丁雪 鄒麗峰 許軍 焦燁

邳州市人民醫(yī)院麻醉科，邳州 221300

胸腔鏡肺癌手術(shù)是一種微創(chuàng)的手術(shù)方式，因其痛苦小、恢復(fù)快等優(yōu)勢受到了廣泛的關(guān)注。然而術(shù)后患者常常伴隨有不同程度的疼痛、炎癥反應(yīng)等并發(fā)癥，影響了手術(shù)效果以及患者的生活質(zhì)量。為了降低手術(shù)的并發(fā)癥和提高患者的恢復(fù)效果，近年來胸椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)被廣泛應(yīng)用于胸腔鏡肺癌根治術(shù)中［1-2］。胸椎旁神經(jīng)阻滯是指在麻醉下，通過對胸椎旁神經(jīng)支配區(qū)域的神經(jīng)阻滯，達到鎮(zhèn)痛和減輕炎癥反應(yīng)的目的，但可誘發(fā)一系列炎癥反應(yīng)，影響患者免疫功能［3］。全麻需使用大劑量阿片類藥物，人體易出現(xiàn)耐藥，還可能導(dǎo)致低血壓、消化道不良反應(yīng)、眩暈、嗜睡、呼吸抑制等麻醉藥物相關(guān)不良反應(yīng)，影響患者術(shù)后恢復(fù)［4-5］。目前，臨床尚缺乏胸腔鏡肺癌根治術(shù)麻醉方案的明確指南，積極探索高效、安全的胸腔鏡肺癌根治術(shù)麻醉方案具有重要價值［6］。目前，有研究證實，與單純?nèi)橄啾?，胸腔鏡手術(shù)中使用全麻復(fù)合胸椎旁神經(jīng)阻滯可獲得滿意鎮(zhèn)痛效果［7-9］。但是，該技術(shù)的長期應(yīng)用對患者的免疫功能究竟有何影響，需要進行進一步的研究。本文將通過對胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻對胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者炎癥反應(yīng)及免疫功能的影響進行探討，以期為臨床提供更為科學(xué)的醫(yī)療措施。

資料與方法

1.一般資料

選取2021年9月1日至2023年3月31日邳州市人民醫(yī)院收治的86例胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者，用隨機數(shù)字表法分為常規(guī)組、觀察組，各43例。兩組基本資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理編號：20231012-01）。

表1 兩組胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者臨床資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：受試者診斷為單側(cè)肺癌，需行胸腔鏡肺癌根治術(shù)；術(shù)前無明顯感染和炎癥反應(yīng)；術(shù)前評估生命體征平穩(wěn)，無嚴重并發(fā)癥；符合全麻和胸椎旁神經(jīng)阻滯的操作指征。

排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤18歲或≥70歲的患者；懷孕或哺乳期女性；具有嚴重的心、肝、腎功能障礙的患者；曾經(jīng)接受過其他手術(shù)治療或化療、放療等干預(yù)；患有肺外系統(tǒng)感染的患者；患有其他免疫系統(tǒng)損傷的疾病。

2.方法

兩組患者入室后常規(guī)監(jiān)測生命體征，建立靜脈通道，術(shù)前輸注10 ml/kg鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液（國藥準(zhǔn)字H20051995，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）。該研究中，采用了丙泊酚、舒芬太尼、咪達唑侖、順苯磺酸阿曲庫銨作為麻醉誘導(dǎo)劑，給予患者1.5 mg/kg的丙泊酚、0.4 μg/kg的舒芬太尼、0.05 mg/kg的咪達唑侖、0.15 mg/kg的順苯磺酸阿曲庫銨。在喉鏡暴露聲門后，通過經(jīng)口氣管插管進行麻醉，并根據(jù)患者個體情況，調(diào)整麻醉藥劑量，使腦電雙頻指數(shù)（BIS）保持在40～60的范圍內(nèi)。在需要的情況下，可以間斷注射舒芬太尼5～10 μg和順苯磺酸阿曲庫銨5～7 mg/h，以維持麻醉效果。同時，還需對患者的心率、血壓等生命體征進行監(jiān)測，以確保手術(shù)過程的安全性。

觀察組患者全麻誘導(dǎo)前行胸椎旁神經(jīng)阻滯，于胸椎旁穿刺，給予3 ml 1%利多卡因（國藥準(zhǔn)字H20059049，濟川藥業(yè)集團有限公司），出現(xiàn)麻醉平面后兩次靜脈推注0.2%羅哌卡因（國藥準(zhǔn)字H20163208，浙江仙琚制藥股份有限公司），每次5 ml，15 min后再行全麻誘導(dǎo)，術(shù)中以5 ml/h的羅哌卡因維持麻醉。

