王 凱

(福清融強(qiáng)醫(yī)院神經(jīng)外科,福建 福州 350300)

重型顱腦外傷通常為交通事故和撞擊傷等意外創(chuàng)傷,顱腦部位結(jié)構(gòu)復(fù)雜,創(chuàng)傷發(fā)生后較易出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍。應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致機(jī)體失血,重癥潰瘍可能引起休克、導(dǎo)致患者死亡[1]。應(yīng)激性潰瘍與腦出血嚴(yán)重性呈正相關(guān),為促進(jìn)患者預(yù)后,應(yīng)積極預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。常規(guī)預(yù)防方法為腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)干預(yù),通過(guò)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)改善機(jī)體內(nèi)部營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),緩解應(yīng)激反應(yīng),但是實(shí)際效果較差[2]。2018年,國(guó)外學(xué)者在臨床研究中發(fā)現(xiàn),PPI在預(yù)防應(yīng)激性潰瘍方面具有較好的療效,且安全性強(qiáng),耐受性高[3]。本文選取本院收治的重型顱腦損傷病例,評(píng)估質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年5月～2023年4月重型顱腦損傷病例40例,A組30例(常規(guī)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)+PPI給藥),性別:男15例、女15例,年齡(22～67)歲,平均(42.79 ± 10.63)歲;BMI(20.97 ± 1.58)kg/m2;骨瓣面積(122.61 ± 9.83)cm2;入院GCS評(píng)分(5.33 ± 1.54)分;其中腦挫裂傷10例,腦干損傷12例,顱骨骨折8例。B組10例(常規(guī)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)),性別:男5例、女5例,年齡(23～65)歲,平均(42.83 ± 10.59)歲;BMI(20.99 ± 1.60)kg/m2;骨瓣面積(122.57 ± 9.85)cm2;入院GCS評(píng)分(5.33 ± 1.54)分;其中腦挫裂傷4例,腦干損傷3例,顱骨骨折3例。兩組患者一般資料可予分析(P>0.05)。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)確診為單純性重度顱腦損傷;(2)GCS評(píng)分(即格拉斯哥昏迷評(píng)分)3～8分;(3)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定;(4)發(fā)病后首日行單側(cè)擴(kuò)大翼點(diǎn)入路去骨瓣減壓治療;(5)資料完整;(6)患者及家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)住院時(shí)間不足1 w;(2)1 w內(nèi)顱腦手術(shù)超過(guò)2次;(3)2w內(nèi)使用類固醇激素;(4)非貧血類血液系統(tǒng)疾病;(5)1 m內(nèi)抗凝治療;(6)凝血功能障礙;(7)合并其他器官?gòu)?fù)合傷;(8)消化道出血史。

1.3 方法

B組僅予以營(yíng)養(yǎng)支持:(1)基礎(chǔ)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng):術(shù)后置胃管,術(shù)后1天通過(guò)胃管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),根據(jù)胃容量、體重、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)綜合決定喂養(yǎng)次數(shù)和劑量,劑量(20～30)mL/kg?；颊呖山?jīng)口進(jìn)食后,晝間經(jīng)口進(jìn)食,夜間實(shí)施管飼。(2)基礎(chǔ)腸外營(yíng)養(yǎng):腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法達(dá)到營(yíng)養(yǎng)支持效果患者,使用氨基酸、脂肪乳劑或者葡萄糖等,靜脈注射給藥,保證機(jī)體微量元素與維生素供應(yīng),根據(jù)個(gè)體情況調(diào)節(jié)劑量。

A組分別予以?shī)W美拉唑(A1組)、蘭索拉唑(A2組)以及泮托拉唑(A3組)治療。

奧美拉唑(浙江金華康恩貝生物制藥有限公司,40mg/支,國(guó)藥準(zhǔn)字H20083793):1次/d,40mg/次,靜脈注射。

蘭索拉唑(上海上藥新亞藥業(yè)有限公司,30mg/支,國(guó)藥準(zhǔn)字H20130003):1次/d,30mg/次,靜脈注射。

泮托拉唑(山西威奇達(dá)光明制藥有限公司,40mg/支,國(guó)藥準(zhǔn)字H20077028):1次/d,40mg/次,靜脈注射。

1.4 觀察指標(biāo)

