劉德威

（鹽城市大豐人民醫(yī)院超聲科，江蘇 鹽城 224100）

類風濕關節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是以侵襲雙手掌指關節(jié)為主要特點的自身免疫性疾病，可引起關節(jié)腫脹疼痛，隨著病情進展可導致關節(jié)畸形。調查顯示，國內(nèi)RA 發(fā)病率呈上升趨勢[1]，而目前臨床對RA 的發(fā)病機制尚未完全明確，缺乏特異性治療方法。疾病活動度為評估RA 病情和判斷療效的重要依據(jù)，在RA 病理進程中，多伴有關節(jié)積液，成為影響關節(jié)功能和導致關節(jié)疼痛的重要原因[2]。因此，對關節(jié)積液進行早期判斷并及時干預是改善RA 患者生活質量的重要內(nèi)容[3]。肌骨超聲是近年來用于臨床的新型影像檢查工具，不僅具有無創(chuàng)、可重復性好等優(yōu)勢，還可通過半定量方法對關節(jié)病變進行診斷，受到臨床青睞[4]。本研究分析肌骨超聲半定量評分判斷RA 疾病活動度和關節(jié)積液的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2021 年1 月至2022 年11 月鹽城市大豐人民醫(yī)院收治的72 例RA 患者的臨床資料，根據(jù)28 處關節(jié)疾病活動度（DAS28）[5]評分將患者分為緩解期組（DAS28 評分≤2.6 分，16 例）、輕度活動期組（2.6 分＜DAS28 評分≤3.2 分，24 例）、中度活動期組（3.2 分＜DAS28 評分≤5.1 分，18 例）及高度活動期組（DAS28 評分＞5.1 分，14 例）。緩解期組患者中男性11例，女性5 例；年齡35～70 歲，平均年齡（56.37±10.16）歲；病程1～15 年，平均病程（7.87±2.69）年。輕度活動期組患者中男性17 例，女性7 例；年齡32～68 歲，平均年齡（57.08±10.74）歲；病程1～16 年，平均病程（7.79±2.50）年。中度活動期組患者中男性11 例，女性7 例；年齡40～70 歲，平均年齡（55.33±12.21）歲；病程1～16 年，平均病程（7.82±2.47）年。高度活動期組患者中男性9 例，女性5 例；年齡39～70 歲，平均年齡（57.19±11.92）歲；病程1～15 年，平均病程（7.69±2.38）年。不同疾病活動度患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。另根據(jù)有無關節(jié)積液將患者分為關節(jié)積液組（54 例）和無關節(jié)積液組（18 例）。關節(jié)積液組患者中男性35 例，女性19 例；年齡32～70 歲，平均年齡（56.92±12.08）歲；病程1～16 年，平均病程（7.83±2.42）年。無關節(jié)積液組患者中男性13 例，女性5 例；年齡35～70 歲，平均年齡（56.41±12.20）歲；病程1～16 年，平均病程（7.75±2.40）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)鹽城市大豐人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：①符合《2018中國類風濕關節(jié)炎診療指南》[5]中RA 的診斷標準；②年齡＞18 歲，且臨床資料完整；③均在鹽城市大豐人民醫(yī)院接受治療，且行肌骨超聲檢查。排除標準：①有關節(jié)手術病史者；②合并痛風、骨關節(jié)炎者；③正在接受激素治療者；④合并惡性腫瘤者；⑤妊娠或哺乳期患者。

1.2 檢查方法采用彩色多普勒超聲診斷儀（美國GE，型號：Logiq E9）進行檢查，探頭選擇ML6～15 型號，頻率為9～15 MHz。患者坐于檢查者對面，將手平放于檢查床上，在病變關節(jié)表面涂耦合劑，依次對2～5 掌指關節(jié)和近節(jié)指間關節(jié)掌側和背側行橫切面和縱切面檢查，記錄肌骨超聲半定量評分[6]，見表1。

表1 肌骨超聲半定量評分標準

1.3 觀察指標①比較不同疾病活動度患者臨床指標。在確診后3 d 內(nèi)采集患者空腹肘靜脈血3 mL，以魏式法檢測紅細胞沉降率（ESR）水平；使用離心機（安徽中科中佳科學儀器有限公司，型號：KDC-1044）以3 000 r/min 離心15 min（離心半徑10 cm），取上清液，以免疫比濁法檢測血清C 反應蛋白（CRP）和類風濕因子（RF）水平。②分析肌骨超聲半定量評分與DAS28 評分、血清因子水平的相關性。③分析肌骨超聲半定量評分判斷RA 疾病活動度的價值。④分析肌骨超聲半定量評分判斷RA 關節(jié)積液的價值。關節(jié)積液的診斷標準[5]：臨床可見病變關節(jié)疼痛、腫脹；浮骸實驗結果陽性；超聲檢查可見病變關節(jié)積液無回聲區(qū)＞0.3 cm。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以（）表示，多組間比較行方差分析，兩兩比較行LSD-t檢驗；相關性分析采用Pearson 檢驗；預測價值采用受試者操作特征（ROC）曲線分析，結果以曲線下面積（AUC）表示，以AUC＞0.75 為準確性高。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同疾病活動度患者臨床指標比較緩解期組患者肌骨超聲半定量評分、CRP、ESR 及RF 水平均低于輕度活動期組、中度活動期組及高度活動期組，且輕度活動期組低于中度活動期組和高度活動期組，中度活動期組低于高度活動期組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同疾病活動度患者臨床指標比較（）

表2 不同疾病活動度患者臨床指標比較（）

注：與緩解期組比較，aP＜0.05；與輕度活動期組比較，bP＜0.05；與中度活動期組比較，cP＜0.05。CRP：C 反應蛋白；ESR：紅細胞沉降率；RF：類風濕因子。

