張 雪 胡彥群 王麟鵬

（1.北京市第二醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100031；2.北京醫(yī)院國家老年醫(yī)學(xué)中心針灸按摩科，北京 100730；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院針灸科，北京 100010）

蕁麻疹是由于皮膚、黏膜小血管擴(kuò)張及滲透性增加，出現(xiàn)的一種暫時(shí)性、局限性水腫反應(yīng)［1］，表現(xiàn)為大小不等的風(fēng)團(tuán)伴明顯瘙癢，持續(xù)6 周以上者為慢性蕁麻疹。西醫(yī)方面，2022 年蕁麻疹指南［2］推薦的一線治療方案為常規(guī)劑量的非鎮(zhèn)靜抗組胺藥，但多數(shù)患者停藥后癥狀反復(fù)［3］，影響生活質(zhì)量。中醫(yī)藥在緩解慢性蕁麻疹癥狀、縮短病程及降低復(fù)發(fā)率方面有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)［4］。

慢性蕁麻疹屬中醫(yī)學(xué)“癮疹”范疇，病因病機(jī)復(fù)雜，追根溯源，不離“風(fēng)邪”“表虛”“表郁”三因?！秱摗窞榉綍妫摃胁糠纸?jīng)方在慢性蕁麻疹的治療中取得顯著效果。作者從病因病機(jī)入手，總結(jié)桂枝麻黃各半湯、桂枝二越婢一湯、麻黃連軺赤小豆湯、小柴胡湯四首經(jīng)方在蕁麻疹治療中的應(yīng)用，以供臨床參考。

1 病因病機(jī)

1.1 常見發(fā)病因素

1.1.1 風(fēng)邪襲表風(fēng)邪是慢性蕁麻疹的核心病機(jī)［5］。第一，風(fēng)邪致病具有風(fēng)勝則癢的特點(diǎn)。風(fēng)邪乘虛襲入，首犯肌表，搏于皮膚之間，而慢性蕁麻疹以肌膚瘙癢為主要臨床癥狀。第二，風(fēng)邪具有“善行而數(shù)變”的特點(diǎn)。慢性蕁麻疹的皮損驟然發(fā)生，時(shí)起時(shí)消，游走不定，發(fā)無定處。第三，“風(fēng)為陽邪，易化熱化火”。慢性蕁麻疹皮疹多紅，皮膚灼熱。第四，風(fēng)常無形。慢性蕁麻疹皮疹消退不留痕跡，或瘙癢如蟲爬，皮膚表面卻毫無痕跡。

1.1.2 表虛（營衛(wèi)氣虛）人體肌膚虛，游風(fēng)襲入皮膚，與營衛(wèi)相搏，與虛熱相并，則皮膚瘙癢。風(fēng)熱相搏，則成風(fēng)疹；熱偏盛則疹色赤而為赤疹，風(fēng)偏盛則疹多色白而為白疹?！吨T病源候論·風(fēng)身體如蟲行候》提到“夫人虛，風(fēng)邪中于榮衛(wèi)，溢于皮膚之間，與虛熱并，故游奕遍體，狀若蟲行也”?！吨T病源候論·風(fēng)瘙隱軫生瘡候》提到“人皮膚虛，為風(fēng)邪所折，則起隱軫，熱多則色赤，風(fēng)多則色白”。

1.1.3 表郁《素問·生氣通天論》言：“寒薄為皶，郁乃痤”?！墩f文解字》解釋“痤”為“痤，小腫也”。皮膚、肌腠屬表，循于皮膚腠理之陽氣即衛(wèi)氣，衛(wèi)氣流通不暢、壅遏閉郁，不司開闔，玄府隨之閉塞，怫郁肌膚，郁于肌表，而成風(fēng)團(tuán)腫塊，表現(xiàn)為慢性蕁麻疹的風(fēng)團(tuán)持續(xù)時(shí)間長，不能很快消退。

