張國麗，徐川川，楊 靜

隨著生活質量的提高、人們生活和飲食習慣的改變，慢性病的預防和控制已成為我國衛(wèi)生領域的一個重要問題。糖尿病是我國常見的慢性病之一。近些年，糖尿病的患病率在我國呈上升趨勢，且用于治療糖尿病及其并發(fā)癥的醫(yī)療費用也出現(xiàn)了快速增長，不僅給國家和患者家庭帶來了沉重的經濟負擔[1]，也是因病致貧、返貧的重要原因。災難性衛(wèi)生支出是世界衛(wèi)生組織（WHO）用來衡量某一地區(qū)衛(wèi)生籌資體系保護有衛(wèi)生服務需求家庭免遭于財務風險的指標，也是對家庭生活構成災難性影響甚至使家庭陷入貧困的衛(wèi)生支出。寧夏地處我國西部內陸地區(qū)，由于地理位置的特殊性和飲食習慣，導致該地區(qū)較高的糖尿病發(fā)病率較高[2]。目前針對寧夏糖尿病患者災難性衛(wèi)生支出的研究，特別是探討災難性衛(wèi)生支出各影響因素之間關系的研究尚不多。故本研究在測算寧夏糖尿病患者災難性衛(wèi)生支出的基礎上，采用結構方程模型對其影響因素進行分析。

1 資料與方法

1.1 研究資料

本研究利用2018 年寧夏第六次國家衛(wèi)生服務的調查數據進行分析。該調查采用多階段分層整群隨機抽樣的方法，抽取寧夏的西夏、中寧、隆德縣三個縣（區(qū)）15 個鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）的30 個村（社區(qū)），調查樣本630 戶，其中患有糖尿病的家庭為244 戶，包括農村家庭84 戶、城市家庭160 戶。研究要素包括家庭人口數、家庭收入、戶口性質、戶主教育程度、戶主性別、家中是否有60 歲及以上老人、婚姻等人口學信息，醫(yī)療保險類型等醫(yī)保信息，以及是否有其他慢性病等健康信息。其中，家庭年收入＜3萬元視為低收入家庭，3～15 萬元為中低收入，15～＜30 萬元為中等收入，30～＜50 萬元為中高收入，＞50 萬元為高收入家庭。

1.2 研究方法

本研究利用結構方程模型對寧夏糖尿病家庭災難性衛(wèi)生支出的影響因素進行研究。

1.3 災難性衛(wèi)生支出的界定

目前學界對于災難性衛(wèi)生支出的界定較多地采用世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的計算方法，即“當家庭的醫(yī)療衛(wèi)生費用超出家庭非食品支出的40%時，該家庭就發(fā)生了災難性衛(wèi)生支出”。本研究為了能更為詳細地分析寧夏糖尿病患者的家庭災難性衛(wèi)生支出，故采用10%、20%、30%和40%[3]的不同標準進行界定，并采用災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率、平均差距、相對差距等指標對糖尿病家庭的災難性衛(wèi)生支出情況進行分析。其中，災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率是指發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的家庭占樣本家庭總數的比例；災難性衛(wèi)生支出平均差距是指發(fā)生災難性衛(wèi)生支出家庭的差距（家庭災難性衛(wèi)生支出－災難性衛(wèi)生支出標準）之和除以樣本家庭數；災難性衛(wèi)生支出相對差距為發(fā)生災難性衛(wèi)生支出家庭的差距總和的均值。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究用SPSS23.0 軟件進行數據分析；通過χ2檢驗進行單因素分析；采用AMOS 22.0 軟件構建結構方程模型以分析影響寧夏糖尿病家庭的直接因素、間接因素以及各因素之間的關系。

2 結果

2.1 基本情況

本研究先采用了10%、20%、30%、40%的不同閾值界定方法對各項指標進行計算。結果顯示：寧夏糖尿病患者的災難性衛(wèi)生支出隨著計算閾值標準的升高，發(fā)生率從84.43%下降到43.85%，平均差距從37.25%呈遞減趨勢降至21.37%，而相對差距卻呈增加趨勢，從35.31%增至57.17%。見表1。

表1 不同界定標準下糖尿病家庭災難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率和差距（%）

2.2 糖尿病家庭災難性衛(wèi)生支出的單因素分析

在進行單因素分析的時候，以WHO 對災難性衛(wèi)生支出的40%閾值界定方法進行糖尿病患者災難性衛(wèi)生支出的計算。結果顯示，家庭人口數、家庭收入、受教育程度、戶口性質、婚姻情況、性別、有無其他慢性病和60 歲以上老人以及醫(yī)保等因素都對災難性衛(wèi)生支出的發(fā)生有影響，差異均有統(tǒng)計學意義。糖尿病患者家庭人口數越多、家庭收入月越低、戶口為農村、戶主的受教育程度等越低并患有其他慢性病的，災難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率越大。見表2。