常規(guī)組常規(guī)全麻誘導(dǎo)后于術(shù)側(cè)行超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯，于腋中線水平，第4～5肋進針，針尖至前鋸肌與肋間肌之間的間隙，回抽無血、無氣，推注0.375%羅哌卡因0.5 ml/kg，15 min后開始手術(shù)。

兩組患者自主呼吸、恢復(fù)意識后拔管，術(shù)后均給予靜脈曲馬多自控鎮(zhèn)痛，背景輸注2 ml/h，單次追加0.5 ml，鎖時15 min。

3.觀察指標(biāo)

該研究通過統(tǒng)計兩組患者在麻醉誘導(dǎo)前（T0）、手術(shù)開始后5 min（T1）和手術(shù)結(jié)束后5 min（T2）的心率和平均動脈壓（MAP）的變化，評估血流動力學(xué)變化。另外，還采集了術(shù)前和術(shù)后48 h的靜脈血液樣本，分別檢測C反應(yīng)蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）水平，以評估手術(shù)前后炎癥因子的變化情況。此外，還檢測了術(shù)前、術(shù)后48 h的全血中CD4+、CD8+細胞百分比，以評估免疫功能的影響。最后，還統(tǒng)計了圍手術(shù)期惡心嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)的發(fā)生情況，以評估麻醉安全性。

4.統(tǒng)計學(xué)分析

SPSS 18.0軟件行數(shù)據(jù)分析，計量資料符合正態(tài)分布，以（)表示，用t檢驗或方差分析；計數(shù)資料以百分比表示，χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.血流動力學(xué)變化情況

本研究采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析比較了觀察組和常規(guī)組在麻醉誘導(dǎo)前（T0）、手術(shù)開始后5 min（T1）以及手術(shù)結(jié)束后5 min（T2）的心率和MAP變化情況。結(jié)果顯示，不同時間點之間的心率和MAP差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），而且觀察組和常規(guī)組的心率和MAP差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。與常規(guī)組相比，觀察組的心率和MAP更低，且相對血流動力學(xué)變化較小。此外，觀察組和常規(guī)組的心率和MAP變化趨勢不同，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期血流動力學(xué)指標(biāo)變化情況（）

表2 兩組胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期血流動力學(xué)指標(biāo)變化情況（）

注：常規(guī)組給予全麻復(fù)合前鋸肌平面阻滯，觀察組給予全麻復(fù)合胸椎旁神經(jīng)阻滯；MAP為平均動脈壓；T0為麻醉誘導(dǎo)前，T1為手術(shù)開始后5 min，T2為手術(shù)結(jié)束后5 min；與本組T0時刻比較，aP＜0.05；與本組T1時刻比較，bP＜0.05；與常規(guī)組比較，cP＜0.05

組別常規(guī)組觀察組F值P值例數(shù)43 43心率（次/min）T0 80.23±4.52 80.57±4.81 F組間=7.987，F(xiàn)時間=7.365，F(xiàn)交互=6.887 P組間＜0.001，P時間＜0.001，P交互＜0.001 T1 88.90±6.27a 86.19±5.39ac T2 86.89±6.14ab 82.68±5.28bc MAP（kPa）T0 12.78±1.62 11.01±1.61 F組間=8.343，F(xiàn)時間=8.622，F(xiàn)交互=8.542 P組間＜0.001，P時間＜0.001，P交互＜0.001 T1 16.73±1.52a 14.11±1.15ac T2 14.12±1.34ab 12.36±1.06bc

2.兩組手術(shù)前后炎癥因子水平對比

術(shù)后48 h兩組患者CRP及PCT水平均升高（均P＜0.05），術(shù)后48 h觀察組CRP及PCT水平均低于常規(guī)組（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者手術(shù)前后炎癥因子水平對比（）

表3 兩組胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者手術(shù)前后炎癥因子水平對比（）

注：常規(guī)組給予全麻復(fù)合前鋸肌平面阻滯，觀察組給予全麻復(fù)合胸椎旁神經(jīng)阻滯；CRP為C反應(yīng)蛋白，PCT為降鈣素原；與本組術(shù)前相比，aP＜0.05

