魏翔

肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy, HCM)是最常見的常染色體顯性遺傳的原發(fā)性心肌病,以左室壁增厚為主要特征,發(fā)病率為0.2%～0.5%[1]。HCM病人心血管死亡年死亡率為1%～2%,HCM是我國中青年人群心源性猝死的最常見病因[2]。臨床上將靜息時或激發(fā)后左室流出道壓力差(left ventricular outflow tract gradient,LVOTG)≥30 mmHg定義為肥厚型梗阻性心肌病(hypertrophic obstructive cardiomyopathy,HOCM),據(jù)統(tǒng)計約75%HCM病人為梗阻性,與非梗阻性肥厚型心肌病人相比,HOCM病人遠(yuǎn)期生存率更差,緩解流出道梗阻有助于降低死亡率[3]。Cleland WP及其同事于1958年在倫敦開展了第一例HOCM病人的心肌切除手術(shù),美國著名心臟外科專家Andrew Glenn Morrow于1962年首次報道了2例HOCM病人進(jìn)行外科主動脈瓣下心肌切除術(shù),1975年發(fā)表了83例接受外科手術(shù)治療的HOCM病人的臨床結(jié)果及隨訪數(shù)據(jù),正式確立了室間隔心肌切除術(shù)(septal myectomy,SM)的概念,開啟了HOCM外科治療紀(jì)元[4-5]。外科手術(shù)可以安全、立即、永久性地解除左室流出道(left ventricular outflow tract,LVOT)的梗阻。HCM治療指南中一直將外科手術(shù)治療作為藥物難治性HOCM病人的首選治療方式[3]。近年來,隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷發(fā)展,醫(yī)療技術(shù)不斷創(chuàng)新,SM技術(shù)不斷發(fā)展,除了改良Morrow手術(shù)以外,腔鏡輔助下室間隔心肌切除手術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對緣修復(fù)手術(shù)、經(jīng)心尖不停跳室間隔心肌切除手術(shù)等新興技術(shù)均取得喜人的臨床效果。

一、改良Morrow術(shù)

1962年,Andrew Glenn Morrow教授首次報道了當(dāng)時被稱為“特發(fā)性主動脈瓣下狹窄”的病例,后被證實(shí)為HOCM,他是首位正式提出SM的外科專家。自1953年到1982年的30年間,Morrow教授先后為299例HOCM病人進(jìn)行了SM術(shù)。為了紀(jì)念Morrow教授在HOCM診斷及治療中的突出貢獻(xiàn),以其名字命名室間隔心肌切除術(shù),即經(jīng)典的Morrow手術(shù)。該術(shù)式自20世紀(jì)60年代初在美國國立衛(wèi)生研究院開展后,迅速在美國和世界的各大醫(yī)學(xué)中心推廣。60年來,在外科術(shù)者的不斷改進(jìn)下,SM范圍擴(kuò)大至心尖方向,切除5～7 cm長的心肌組織,右側(cè)接近室間隔膜部,左側(cè)至二尖瓣前交界附近,又被稱為“改良Morrow”手術(shù)。根據(jù)10個國際心臟外科中心報告的11 000余例手術(shù)病例及相關(guān)數(shù)據(jù),在經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟中心進(jìn)行SM手術(shù),死亡率已降至0.6%,術(shù)后90%以上的病人的癥狀可以得到即刻緩解,心功能明顯改善,手術(shù)組病人遠(yuǎn)期生存率與正常人基本相同[6]。

近年來,隨著心臟超聲影像診斷技術(shù)的不斷發(fā)展,對于左室流出道梗阻的發(fā)生機(jī)制有了更深刻的理解。左室流出道梗阻的發(fā)生一方面是由于肥厚的室間隔導(dǎo)致LVOT狹窄,加速的血流導(dǎo)致血流方向的改變,將二尖瓣前葉推向左室流出道,另一方面二尖瓣及瓣下裝置的解剖學(xué)異常如瓣葉延長、乳頭肌前移、乳頭肌肥大、乳頭肌植入、異常腱索等使二尖瓣前葉更容易被血流推向室間隔,引發(fā)SAM現(xiàn)象,在流出道梗阻中具有重要作用。這些二尖瓣及瓣下裝置的異常病變又成為SAM相關(guān)的二尖瓣病變[7-9]。