組別 例數(shù) 肌骨超聲半定量評分(分) CRP(mg/L) ESR(mm/h) RF(IU/mL)緩解期組 16 4.66±1.12 8.19±2.26 10.33±2.81 35.85±6.08輕度活動期組 24 5.78±1.06a 30.05±14.54a 28.94±7.37a 128.76±35.43a中度活動期組 18 7.17±0.91ab 67.49±18.57ab 49.78±8.24ab 209.59±64.21ab高度活動期組 14 9.20±0.85abc 84.15±12.18abc 60.18±9.45abc 397.48±91.15abc F 值 58.760 102.571 143.661 117.240 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 肌骨超聲半定量評分與DAS28 評分、CRP、ESR 及RF 水平的相關性分析Pearson 相關性分析顯示，RA 患者肌骨超聲半定量評分與DAS28 評分、CRP、ESR 及RF 水平均呈正相關（P＜0.05），見表3。

表3 肌骨超聲半定量評分與DAS28 評分、CRP、ESR及RF 水平的相關性分析

2.3 肌骨超聲半定量評分判斷RA 疾病活動度的價值以疾病活動度為狀態(tài)變量，以肌骨超聲半定量評分為檢驗變量，繪制ROC 曲線，見圖1。結果顯示，肌骨超聲半定量評分判斷RA 疾病活動度具有較高的價值，AUC 為0.778（SE=0.062，95%CI=0.656～0.900，P=0.002），敏感度和特異度分別為0.857 和0.640，最佳截斷值為5.362 分。

2.4 肌骨超聲半定量評分判斷RA 關節(jié)積液的價值關節(jié)積液組患者肌骨超聲半定量評分為（7.86±2.19）分，無關節(jié)積液組患者肌骨超聲半定量評分為（5.74±1.68）分。關節(jié)積液組患者肌骨超聲半定量評分高于無關節(jié)積液組，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.749，P＜0.05）。以是否發(fā)生關節(jié)積液為狀態(tài)變量，以肌骨超聲半定量評分為檢驗變量，繪制ROC 曲線，見圖2；結果顯示，肌骨超聲半定量評分判斷RA 關節(jié)積液具有較高的價值，AUC 為0.758（SE=0.064，95%CI=0.632～0.884，P=0.003），敏感度和特異度為0.720 和0.760，最佳截斷值為6.825 分。

圖2 肌骨超聲半定量評分判斷RA 關節(jié)積液的ROC 曲線

3 討論

RA可引起關節(jié)軟骨和軟組織損傷，嚴重者甚至可累及血液系統(tǒng)和消化系統(tǒng)[7]。目前認為滑膜炎癥是RA主要的病理改變，炎癥反應不僅損害關節(jié)組織，其炎性滲出還可能成為腱鞘和關節(jié)積液的重要原因，并破壞骨質，最終導致關節(jié)畸形[8]。既往多采用DAS28 評分評估RA 活動度，但該評分系統(tǒng)內(nèi)容較多，可重復性相對較差[9]。肌骨超聲采用高頻超聲探頭，不僅分辨率高，能清楚識別淺表肌肉骨骼結構，為RA 病情判斷提供依據(jù)，還實現(xiàn)了對肌肉骨骼組織的動態(tài)和靜態(tài)綜合評估，進而提高診斷的準確率[10]。

近年臨床根據(jù)肌骨超聲結果，將滑膜增生、血流信號、骨侵蝕及關節(jié)積液納入半定量評分項目[11-12]，這為評估病情創(chuàng)造了條件。本研究結果顯示，肌骨超聲半定量評分與DAS28 評分呈正相關，提示肌骨超聲半定量評分可用于判斷RA 疾病活動度。另外，本研究還顯示，肌骨超聲半定量評分與RF、ESR 及CRP 水平呈正相關，提示肌骨超聲半定量評分可反映RA 疾病活動度和炎癥反應程度，這也佐證其在病情判斷中的作用。陳美西等[13]也認為不同活動期RA 患者肌骨超聲半定量評分差異顯著，與本研究結果一致。本研究ROC 分析結果顯示，肌骨超聲半定量評分判斷RA 活動度的AUC 和敏感度分別為0.778 和0.857，這進一步證實肌骨超聲半定量評分有助于RA 緩解期的早期篩查。此外，與DAS28 評分相比，肌骨超聲可重復性強，操作相對簡便，可為指導臨床干預提供依據(jù)，具有較高實用價值。

關節(jié)積液是RA 重要表現(xiàn)，隨著病情進展，可引起關節(jié)軟骨破損，導致關節(jié)功能障礙[14]。本研究結果也顯示，合并關節(jié)積液者達75%，說明關節(jié)積液與RA 密切相關。肌骨超聲檢查對軟組織和積液分辨率高，可見回聲改變，肌骨超聲半定量將關節(jié)積液作為特定項目，這也是其在判斷關節(jié)積液中獲得較高敏感度的原因[15]，本研究結果也證實，肌骨超聲半定量評分判斷RA 關節(jié)積液的AUC 達0.758，證實肌骨超聲對于評價關節(jié)積液具有可行性。另外，有學者還認為動脈阻力指數(shù)可反映病變關節(jié)局部血流，為判斷RA 疾病活動度提供依據(jù)[16]，肌骨超聲半定量評分較動脈阻力指數(shù)影像信息更多，對病情評估更為全面。有關其臨床應用價值還有待今后深入研究，這也是今后肌骨超聲研究方向之一。

綜上所述，肌骨超聲半定量評分有助于判斷RA 疾病活動度，可為判斷RA 關節(jié)積液風險提供依據(jù)，具有較高臨床應用價值。