術(shù)后48 h 3.15±0.94a 2.68±0.32a 3.104 0.003組別常規(guī)組觀察組t值P值例數(shù)43 43 CRP（mg/L）術(shù)前5.72±1.03 6.15±1.24 1.749 0.084術(shù)后48 h 31.65±5.63a 22.86±4.87a 7.743＜0.001 PCT（μg/L）術(shù)前1.09±0.46 1.12±0.53 0.280 0.780

3.兩組圍手術(shù)期免疫功能變化情況

經(jīng)t檢驗，兩組術(shù)后48 h的CD4+、CD4+/CD8+均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），觀察組術(shù)后48 h的CD4+、CD4+/CD8+均高于常規(guī)組（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期免疫功能指標(biāo)變化情況（）

表4 兩組胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期免疫功能指標(biāo)變化情況（）

注：常規(guī)組給予全麻復(fù)合前鋸肌平面阻滯，觀察組給予全麻復(fù)合胸椎旁神經(jīng)阻滯；與本組術(shù)前比較，aP＜0.05

術(shù)后48 h 1.02±0.21a 1.51±0.32a 8.395＜0.001組別常規(guī)組觀察組t值P值例數(shù)43 43 CD4+（%）術(shù)前42.67±6.32 42.78±6.98 0.077 0.939術(shù)后48 h 34.23±5.37a 37.09±5.12a 2.528 0.013 CD4+/CD8+術(shù)前1.97±0.24 1.99±0.26 0.371 0.712

4.麻醉藥物相關(guān)不良反應(yīng)情況

常規(guī)組有5例惡心嘔吐、3例頭疼，總不良反應(yīng)發(fā)生率為18.60%（8/43）；觀察組有1例惡心嘔吐、1例頭痛，總不良反應(yīng)發(fā)生率為4.65%（2/43）；觀察組總不良反應(yīng)發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.074，P=0.044）。

討論

胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻對胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者的炎癥反應(yīng)和免疫功能有一定的影響［10］。胸椎旁神經(jīng)阻滯的局部麻醉作用可以減輕手術(shù)過程中和術(shù)后的疼痛感，降低患者使用鎮(zhèn)痛藥物的次數(shù)和劑量，從而減少了鎮(zhèn)痛藥物對機體免疫功能的抑制［11-12］。此外，胸椎旁神經(jīng)阻滯沒有發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)中樞毒性作用，對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定性優(yōu)于其他常規(guī)局部麻醉方法，也能夠通過減少全麻藥物的使用，避免全麻藥物對機體免疫系統(tǒng)的不良影響［13］。全麻藥物對機體免疫系統(tǒng)的抑制是通過影響免疫細胞功能和炎癥反應(yīng)產(chǎn)生的。全麻藥物會對淋巴細胞、單核細胞、中性粒細胞和巨噬細胞等免疫細胞功能產(chǎn)生不同程度的抑制作用，導(dǎo)致機體的免疫功能下降。此外，全麻藥物還會抑制炎癥介質(zhì)的表達和釋放，降低炎癥反應(yīng)的程度，從而影響機體對外界刺激的應(yīng)答能力。在胸腔鏡肺癌根治術(shù)中，采用胸椎旁神經(jīng)阻滯可以減輕手術(shù)過程中和術(shù)后的疼痛感，避免了全麻藥物對機體免疫系統(tǒng)的抑制，從而有利于機體的免疫功能和炎癥反應(yīng)的維持。但是，在具體實踐中仍需要科學(xué)評估和控制胸椎旁神經(jīng)阻滯和全麻藥物的使用劑量和方式，才能更好地實現(xiàn)手術(shù)治療的安全和有效。