不同中心的術(shù)者對于手術(shù)策略的選擇呈現(xiàn)兩極分化的趨勢,據(jù)統(tǒng)計同期行二尖瓣手術(shù)的比例為5.6%～76%[10]。以美國梅奧診所為代表的觀點(diǎn)認(rèn)為,對于無二尖瓣固有病變的HOCM病人,SAM相關(guān)的二尖瓣關(guān)閉不全可以通過充分的心肌切除疏通左室流出道解決,同期行二尖瓣手術(shù)是不必要的選擇。在梅奧診所的這項(xiàng)大宗病例研究中,6.6%的病人合并二尖瓣固有病變,包括腱索斷裂、二尖瓣脫垂、風(fēng)濕性二尖瓣疾病、感染性心內(nèi)膜炎、二尖瓣裂等病變,同期接受了二尖瓣手術(shù)。在174例同期行二尖瓣手術(shù)的病人中,76.4%為二尖瓣修復(fù),且二尖瓣修復(fù)的遠(yuǎn)期療效明顯優(yōu)于二尖瓣置換[11]。來自梅奧診所的另一項(xiàng)研究對1 486例HOCM病人的病例資料進(jìn)行了回顧分析,其中369例病人室間隔厚度<18 mm。該項(xiàng)研究結(jié)果顯示,當(dāng)室間隔厚度<18 mm時,經(jīng)主動脈SM可以充分緩解左室流出道梗阻,無需同期進(jìn)行二尖瓣手術(shù),且室間隔缺損的風(fēng)險很小,二尖瓣的處理應(yīng)作為充分心肌切除后流出道梗阻緩解不足的補(bǔ)充治療[12]。以美國克利弗蘭心臟中心為代表的部分學(xué)者對于同期行二尖瓣手術(shù)的態(tài)度更為積極。他們認(rèn)為,SAM相關(guān)的二尖瓣病變在左室流出道梗阻中具有重要作用,特別是室間隔肥厚程度較輕(室間隔厚度<18 mm)的HOCM病人,采用前葉折疊、次級腱索切除、乳頭肌松懈、乳頭肌重定向等技術(shù)同期處理二尖瓣可以有效減少術(shù)中心肌過度切除導(dǎo)致室間隔穿孔的可能,對病人預(yù)后有益[13-14]。由于目前不同研究中心及術(shù)者對左室流出道梗阻潛在機(jī)制的認(rèn)識不同,以及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的不同,對二尖瓣采取了不同的處理措施,現(xiàn)有研究結(jié)果顯示均達(dá)到了消除或減輕左心室流出道梗阻、SAM和二尖瓣反流的目的。仍需開展新的隨機(jī)對照試驗(yàn),以明確判斷HOCM同期二尖瓣處理的適應(yīng)證以及病人能否從中獲益。

二、微創(chuàng)改良Morrow手術(shù)