《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》言“寸口脈遲而緩，遲則為寒，緩則為虛，榮緩則為亡血，衛(wèi)緩則為中風(fēng)。邪氣中經(jīng)，則身癢而癮疹，心氣不足，邪氣入中，則胸滿而短氣”?！靶皻庵薪?jīng)，則身癢而癮疹”之“邪氣”，諸家以風(fēng)釋之。清代周揚(yáng)俊《金匱玉函經(jīng)二注》說：“經(jīng)虛邪入，榮衛(wèi)不布于皮膚，血凝津滯，發(fā)為身癢癮疹”。尤在涇《金匱要略心典》說：“經(jīng)不足而風(fēng)入之，血為風(fēng)動(dòng)，則身癢而癮疹”。清代吳謙《醫(yī)宗金鑒·訂正金匱要略注》認(rèn)為“風(fēng)寒之邪，相搏于表，郁于皮膚經(jīng)絡(luò)，則令人身癢而發(fā)癮疹也”。外邪搏于肌表，郁于皮膚經(jīng)絡(luò)，令人身癢，故慢性蕁麻疹的患者以瘙癢無度為表現(xiàn)。

1.2 表虛營衛(wèi)失和為本 風(fēng)邪乘虛外襲為標(biāo)“風(fēng)為百病之長”，皮膚為人體衛(wèi)外之表，易為風(fēng)邪所乘?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰：“風(fēng)雨之傷人也，先客于皮膚，傳入于孫脈，孫脈滿則傳入于絡(luò)脈，絡(luò)脈滿則輸于大經(jīng)脈”。風(fēng)邪從外而入，始與營衛(wèi)相搏，傷及營衛(wèi)?！吨T病源候論》曰：“風(fēng)騷癢者，是體虛受風(fēng)，風(fēng)入腠理，與血?dú)庀嗖阃鶃碛谄つw之間，邪氣微不能沖擊為痛，故但瘙癢也”。血?dú)饣囉跔I氣，固護(hù)肌腠賴于衛(wèi)氣，故本病的發(fā)生關(guān)鍵乃表虛受風(fēng)，營衛(wèi)失和，表虛營衛(wèi)失和為本，風(fēng)邪乘虛外襲為標(biāo)，在表衛(wèi)陽不暢，風(fēng)邪入于皮膚，不得疏散，營衛(wèi)不和，衛(wèi)氣不行，不能“溫分肉，充皮膚，肥腠理”而衛(wèi)外為固，營氣不充，肌膚失養(yǎng)，內(nèi)外搏結(jié)發(fā)為風(fēng)團(tuán)瘙癢。

1.3 風(fēng)邪、表虛與表郁交互出現(xiàn)在臨床實(shí)踐中，無論是風(fēng)邪、表虛還是表郁都可以交互出現(xiàn)；無論是表虛風(fēng)盛、正邪交爭，還是風(fēng)寒之邪相搏于表，郁于皮膚經(jīng)絡(luò)，都可以合而為?。槐憩F(xiàn)為皮疹時(shí)起時(shí)消，發(fā)作頻頻，病程纏綿。所以了解三者之間的關(guān)系，有利于在治療上根據(jù)其病因病機(jī)，靈活把握治風(fēng)、治虛、治郁的分寸，選擇疏風(fēng)解表發(fā)汗法以調(diào)和營衛(wèi)、益氣固衛(wèi)御風(fēng)法，還是祛風(fēng)通絡(luò)法以達(dá)“治風(fēng)先治血、血行風(fēng)自滅”的目的。

2 《傷寒論》經(jīng)方治療慢性蕁麻疹

2.1 桂枝麻黃各半湯本方出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治上》第23條“太陽病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)……面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯”，適用于風(fēng)寒兩感、太陽病表證久延，微邪郁滯，正氣已衰，為風(fēng)寒兩感之輕劑，能輕散外邪，小發(fā)其汗。