本研究顯示，觀察組與常規(guī)組相比心率、MAP變化較小，提示全麻復(fù)合胸椎旁神經(jīng)阻滯用于胸腔鏡肺癌根治術(shù)血流動力學(xué)指標(biāo)波動小，觀察組全麻復(fù)合胸椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛胸壁傷害性刺激信號傳導(dǎo)，胸壁神經(jīng)支配、交感神經(jīng)阻滯效果明顯，抑制刺激信號傳入交感中樞系統(tǒng)，患者術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)波動更小。圍手術(shù)期手術(shù)創(chuàng)傷可引起人體交感神經(jīng)、下丘腦-垂體-腎上腺軸系統(tǒng)的過度激活，出現(xiàn)不同程度免疫抑制表現(xiàn)［14］。本研究還顯示，觀察組術(shù)后48 h的皮質(zhì)醇、丙二醛、活性氧簇均低于常規(guī)組；觀察組術(shù)后48 h的CD4+、CD4+/CD8+均高于常規(guī)組，提示胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻對胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者可減輕手術(shù)所產(chǎn)生的免疫抑制。筆者推測可能是因為全麻復(fù)合胸椎旁神經(jīng)阻滯用于胸腔鏡肺癌根治術(shù)鎮(zhèn)痛效果確切，且患者炎癥反應(yīng)刺激減小，利于抑制炎癥反應(yīng)，有助于降低NK細胞、Th1細胞因子分泌，抑制炎癥反應(yīng)信號傳遞；此外觀察組阿片類藥物用量減少，也有助于減輕機體免疫抑制。手術(shù)過程中產(chǎn)生的大量創(chuàng)傷和應(yīng)激狀態(tài)不僅會引起機體的炎癥反應(yīng)，還會對免疫系統(tǒng)產(chǎn)生一定程度的抑制作用［15］。而胸椎旁神經(jīng)阻滯的局部麻醉作用可以減輕術(shù)中和術(shù)后的疼痛感，避免了疼痛對機體免疫系統(tǒng)的抑制，從而有利于機體免疫系統(tǒng)功能的維持。胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻對胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者的免疫抑制可能有一定的減輕作用［16］。

本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后48 h兩組患者CRP及PCT水平均升高，術(shù)后48 h觀察組CRP及PCT水平均低于常規(guī)組，提示胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻對胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者可降低炎癥反應(yīng)。手術(shù)過程中產(chǎn)生的大量創(chuàng)傷和免疫應(yīng)答都會引起機體的炎癥反應(yīng)。而胸椎旁神經(jīng)阻滯局部麻醉的作用可以減輕手術(shù)過程中和術(shù)后的疼痛感，降低全身應(yīng)激狀態(tài)和炎癥反應(yīng)的程度［17］。在肺癌患者中，高PCT水平可能表明存在著更加嚴重的炎癥狀態(tài)，這與腫瘤的生物學(xué)特征和肺癌患者的整體健康狀況密切相關(guān)。高PCT水平可能與以下因素有關(guān)：肺癌細胞可釋放炎癥介質(zhì)，如白細胞介素-6（IL-6）等，導(dǎo)致局部和全身炎癥反應(yīng)的增加，使PCT水平升高。肺癌患者由于腫瘤破壞和免疫功能受損，更容易合并感染。感染會引起炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致PCT水平升高。肺癌會壓制免疫系統(tǒng)的功能，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)的增加和PCT水平升高。高PCT水平與肺癌的不良預(yù)后相關(guān)，包括以下方面：高PCT水平與肺癌患者的生存率下降相關(guān)；高PCT水平可能與肺癌的晚期階段、較大腫瘤負荷和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等不良病理特征相關(guān)；高PCT水平可能預(yù)示著肺癌患者對治療的不良反應(yīng)，如化療或放療的耐受性降低。與此同時，胸椎旁神經(jīng)阻滯的麻醉作用遠離循環(huán)系統(tǒng)，對心血管和呼吸系統(tǒng)的影響較小，因此不會給機體的代謝和免疫功能帶來顯著的負擔(dān)［18］。全麻藥物對機體免疫系統(tǒng)也存在一定的抑制作用。研究表明，全麻藥物可以通過影響細胞因子、抗氧化劑和免疫細胞等多種途徑抑制機體的炎癥反應(yīng)和免疫應(yīng)答，尤其是對肺部和呼吸系統(tǒng)的影響更為明顯。而胸椎旁神經(jīng)阻滯通過降低全麻藥物的使用量和劑量，也有助于減少全麻藥物對機體免疫系統(tǒng)的抑制作用，從而進一步降低炎癥反應(yīng)的程度。兩組未發(fā)生呼吸抑制等嚴重不良事件，說明兩種麻醉方案安全性良好。

綜上，胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻對胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者可穩(wěn)定術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)，減少術(shù)中麻醉藥物用量，加快患者術(shù)后蘇醒，降低炎癥反應(yīng)，減輕炎癥反應(yīng)及免疫抑制，且安全可靠。后期可開展多中心、大樣本量試驗進一步佐證本研究結(jié)論。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明丁雪：醞釀和設(shè)計試驗，實施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，統(tǒng)計分析，獲取研究經(jīng)費，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)，支持性貢獻；鄒麗峰：統(tǒng)計分析，獲取研究經(jīng)費，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)，支持性貢獻；許軍：統(tǒng)計分析，獲取研究經(jīng)費，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)，支持性貢獻；焦燁：統(tǒng)計分析，獲取研究經(jīng)費，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)，支持性貢獻