胃泌素水平:治療前后檢測(cè)胃泌素指標(biāo),正常值范圍為20～160ng/L(空腹)。

通氣及住院情況;統(tǒng)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間與住院時(shí)間。

預(yù)后情況:治療前、治療1 周評(píng)估APACHE II評(píng)分(即《急性生理與慢性健康評(píng)分》)。設(shè)有12項(xiàng)生理指標(biāo),ICU入住最初1 d內(nèi)最差值,結(jié)合附表對(duì)應(yīng)條目分別評(píng)分,取最高分值。年齡評(píng)分分設(shè)5個(gè)階段,分別賦分0分、2分、3分、5分、6分。慢性健康評(píng)分要求患者入院前慢性器官功能不全、免疫功能抑制,施行擇期手術(shù)后入住ICU,則賦分為2分,急診手術(shù)、非手術(shù)后再行入ICU,賦分5分。APACHE II評(píng)分與預(yù)后呈負(fù)相關(guān),即高分時(shí)病死率較高。

認(rèn)知功能:《認(rèn)知功能篩查量表》(CASI)評(píng)價(jià)認(rèn)知功能,CASI分為5個(gè)方面,分為記憶力水平、定向力水平、注意力水平、思維能力水平和語(yǔ)言表達(dá)水平。(0～10)分/項(xiàng),總分(0～50)分,CASI評(píng)分與認(rèn)知功能呈正相關(guān)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS 24.0版本統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析重型顱腦損傷病例數(shù)據(jù),計(jì)量資料(胃泌素指標(biāo)、治療恢復(fù)效率、預(yù)后評(píng)分)以“均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差”表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn),P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃泌素水平

術(shù)后1 d,組間胃泌素指標(biāo)相近(P>0.05);術(shù)后(3～7)d,A1組、A2組、A3組相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),A1組、A2組、A3組術(shù)后(3～7)d胃泌素指標(biāo)均低于B組(P<0.05);術(shù)后(1～5)d兩組整體胃泌素水平逐漸升高,術(shù)后5 d達(dá)到峰值,術(shù)后7 d逐漸降低(P<0.05)。見表1。

表1 術(shù)后1w內(nèi)胃泌素水平變化

2.2 通氣及住院情況

A1組、A2組、A3組機(jī)械通氣時(shí)間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),A1組、A2組、A3組與B組相比機(jī)械通氣時(shí)間較短,并且可較早出院,治療恢復(fù)效率高于B組(P<0.05),見表2。

表2 通氣及住院情況

2.3 預(yù)后情況

預(yù)后情況比較,A1組、A2組、A3組APACHE II評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),A1組、A2組、A3組與B組相比APACHE II評(píng)分更低,A組預(yù)后較好(P<0.05)。見表3。

表3 兩組APACHE II評(píng)分變化[分,

2.4 認(rèn)知功能

治療前,組間CASI評(píng)分相近(P>0.05);治療后,A1組、A2組、A3組認(rèn)知功能對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),A1組、A2組、A3組認(rèn)知功能改善優(yōu)于B組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組CASI評(píng)分變化[分,

3 討論

奧美拉唑、蘭索拉唑和泮托拉唑均可用于治療胃潰瘍、十二指腸潰瘍、應(yīng)激性潰瘍等疾病,緩解胃泌素分泌。質(zhì)子泵抑制劑能夠有效抑制胃酸、胃內(nèi)蛋白酶的分泌,并不會(huì)過(guò)度影響胃黏膜血流量和胃腔溫度等。