“面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢”，表明正邪交爭于表，陽氣怫郁于上，邪氣欲解而不能解的狀態(tài)。由于太陽病日久，正氣已傷，但邪氣亦微，并未傳入陽明、少陽，仍在太陽，不可更汗、更吐、更下，又不能不汗；因其為太陽傷寒表證屬輕者，小發(fā)其汗，給邪氣以出路，達(dá)到表解邪散癢止的目的。以桂枝湯、麻黃湯各取三分之一，小劑合為各半湯，以辛溫發(fā)散解表，從而小汗宣助陽氣，余邪去、表證解。楊栗山《傷寒瘟疫條辨》言“此風(fēng)寒兩感之輕劑也，不比大青龍之峻險(xiǎn)。麻黃發(fā)汗祛太陽之寒邪，桂枝止汗解太陽之風(fēng)邪，一發(fā)一止，則汗不得大泄矣”，清晰地闡釋了桂枝麻黃各半湯為風(fēng)寒兩感之輕劑，以白芍、桂枝制約麻黃發(fā)汗之竣，發(fā)汗而不大泄傷正。故桂枝麻黃各半湯的病因病機(jī)在太陽病表證久延，微邪郁滯，正氣已衰，與慢性蕁麻疹的風(fēng)寒型病機(jī)相吻合，用于慢性蕁麻疹癥見風(fēng)團(tuán)色呈皮色或白色，微發(fā)熱惡寒，風(fēng)吹、遇冷或觸碰冰水后加重，得暖則減，兼見惡風(fēng)畏寒，口不渴，舌淡，苔薄白，脈浮緊。若外有寒濕之邪者，可配伍干姜皮、浮萍、薏苡仁；食少者，可配伍神曲、雞內(nèi)金。

2.2 桂枝二越婢一湯本方出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治》第27條“太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗，宜桂枝二越婢一湯方”。清代張璐《傷寒纘論》言“此湯與各半證治相類，方亦相類。但彼以不得小汗而面熱身癢，故減小桂枝湯之制，而加麻黃杏仁，此以胃熱無津而不能作汗，故減小大青龍之制去杏仁而加石膏，以杏仁下氣走表，非無津者所宜，石膏辛涼化熱，正胃熱者所喜爾”。各半湯與桂枝二越婢一湯具有相同之處，即太陽病多日不解，邪郁肌表，正氣略虛；不同點(diǎn)在于，各半湯為風(fēng)寒兩感，不得小汗，而桂枝二越婢一湯則為熱多寒少，表郁不解，里熱傷津。

桂枝二越婢一湯是桂枝湯取四分之一，越婢湯取八分之一；方中麻桂用量極小，故小發(fā)其汗，而達(dá)開郁祛邪之功。其中麻黃配石膏，麻黃辛溫之性得石膏之寒性制約，取麻黃輕浮發(fā)揚(yáng)、開腠達(dá)表之效，而無助熱過汗之虞；石膏清熱之中兼有發(fā)散作用，宣通內(nèi)蘊(yùn)之熱。桂枝二越婢一湯中重用石膏，使全方呈現(xiàn)辛涼透達(dá)解表之性，有解表散邪，燮理營衛(wèi)之功效。對(duì)于太陽表郁輕證兼有郁熱之蕁麻疹，癥見風(fēng)團(tuán)色紅，捫之有熱感，瘙癢難忍，遇熱加劇，得冷則緩，微熱，惡風(fēng)，頭痛，或咽干，或咽痛，煩熱口渴，舌質(zhì)偏紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。除蕁麻疹之外亦可用于感冒、痹證、銀屑病等，多有功效。

2.3 麻黃連軺赤小豆湯本方見于《傷寒論·辨陽明病脈證并治》第262條：“傷寒瘀熱在里，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之”。麻黃、連翹、杏仁、生姜共同組成了治表藥物。麻黃配杏仁，宣降肺氣，開水之上源，外解表邪，通水道以利濕邪；麻黃與生姜祛風(fēng)散寒，開肌表之郁；麻黃配連翹，宣泄郁熱；四藥相伍重在宣泄郁閉在表之風(fēng)、濕、熱邪。赤小豆導(dǎo)濕熱從小便而出。尤在涇《傷寒貫珠集》曰：“瘀熱在里者，汗不得出而熱瘀于里也。故與麻黃、杏仁、生姜之辛溫，以發(fā)越其表；赤小豆、連軺、梓白皮之苦寒甘，以清熱于里；大棗、甘草，甘溫悅脾，以為散濕驅(qū)邪之用；用潦水者，取其味薄，不助水氣也。合而言之，茵陳蒿湯是下熱之劑，梔子柏皮湯是清熱之劑，麻黃連軺赤小豆湯是散熱之劑也”。

