陳曉文

(福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院肝內(nèi)科,福建 福州 350002)

肝硬化是一種常見的慢性肝臟疾病,其主要引起因素為病毒感染、飲酒及其他病因[1]。隨著病程的進(jìn)展,病人可能會(huì)出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張,這是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥,其主要危害在于破裂出血,這種情況嚴(yán)重危及患者的生命安全[2]。因此,及早治療和預(yù)防食管胃底靜脈曲張破裂出血是非常必要的。當(dāng)前,治療肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血主要采用藥物和內(nèi)鏡治療[3]。其中,生長抑素和特利加壓素是常用的藥物,其可通過增加血管緊張素促進(jìn)血管收縮和減少血液流量,避免靜脈曲張?zhí)幤屏殉鲅猍4]。但生長抑素在治療過程中可能出現(xiàn)一系列不良反應(yīng)。另外,與特利加壓素聯(lián)合治療可能會(huì)增加其不良反應(yīng)的發(fā)生率。因此,尋求一種有效的止血方法,對(duì)于肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者具有重要的臨床意義。本研究旨在比較單用生長抑素與聯(lián)合特利加壓素兩種治療方案在治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血效果,探討最適合的治療方案,對(duì)于臨床治療該病情具有指導(dǎo)價(jià)值[5]。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2019年3月1日至2022年3月30日我院收治并確診有肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者80例,隨機(jī)數(shù)字法表分為對(duì)照組和觀察組,每組各40例患者,兩組在止血治療方面,除了基礎(chǔ)的質(zhì)子泵抑制劑、補(bǔ)液支持等外,對(duì)照組單用生長抑素,觀察組使用生長抑素聯(lián)合特利加壓素(生長抑素0.25mg/h持續(xù)滴注給藥;特利加壓素0.25mg/h持續(xù)滴注給藥)。對(duì)照組男性32例,女性8例,平均年齡(52.43±10.45)歲;觀察組男性29例,女性11例,平均年齡(56.93±13.38)歲;對(duì)比兩組基本資料,均衡可比(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)確診有肝硬化且伴有靜脈曲張破裂出血。(2)靜脈曲張上覆蓋白色血栓頭;(3)無其他潛在出血原因[6]。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有胃潰瘍、賁門撕裂等其他引起消化道癥狀相關(guān)的疾病者;(2)嚴(yán)重出血需要行外科或介入手術(shù)治療者;(3)依從性差,不配合治療者。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

1.3.1 癥狀與體征

觀察患者有無嘔血、排黑便、面色蒼白、血壓下降、心率增快、尿量減少等出血相關(guān)癥狀與體征,有無性格改變、行為異常、睡眠倒錯(cuò)、意識(shí)障礙等肝性腦病相關(guān)癥狀與體征,有無腹脹、腹圍增大、移動(dòng)性濁音等腹水相關(guān)癥狀與體征等。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

包括肝功能、血常規(guī)、凝血功能。血常規(guī)采用全自動(dòng)化血液分析儀檢測(cè),觀察血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積水平。肝功能采用全自動(dòng)化生化分析儀檢測(cè),觀察白蛋白、總膽紅素水平。凝血功能采用全自動(dòng)化凝血儀檢測(cè),觀察凝血酶原時(shí)間。

1.3.3 影像學(xué)與胃鏡檢查

所有患者均進(jìn)行腹部彩超、腹部CT增強(qiáng)檢查、電子食管胃十二指腸鏡檢查,觀察有無肝硬化,有無腹腔積液、脾腫大、食管胃底靜脈曲張等門靜脈高壓表現(xiàn)。

本研究以止血時(shí)間及3個(gè)月內(nèi)再出血率作為止血效果的比較指標(biāo),止血時(shí)間根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、血紅蛋白指標(biāo)的變化及生命征的監(jiān)測(cè)綜合判定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)均進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn),描述為均值±標(biāo)準(zhǔn)差,進(jìn)行t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P< 0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的臨床特征

2.1.1 研究對(duì)象的基礎(chǔ)信息比較

對(duì)照組與觀察組均以男性患者為主,對(duì)照組平均年齡(52.43±10.45)歲,觀察組平均年齡(56.93±13.38)歲。兩組肝硬化病因均以乙型肝炎病毒感染及酒精性肝硬化為主,其他病因包括脂肪肝、藥物性肝損傷等,兩組患者中均有3個(gè)患者合并乙型肝炎肝硬化及酒精性肝硬化。兩組患者在性別、年齡、肝硬化病因以及是否合并肝癌均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),詳見表1。

2.1.2 研究對(duì)象治療初始時(shí)的臨床特征比較

對(duì)照組與觀察組患者的肝功能child-pugh分級(jí)中以A級(jí)及B級(jí)為主,兩組的肝功能分級(jí)情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。對(duì)照組治療初始時(shí)血紅蛋白平均值為(83.93±25.39)g/L,紅細(xì)胞壓積平均值為(25.79±7.32)%,觀察組血紅蛋白平均值為(76.47±23.95)g/L,紅細(xì)胞壓積平均值為(23.91±7.03)%,兩組數(shù)據(jù)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。對(duì)照組及觀察組均有35例患者實(shí)施了內(nèi)鏡下止血治療。對(duì)照組有24例患者在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡治療,觀察組有31例患者在48小時(shí)內(nèi)行內(nèi)鏡治療,治療方式以食管曲張靜脈套扎治療為主,兩組的內(nèi)鏡治療率均為87.5%。詳見表2。

表2 兩組治療初始時(shí)的臨床特征

2.2 研究對(duì)象的治療效果比較

對(duì)照組平均止血時(shí)間(40.10±27.37)h,觀察組平均止血時(shí)間(42.75±19.32)h,兩組的止血時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,P>0.05。兩組患者3個(gè)月內(nèi)的再出血率分別為12.5%、15.0%,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,χ2=0.105,P>0.05。詳見表3。