早在1963年,美國Lillehei等[15]首次報道了側(cè)開胸經(jīng)左心房二尖瓣入路心肌切除術(shù)并獲得了良好的手術(shù)效果。Casselman等[16]于2002年首次報道了在手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)輔助下,沿二尖瓣瓣環(huán)切開二尖瓣前葉以顯露左室流出道,30°鏡頭朝向右冠瓣方向顯露術(shù)野,進(jìn)行室間隔心肌切除術(shù)。隨著外科微創(chuàng)化的發(fā)展,越來越多的術(shù)者開始嘗試在胸腔鏡或機(jī)器人輔助下經(jīng)二尖瓣或主動脈瓣入路SM,我國心臟外科專家進(jìn)行了諸多有益的探索,獲得了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。浙江省人民醫(yī)院Cui[17]采用右側(cè)腋下3～5 cm小切口,經(jīng)主動脈入路,置入一個柱形網(wǎng)狀撐開器于主動脈瓣瓣環(huán)處,保護(hù)主動脈瓣瓣葉,獲得了更好的手術(shù)視野,順利完成手術(shù),術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)顯示,該入路行改良Morrow手術(shù)治療梗阻性肥厚型心肌病的早期效果良好。廣東省人民醫(yī)院Fang[18]在國內(nèi)率先報告了全腔鏡下經(jīng)二尖瓣入路行SM,對于經(jīng)主動脈入路處理難度較大的左室中部梗阻病人,該術(shù)式取得了良好的效果。Zhang[19]利用3D打印技術(shù)建立術(shù)前評估系統(tǒng),結(jié)合達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人輔助系統(tǒng)經(jīng)二尖瓣入路完成室間隔心肌切除聯(lián)合二尖瓣成形術(shù)。

微創(chuàng)改良Morrow手術(shù)能夠有效減少手術(shù)創(chuàng)傷,提供了清晰的手術(shù)視野,可以同期處理二尖瓣病變,雖然具有良好應(yīng)用前景,但是目前僅在大型心臟中心開展,要求術(shù)者既熟知微創(chuàng)心臟外科操作技術(shù),又要熟知HOCM解剖及病理生理特點(diǎn)。

三、經(jīng)心尖不停跳SM

雖然胸腔鏡輔助SM手術(shù)避免了正中開胸,減少了手術(shù)創(chuàng)傷,但是仍然需要建立體外循環(huán),不適用于高齡高危病人,部分病人因懼怕心臟手術(shù)也對此望而卻步。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院魏翔教授自主研發(fā)的經(jīng)心尖室間隔心肌旋切系統(tǒng),創(chuàng)立了經(jīng)心尖不停跳室間隔心肌切除手術(shù)(transapical beating-heart septal myectomy,TA-BSM)。該術(shù)式采用左胸前外側(cè)切口,經(jīng)心尖置入心肌旋切系統(tǒng),在三維食道超聲實(shí)時引導(dǎo)下進(jìn)行定位,通過穿刺針和負(fù)壓吸引捕獲肥厚的室間隔心肌,釋放管狀刀片切除心肌組織。魏翔教授及其團(tuán)隊在2020年報道了該器械在動物豬體內(nèi)試驗(yàn)的結(jié)果,成功切除了300～700 mg豬正常心肌組織,尸檢結(jié)果顯示,切除位置均準(zhǔn)確定位于右冠瓣下方室間隔基底部[18]。2023年,JACC發(fā)表了該項(xiàng)臨床試驗(yàn)應(yīng)用于人體的早期研究結(jié)果,共47例HOCM病人(年齡12～78歲)接受TA-BSM手術(shù),所有病人均順利完成手術(shù),術(shù)后3個月隨訪結(jié)果顯示,95.7%的病人梗阻徹底解除,97.8%術(shù)后二尖瓣反流減輕至1+以下[20]。與常規(guī)體外循環(huán)下SM相比,TA-BSM不僅簡化了手術(shù)操作,便于推廣,而且全程在食道超聲引導(dǎo)下完成,能夠?qū)崟r監(jiān)測左室流出道梗阻解除情況、左室流出道形態(tài)及二尖瓣反流程度,有助于實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化、個體化、精細(xì)化外科治療HOCM。目前,該系統(tǒng)仍處于臨床試驗(yàn)階段,多中心臨床試驗(yàn)結(jié)果及中長期隨訪數(shù)據(jù)令人期待。

四、經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對緣修復(fù)技術(shù)

五、總結(jié)

六十余年來治療經(jīng)驗(yàn)證明,SM是治療HOCM最有效的手段。手術(shù)操作的微創(chuàng)化是未來的發(fā)展趨勢,創(chuàng)新器械和術(shù)式為外科醫(yī)生提供了更多的選擇,具有廣大的應(yīng)用前景。