原方治黃疸表證無汗者，現(xiàn)臨床擴(kuò)大應(yīng)用范圍，用于蕁麻疹、銀屑病、痤瘡等屬外有表邪，內(nèi)有濕蘊(yùn)，日久成瘀者。麻黃連軺赤小豆湯用于治療慢性蕁麻疹見風(fēng)團(tuán)色暗紅或大片紫紅色，周邊可見紅暈，觸之灼熱，癢甚，抓破后流黃水，遇冷則減，兼見頭痛、心煩口渴、小便短赤等癥，舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈滑數(shù)。臨證時(shí)，常加僵蠶以清熱祛風(fēng)；若見面部或眼瞼的風(fēng)團(tuán)水腫明顯，可加白鮮皮、土茯苓、蛇床子、地膚子等祛風(fēng)勝濕之品；若見大便黏滯，可加白扁豆、茯苓、薏苡仁；若見納呆，可加萊菔子、神曲、枳實(shí)以健脾行氣、消食導(dǎo)滯。

2.4 小柴胡湯本方出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治上》第97 條：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下。正邪分爭，往來寒熱，休作有時(shí)，嘿嘿不欲飲食……小柴胡湯主之”。對(duì)于慢性蕁麻疹患者，正是由于“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏”“正邪分爭，往來寒熱，休作有時(shí)”，氣血往來于皮膚腠理之間而發(fā)為風(fēng)團(tuán)瘙癢。

小柴胡湯在《傷寒論》中，先后出現(xiàn)的條文達(dá)18條之多，歸納要點(diǎn)有三。主證：往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔。次證：胸?zé)┎粐I，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱等；脈象浮細(xì)；病機(jī)在半表半里。重點(diǎn)：但見一證便是，不必悉具。上述要點(diǎn)說明，小柴胡湯是一張樞機(jī)之方，凡病邪不全在表而未全入里者，皆可用之。正如薛己《薛氏醫(yī)案選·外科發(fā)揮》中說：“若表不已，漸傷入里，里又未大甚，而脈在肌肉者，宜以退風(fēng)熱開結(jié)滯之寒藥調(diào)之，或微加治風(fēng)辛熱亦得，猶傷寒在半表半里，而以小柴胡和解之意也”。方中柴胡疏邪透表、輕清升陽，黃芩苦寒瀉火，善清膽經(jīng)，前者治半表之邪，后者清半里之熱。人參、生姜、大棗益胃氣，和營衛(wèi)，扶正祛邪。炙甘草調(diào)和諸藥。小柴胡湯是一首清透兼顧、扶正祛邪的代表方劑，適用于慢性蕁麻疹見風(fēng)團(tuán)色淡白或淡紅，口苦、咽干、情志不暢，夜間癢甚（尤其是子時(shí)左右），脈弦者。若風(fēng)團(tuán)及癢感夜間為重，可加鉤藤、徐長卿；若眼瞼發(fā)癢，可加谷精草、菊花、決明子；若耳廓發(fā)癢，可加茵陳；若夜間癢甚，可合用地黃、當(dāng)歸、黃精、白蒺藜。若病久反復(fù)，邪郁經(jīng)絡(luò)，皮損多發(fā)于腰帶、表帶等受擠壓之處，條塊紫紅，舌質(zhì)黯紅，脈澀或弦者，為風(fēng)邪久羈，瘀阻經(jīng)脈，治宜祛風(fēng)通絡(luò)，活血化瘀，可合用血府逐瘀湯化裁。