2.3 結構方程模型的構建及擬合

將單因素分析后有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量、家庭醫(yī)療衛(wèi)生支出作為中介變量、是否發(fā)生災難性衛(wèi)生為因變量，采用AMOS 22.0 的極大似然法進行擬合SEM，最終得到糖尿病患者家庭災難性衛(wèi)生支出的結構方程模型。見圖1。

模型中的絕對擬合指數（GFI）=0.96 ＞0.9，調整擬合優(yōu)度指數（AGFI）=0.902 ＞0.9，標準誤差均方根（SRMR）=0.04 ＜0.05，近似誤差均方根（RMSEA）=0.07<0.09，比較擬合指數（CFI）=0.96＞0.9，相似擬合指數（NFI）=0.92 ＞0.9。根據擬合結果指標分析來看，模型方程各擬合指標均達到了參考標準，說明該模型對各標量的擬合效果較好。

由圖1 可以看出，糖尿病患者的家庭收入、醫(yī)療衛(wèi)生支出，以及戶主性別、年齡、婚姻等情況會影響家庭災難性衛(wèi)生支出。其中，戶主性別、文化程度、婚姻狀況、以及家庭收入、家庭人口、醫(yī)保形式和家里有無60 歲以上老年人、是否患有其它慢性病、戶口性質等因素的直接效應分別為0.06、0.24、0.03、-0.24、0.56、0.43、0.38、0.67、0.17。這些變量同時也通過對醫(yī)療支出的影響，間接影響家庭災難性衛(wèi)生支出。其間接效應分別是0.02、0.37、0.21、0.41、0.58、0.67、0.55、0.88、0.33。糖尿病患者家庭是否還有無其它慢性病是對糖尿病患者家庭發(fā)生災難性衛(wèi)生支出影響最大的因素。

2.4 結果分析

模型結果分析對各變量的路徑系數進行效應分解，總效應值的大小反映了各因素對寧夏糖尿病患者災難性衛(wèi)生支出的影響程度。結果顯示，對災難性衛(wèi)生支出影響最大的為是否有其它慢性疾病，路徑系數為0.88；其他影響因素從大到小依次為是家中人口數、醫(yī)療保險形式、家中是否有60 歲以上老年人、戶口性質、戶主文化程度、戶主的婚姻情況以及家庭收入情況和戶主性別。見表3。

3 討論

災難性衛(wèi)生支出能夠反映居民家庭因為自付醫(yī)療費用而所承受的經濟負擔，也是衡量衛(wèi)生籌資體系為當地居民提供財務風險保障水平的重要指標之一。本研究通過對10%、20%、30%和40%的標準下寧夏糖尿病家庭災難性衛(wèi)生支出的計算，發(fā)現(xiàn)樣本家庭中發(fā)生災難性衛(wèi)生支出存在著明顯差異，其比例分別是84.43%、76.23%、53.69%和43.85%?；趯颖镜难芯勘砻?，應結合我國國情制定更加符合本國的災難性衛(wèi)生支出標準，以更加準確地反映我國災難性衛(wèi)生支出情況，為我國精準扶貧和衛(wèi)生籌資提供更為可靠的依據。

3.1 糖尿病家庭災難性衛(wèi)生支出發(fā)生的密度和強度仍然較大

災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率反映了發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的密度。在40%標準下，糖尿病災難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率為43.85%，高于李琴[4]等研究的寧夏農村慢性病家庭的災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率（24.55%），也高于丁心蕊[5]等研究的全國慢性病患者災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率（15.96%），與肖文文[3]等的研究結果中糖尿病家庭災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率高于其他慢性病的結論一致。原因可能是因為糖尿病患者逐年增多[6]。本研究中有糖尿病患者的家庭占調查總數的13.56%，糖尿病患者需終生用藥，且隨著年齡和病程增加會因并發(fā)癥而增加衛(wèi)生服務需求[7]，使得醫(yī)療衛(wèi)生費用增加，從而導致災難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率上升。另外，寧夏經濟落后于全國，家庭收入可能主要用于食品和其他基本生活所需的支出，所以災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率高于全國水平。

平均差距、相對差距反映了發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的強度。研究表明，隨著閾值的增加平均差距呈遞減趨勢，全社會發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的嚴重程度降低；相對差距呈增加趨勢，表明糖尿病給家庭帶來了更為嚴重的經濟災難。在40%標準下，寧夏糖尿病災難性衛(wèi)生支出的平均差距和相對差距分別為21.37%和57.17%。平均差距高于肖文文[3]等研究的寧夏慢性病患者醫(yī)保報銷后災難性衛(wèi)生支出平均差距（6.41%），相對差距低于肖文文等研究的84.04%；也高于楊菲等[8]研究的全國農村中老年慢病家庭平均差距（10.14%）和相對差距（23.72%）。這表明寧夏糖尿病災難性衛(wèi)生支出發(fā)生強度相較于全國和其他慢性病來說仍然較大。原因可能是糖尿病患者的基數較大、經濟狀況差，患者的衛(wèi)生服務需求大且需要長期服藥、醫(yī)保降低疾病風險能力弱，導致疾病的經濟負擔重。

