12]的一項(xiàng)歐洲PCa 隨機(jī)篩查試驗(yàn)，將PV作為重要參數(shù)納入PCa 預(yù)測(cè)模型，結(jié)果顯示隨著PV 增加，PCa 檢出率明顯下降。Tang 等[9]納入國內(nèi)699 例PSA 10～50 ng/mL 的患者，以PV 60 mL 為界值進(jìn)行分層分析，結(jié)果顯示PV 是PCa的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，建議在進(jìn)行PCa 風(fēng)險(xiǎn)咨詢時(shí)需考慮PV。Wu 等[10]納入1 486 例PSA 4～20 ng/mL 的患者，將PV 作為二分類變量和多分類變量進(jìn)行分析，同樣證實(shí)隨著PV 增加，PCa 檢出率明顯下降；同時(shí)建議在中國人群中，考慮使用PV 范圍為0～35 mL、＞35～50 mL 和＞50 mL 的前列腺穿刺活檢決策。以上研究將PV 作為連續(xù)變量或分類變量探討了其與PCa 之間的關(guān)系，但均未進(jìn)行協(xié)變量調(diào)整和多模型檢測(cè)，其效應(yīng)值可能受到影響。而本研究未嚴(yán)格限定PSA范圍，而且調(diào)整了多個(gè)協(xié)變量，進(jìn)行了平滑曲線擬合，也建立了多個(gè)模型，結(jié)果證實(shí)PV 與PCa 之間存在L 形曲線關(guān)系：當(dāng)PV≤46.1 cm3時(shí)，隨著PV 增加，PCa 風(fēng)險(xiǎn)降低；當(dāng)PV＞46.1 cm3時(shí)，隨著PV 增加，PCa 風(fēng)險(xiǎn)變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。既往研究多為系統(tǒng)穿刺活檢，而本研究得益于多種影像學(xué)檢查的開展，如超聲彈性成像、超聲造影、前列腺M(fèi)RI 檢查等，在此基礎(chǔ)上由?？萍夹g(shù)人員進(jìn)行認(rèn)知融合，系統(tǒng)穿刺結(jié)合靶向穿刺，可以最大程度地提高PCa 檢出率[13-14]。本研究792 例因PSA 升高或前列腺影像學(xué)檢查異常而初次行前列腺穿刺的患者PCa診斷率為48.1%，高于既往文獻(xiàn)報(bào)道的比例[15]。

PCa 風(fēng)險(xiǎn)隨著PV 增大而明顯降低，具體原因如何，目前已有多位學(xué)者作了探討。Lorenzo 等[16]通過建立機(jī)械模型來解釋這一現(xiàn)象，結(jié)果表明發(fā)生良性前列腺增生時(shí)，在前列腺中會(huì)產(chǎn)生機(jī)械應(yīng)力場(chǎng)，阻礙前列腺腫瘤的生長并限制其侵襲性。Guzman 等[17]從組織解剖學(xué)角度證實(shí)前列腺增生會(huì)導(dǎo)致外周帶腺體密度降低、包膜厚度增加，前列腺增生對(duì)包膜的擴(kuò)張加壓導(dǎo)致外周帶腺體組織受到壓縮并誘導(dǎo)其萎縮和纖維化，而80%～85%的PCa 位于外周帶。Sellers 等[18]使用MRI 檢查測(cè)量了430 例年齡18～89 歲的男性前列腺，結(jié)果顯示體積較大的前列腺外周帶平均厚度明顯降低，提示外周帶只能抵抗移行帶生長到某一點(diǎn)的壓力，在一定程度上解釋了PV 超過一定界值后，PCa 的風(fēng)險(xiǎn)不再降低。此外，也可能是前列腺穿刺活檢取樣密度不足所致。Ceylan等[19]對(duì)1 120 例患者實(shí)施不同前列腺穿刺針數(shù)，其中229 例（20.4%）接受8 針活檢，473 例（42.2%）接受10 針活檢，100 例（8.9%）接受12 針活檢，140 例（12.5%）接受16 針活檢，178 例（15.9%）接受20 針活檢，結(jié)果顯示增加穿刺針數(shù)能使腫瘤檢出率提高1.06 倍（P＜0.05）。Stone等[20]對(duì)436例患者進(jìn)行經(jīng)會(huì)陰模板穿刺，結(jié)果發(fā)現(xiàn)活檢密度（即穿刺針數(shù)/PV）＞1.5 時(shí)，PCa 診斷率可提高1.5 倍，而且可以檢出更多大體積Gleason 3+3 的PCa。本研究納入患者的前列腺穿刺活檢針數(shù)基本為12 針，在大體積前列腺中或許存在取樣密度不足的問題，可能導(dǎo)致PV超過一定界值后，PCa檢出率趨于平穩(wěn)。

綜上所述，PV與PCa風(fēng)險(xiǎn)呈L形曲線關(guān)系，當(dāng)PV＞46.1 cm3時(shí)，隨著PV增大，PCa風(fēng)險(xiǎn)變化不明顯。建議臨床醫(yī)生在把握前列腺穿刺活檢指征時(shí)，考慮PV的影響。