表3 兩組治療效果對(duì)比

3 討論

肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血是臨床上常見的急性、危重病情。它的發(fā)生率較高,往往伴隨著嚴(yán)重的并發(fā)癥和高死亡率,病死率高達(dá)20%～40%,且 EVOG一旦發(fā)生破裂出血,可導(dǎo)致死亡。其主要表現(xiàn)為肝細(xì)胞壞死、纖維化和結(jié)構(gòu)重塑等。在肝硬化發(fā)展過程中,肝臟組織逐漸受損,肝功能逐漸下降,常伴有門脈高壓、脾功能亢進(jìn)、腹水和肝性腦病等并發(fā)癥,成為臨床上不可忽視的重要問題。在肝硬化和門靜脈高壓癥的基礎(chǔ)上,食管和胃底靜脈曲張形成后,可因各種原因而發(fā)生破裂出血,導(dǎo)致失血性休克、多器官功能障礙等嚴(yán)重后果[6]。肝內(nèi)再生結(jié)節(jié)和假小葉的形成使肝竇及肝內(nèi)小靜脈受壓迫,導(dǎo)致肝內(nèi)血液循環(huán)障礙,門靜脈回流阻力增加,是引起門靜脈壓力升高的主要原因[7]。其主要表現(xiàn)為側(cè)支循環(huán)及腹腔積液形成,側(cè)支循環(huán)形成以食管胃底靜脈曲張最為常見。食管胃底靜脈曲張患者可能出現(xiàn)曲張靜脈破裂出血,常見誘因?yàn)檫M(jìn)食堅(jiān)硬食物[8]。肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張患者出現(xiàn)曲張靜脈破裂出血的年發(fā)生率為10%～15%,6周病死率為15%～25%,若發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血后未進(jìn)行治療,則再出血的發(fā)生率為60%。臨床上治療以止血、補(bǔ)液擴(kuò)容、降低門靜脈壓力、防治并發(fā)癥為治療原則[9]。目前,對(duì)于該病的治療主要是對(duì)癥持治療及預(yù)防再出血。生長抑素則是一種能夠抑制胃腸道運(yùn)動(dòng)和分泌的激素。生長抑素通過抑制細(xì)胞增殖、調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡、刺激管新、抑制管收縮和降低靜脈壓來發(fā)揮作用,可以通過抑制肝臟的異性效應(yīng)和降低肝臟血流量,減少血流量,從而降低靜脈壓力,達(dá)到止血的效果。特利加壓素是一種內(nèi)源性非肽類神經(jīng)激素,具有調(diào)節(jié)血壓、括約肌收縮等多種生理作用,特利加壓素已被廣泛應(yīng)用。其主要作用是通過收縮靜脈血管和增加血管壁張力,減輕靜脈壓力,從而達(dá)到止血的效果。盡管特利加壓素和生長抑素的作用機(jī)制不同,但它們?cè)谥委煾斡不l(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血中的止血效果都得到了廣泛認(rèn)可。但是特利加壓素會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈、靜脈收縮,可導(dǎo)致血壓升高[10]。臨床上患者使用特利加壓素后有出現(xiàn)腹痛、腹瀉等不良反應(yīng),發(fā)生率為14%～80%,主要與特利加壓素部分作用于V2受體,引起內(nèi)臟血管收縮和胃腸道痙攣有關(guān)。臨床上在降低門靜脈壓力方面,有單獨(dú)使用生長抑素,也有生長抑素與特利加壓素聯(lián)合使用的情況,通過本研究發(fā)現(xiàn)該病以中老年男性多發(fā),且多數(shù)為乙型肝炎肝硬化與酒精性肝硬化患者,肝功能Child -pugh分級(jí)以A級(jí)及B級(jí)為主。在止血時(shí)間及3個(gè)月內(nèi)的再出血率的比較中,本研究發(fā)現(xiàn)生長抑素聯(lián)合使用特利加壓素降低門靜脈壓力與單獨(dú)使用生長抑素相比,并沒有縮短止血時(shí)間,且3個(gè)月內(nèi)患者再出血的發(fā)生率也沒有減少,兩組數(shù)據(jù)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,這與SRIDHARAN K等人的研究結(jié)果類似。另一方面,特利加壓素的藥品不良反應(yīng)發(fā)生率較高,李曉菲等人1816例病例研究發(fā)現(xiàn)[11-13],特利加壓素的藥品不良反應(yīng)發(fā)生率為3.08%,且以45歲以上患者為主,常見表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、胸悶、心悸。另外,特利加壓素的藥品費(fèi)用相對(duì)較高。所以無論從療效、不良反應(yīng)還是經(jīng)濟(jì)因素方面考慮,本研究認(rèn)為降低門靜脈壓力藥物治療可單獨(dú)使用生長抑素或其類似物,聯(lián)合使用特利加壓素并不會(huì)帶來更好的受益。本研究的不足之處在于,未進(jìn)行單獨(dú)使用特利加壓素降低門靜脈壓力的病例研究,無法對(duì)比單用生長抑素與單用特利加壓素在肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血中的止血效果是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,后續(xù)的研究將進(jìn)一步補(bǔ)充完善。

綜上所述,基于本研究,肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血時(shí),單用生長抑素與生長抑素聯(lián)合特利加壓素在臨床止血效果中無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,聯(lián)合用藥并未縮短止血時(shí)間及減少再出血率,反而增加患者及患者家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),且可能出現(xiàn)相關(guān)藥品不良反應(yīng)。故基于本研究,不推薦聯(lián)合使用降低門靜脈壓力藥物。