3.2 慢性病共病是造成糖尿病家庭災難性衛(wèi)生支出發(fā)生最主要的原因

結構方程模型顯示，對災難性衛(wèi)生支出影響最大的因素為是否有其他慢性疾病，總效應系數為0.88，這與冷瑤[9]等關于我國中老年糖尿病患者的疾病經濟負擔相一致。結合單因素分析，說明患有其他慢性病會增大災難性衛(wèi)生支出的發(fā)生概率。根據寧夏統(tǒng)計年鑒，可知2018 年寧夏人均可支配收入為22 400 元，低于全國平均線（28 228）元。當家庭生活中的大額消費支出主要用于醫(yī)藥費用支出時，家庭成員若出現(xiàn)慢性病共病情況，醫(yī)藥費用將會增長，給家庭造成沉重的經濟負擔，所以應該重點關注慢性病的共病問題。

3.3 減少家庭醫(yī)療衛(wèi)生支出是降低糖尿病家庭災難性衛(wèi)生支出發(fā)生的關鍵措施

根據SEM 結果可知，家庭醫(yī)療衛(wèi)生支出不僅可單獨影響災難性衛(wèi)生支出，還能作為中介變量影響災難性衛(wèi)生支出，其效應值為0.69。醫(yī)療保險形式可以直接影響災難性衛(wèi)生支出，還可以通過醫(yī)療衛(wèi)生支出產生間接影響，其總效應值為0.69。參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險家庭的災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率高于參與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。這主要是因為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的報銷水平低，個人自付比例高，使得醫(yī)療衛(wèi)生支出大，導致災難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率要高于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，而這也說明了基本醫(yī)療保險對家庭長期災難性衛(wèi)生支出的減災效應[10]。

3.4 家中有老年人的低收入農村家庭易發(fā)生災難性衛(wèi)生支出

從糖尿病災難性衛(wèi)生支出的單因素分析和結構方程模型中發(fā)現(xiàn)，其他影響因素從大到小依次為是家中人口數、家中是否有60 歲以上老年人、戶口性質、戶主文化程度、以及家庭收入情況等，這與大多數的研究結果相一致[11-13]。說明家庭收入月越低、戶口為農村、戶主的受教育程度越低，災難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率越大。原因可能是受教育程度低的農村居民家庭收入低、抵御疾病風險能力弱、自我保健意識較差、沒有養(yǎng)成健康的生活方式和定期體檢的意識，糖尿病病情會隨著年齡增大而加重，后期的醫(yī)療費用迅速增加。而糖尿病患者家庭規(guī)模的大小也與災難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率具有一定關系。家庭規(guī)模越大發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的幾率越大，原因可能是家庭人口數越多意味著60 歲以上的老年人和孩子多，這些弱勢群體更易遭受疾病困擾，所需要支付的醫(yī)藥費用越多，發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的可能性越大。

3.5 建議

3.5.1 重視慢性病共病的健康管理和干預

慢性病共病是造成糖尿病家庭災難性衛(wèi)生支出發(fā)生最主要的原因。很多慢性病可以通過健康的生活方式進行預防。目前我國糖尿病患者多為2 型糖尿病，只要不發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，其血糖就可以得到良好控制。因此，識別并掌握慢性病共病的危險因素可以為今后慢性病共病管理和干預提供重點攻堅方向[14]。家庭和社區(qū)應共同努力，加大健康宣教力度，提高農村地區(qū)居民的健康保健意識，從生活方式入手降低疾病風險；為慢性病患者提供個性化健康管理和干預措施，提高其自我保健意識[15]。

3.5.2 完善我國慢性病醫(yī)療保障制度體系

減少家庭醫(yī)療衛(wèi)生支出是降低糖尿病家庭災難性衛(wèi)生支出發(fā)生的關鍵措施。醫(yī)療保障體系可防止家庭因為沉重的疾病經濟負擔而發(fā)生因病返貧、致貧現(xiàn)象，所以要完善我國社會保障體系，降低醫(yī)療保險起付線，提高補償比[3]。建立健全有關慢性病的救助基金，特別是對因病返貧家庭的救助幫扶，建立城鄉(xiāng)居民最低生活保障標準的合理增長機制。拓寬資金籌集渠道，進一步完善社會救助和醫(yī)保的有效連接，使得所籌集資金得到更合理高效的利用。加快落實與之相關的福利政策，從而減輕糖尿病患者的醫(yī)療支出，提升其經濟保障和抵御疾病風險的能力。