重型顱腦損傷發(fā)生后,常見顱內(nèi)壓增高,部分患者發(fā)生腦水腫等,創(chuàng)傷刺激下丘腦、腦干邊緣系統(tǒng),引起應(yīng)激反應(yīng),消化系統(tǒng)紊亂合并神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂,導(dǎo)致胃腸黏膜供血不足以及胃液分泌紊亂,局部血流緩慢、pH值降低,進(jìn)而引起充血、出血或者糜爛、壞死,嚴(yán)重時(shí)誘發(fā)廣泛性黏膜病變、應(yīng)激性潰瘍。部分神經(jīng)肽抑制胃黏膜血管舒張,導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍加重。創(chuàng)傷和手術(shù)激活腎上腺皮質(zhì)激素,導(dǎo)致血漿皮質(zhì)醇生理節(jié)律紊亂,干擾正常反饋調(diào)節(jié)機(jī)制,導(dǎo)致胃酸、蛋白酶活性增強(qiáng),誘發(fā)潰瘍[4]。胃腸道環(huán)境中氧自由基廣泛激活,損傷胃黏膜細(xì)胞,引起糜爛、潰瘍。重型顱腦損傷誘發(fā)腦內(nèi)大出血、腦水腫等,手術(shù)治療導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)一步加重,應(yīng)激性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)因此產(chǎn)生[5]。

本研究通過(guò)比較患者胃泌素水平,應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑組(A組)患者術(shù)后3～7d胃泌素指標(biāo)均低于B組(P<0.05),說(shuō)明A組患者潰瘍風(fēng)險(xiǎn)較低; A1組、A2組、A3組與B組相比機(jī)械通氣時(shí)間較短,并且可較早出院,治療恢復(fù)效率高于B組(P<0.05),說(shuō)明質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用可提高患者治療恢復(fù)效率;預(yù)后情況比較,A1組、A2組、A3組APACHE II評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),A1組、A2組、A3組與B組相比APACHE II評(píng)分更低,A組預(yù)后較好(P<0.05)說(shuō)明質(zhì)子泵抑制劑能夠降低患者APACHE II評(píng)分;認(rèn)知功能比較,A1組、A2組、A3組認(rèn)知功能對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),A1組、A2組、A3組認(rèn)知功能改善優(yōu)于B組(P<0.05)。以我院治療病例為例進(jìn)一步印證質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用價(jià)值,患者劉某,45歲,凌晨因?yàn)榻煌ㄒ馔馊朐?。入院時(shí)患者昏迷不醒,口鼻大量流血。顱腦CT顯示多處顱內(nèi)血腫、顱骨顱底骨折,確診為重型顱腦損傷,病情危重。緊急手術(shù)清除血腫,去骨瓣減壓。常規(guī)腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持,同時(shí)予以蘭索拉唑治療。病情指標(biāo)顯示,患者術(shù)后1 w胃泌素水平為118hg/L;機(jī)械通氣8 d,住院12 d;治療前APACHE II評(píng)分25分,治療后12分;治療前CASI評(píng)分18分,治療后43分。治療后患者病情穩(wěn)定,逐漸恢復(fù)意識(shí),神經(jīng)功能無(wú)明顯損傷,未發(fā)生應(yīng)激性潰瘍,預(yù)后良好。在此次治療中,應(yīng)用蘭索拉唑作為質(zhì)子泵抑制劑發(fā)揮作用,抑制患者胃酸過(guò)度分泌,緩解應(yīng)激反應(yīng),進(jìn)而有效預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。

綜上所述,常規(guī)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)雖然可在一定程度上緩解應(yīng)激反應(yīng),但是實(shí)際效果仍然低于預(yù)期,通過(guò)質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防治療,可緩解應(yīng)激反應(yīng),蘭索拉唑、奧美拉唑與泮托拉唑在預(yù)防應(yīng)激性潰瘍方面療效均較高,安全性均較好,臨床可根據(jù)需求予以選擇。