3 醫(yī)案舉隅

患者張某，男，32歲。2018年12月4日初診，主訴全身反復(fù)起風(fēng)團(tuán)瘙癢27 年，加重3 年。患者幼年起病，間斷反復(fù)發(fā)作?；颊咄宋榍盀樘胤N部隊(duì)?wèi)?zhàn)士，3 年前于海南訓(xùn)練時(shí)，汗出后洗涼水澡，后頻繁出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)瘙癢，病情加重，于外院診斷蕁麻疹，后每月反復(fù)發(fā)作3～5次，服用抗過敏藥物氯雷他定可消退，但停藥后仍反復(fù)發(fā)生。1 周前因進(jìn)食牛羊肉復(fù)發(fā)。風(fēng)團(tuán)色鮮紅，周邊紅暈多，時(shí)起時(shí)消，遇風(fēng)加重，越熱越起。大便平時(shí)偏稀，口干，飲水少，手心腳心熱，冬季手足冷，形體瘦高。皮膚劃痕征陽性。舌淡紅、苔白膩，脈滑。辨證：邪郁肌表，里有濕熱。治以祛風(fēng)解表、清熱利濕，方用麻黃連軺赤小豆湯加減。處方如下：蜜麻黃10 g，連翹20 g，赤小豆10 g，炒苦杏仁10 g，烏梅10 g，煅牡蠣15 g，防風(fēng)10 g，浮萍10 g，木賊10 g，薏苡仁20 g，秦艽10 g，桂枝5 g，甘草10 g，生姜（自備）5 g。7 劑，日1 劑，北京市第二醫(yī)院中藥房代煎，每劑分裝2 袋（每袋200 mL），分別于早晚飯后0.5 h溫服1袋。

患者訴諸證2劑而消，7劑盡后未再新發(fā)。

4 年后隨訪，訴停藥后再未反復(fù)，即使進(jìn)食牛羊肉和辣食也無影響。

按語：本案患者從皮損辨證，風(fēng)團(tuán)色鮮紅、周邊紅暈多，風(fēng)團(tuán)色鮮紅是為有熱，周邊紅暈多屬濕；從起病發(fā)病因素看，汗出后洗涼水澡發(fā)病，是因汗孔開放時(shí)突遇涼水冷激，邪氣閉郁肌表，內(nèi)有濕熱，不得發(fā)越，相搏于肌表，則見遇風(fēng)皮疹瘙癢加重、越熱越起。正如《訂正仲景全書金匱要略注·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》所言：“風(fēng)寒之邪，相搏于表，郁于皮膚經(jīng)絡(luò)，則令人身癢而發(fā)癮疹也”。因而予麻黃連軺赤小豆湯以宣透表邪、清里濕熱，導(dǎo)濕從小便而出。藥用麻黃配杏仁，宣降肺氣，開水之上源，外解表邪，通水道以利濕邪；麻黃與生姜祛風(fēng)散寒，開肌表之郁；麻黃配連翹宣泄郁熱；四藥相伍重在宣泄郁閉在表之風(fēng)、濕、熱邪。赤小豆導(dǎo)濕熱從小便而出。配木賊、浮萍以助麻黃發(fā)汗解肌，李時(shí)珍曰：“木賊氣溫，味微甘苦，中空而輕，陽中之陰，升也，浮也，與麻黃同形同性，故亦能發(fā)汗解肌，升散火郁風(fēng)濕”。《本經(jīng)逢原》曰：“秦艽，入手足陽明，以其去濕也；兼入肝膽，以其治風(fēng)也。故手足不遂，黃癉酒毒，及婦人帶疾須之……凡痛有寒熱，或浮腫者，多挾客邪，用此以祛風(fēng)利濕”。患者此次加重，有酒肉誘因，則可知酒毒肉食食熱之邪傷人，予秦艽，則取其解酒毒、清利濕熱之功。

4 小結(jié)

慢性蕁麻疹的病因復(fù)雜，需仔細(xì)詢問患者的發(fā)病起因、皮損加重因素、緩解因素、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率、與月經(jīng)周期的關(guān)系、伴隨癥狀及心理壓力情況等，觀察風(fēng)團(tuán)形狀、顏色、大小和分布，有利于掌握病因病機(jī)，厘清邪正關(guān)系。了解風(fēng)邪、表虛、表郁三者之間的關(guān)系，有利于在治療上根據(jù)病因病機(jī)，靈活把握治風(fēng)、治虛、治郁的分寸，判斷疾病的邪盛正虛程度。同時(shí)該病又易兼夾寒、濕、熱、瘀。綜合以上幾點(diǎn)，選擇疏風(fēng)解表發(fā)汗法以調(diào)和營衛(wèi)、益氣固衛(wèi)御風(fēng)法，還是祛風(fēng)通絡(luò)法以達(dá)“治風(fēng)先治血、血行風(fēng)自滅”；進(jìn)而臨證選用桂枝麻黃各半湯、桂枝二越婢一湯、麻黃連軺赤小豆湯、小柴胡湯、玉屏風(fēng)散、血府逐瘀湯等化裁。