梁英 王麗 班積芳 黃艷 焦開(kāi)瓊 李傳蓉 敖芝美 李明星 唐代榮 羅應(yīng)斌

近年來(lái), “兩癌”已經(jīng)成為危害女性健康的兩大殺手, 且呈年輕化趨勢(shì)［1］。目前, 乳腺癌發(fā)病率最高,已成為上升幅度最快、危害女性健康的惡性腫瘤之一, 宮頸癌的發(fā)病率僅次于乳腺癌［2］。目前也有認(rèn)為包皮垢中的膽固醇經(jīng)細(xì)菌作用后可轉(zhuǎn)變?yōu)橹掳┪镔|(zhì),是導(dǎo)致宮頸癌的重要誘因。乳腺癌主要是呈現(xiàn)出漸進(jìn)性, ?？紤]是由于乳腺良性病變, 進(jìn)而誘發(fā)包塊變性, 造成血供豐富, 逐步發(fā)展為惡性的乳腺癌［3-5］。乳腺癌是相對(duì)肺癌、胃癌等更兇險(xiǎn)的癌癥, “兩癌”更易防治、治愈。早期“兩癌”的5 年相對(duì)生存率均可達(dá)90%以上。宮頸癌陰道鏡篩查存在宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)的位置類(lèi)型、宮頸癌前病變與癌定位識(shí)別困難, 從而無(wú)法可靠的制定精準(zhǔn)活檢和治療方案的問(wèn)題［6］。因此精準(zhǔn)、及時(shí)的篩查并采取治療措施顯得至關(guān)重要。首先,通過(guò)推廣人乳頭瘤病毒(HPV)預(yù)防性疫苗接種, 以阻斷HPV 感染預(yù)防宮頸癌發(fā)生。其次, 普及規(guī)范宮頸癌篩查能夠較好地預(yù)防病變。最后, 開(kāi)展預(yù)防宮頸癌知識(shí)宣教, 提高預(yù)防性疫苗注射率和篩查率, 建立健康的生活方式能夠取得較好的預(yù)防效果［7］。本文對(duì)貴州省羅甸縣婦幼保健院2018～2021 年14245 例提供宮頸癌篩查的婦女和11486 例提供乳腺癌篩查的婦女的情況進(jìn)行分析, 旨在為“兩癌” 的篩查模式和防治對(duì)策提供系統(tǒng)科學(xué)的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018～2021 年貴州省(黔南布衣族苗族自治州)羅甸縣農(nóng)村地區(qū)35～64 歲14245 例宮頸癌篩查的婦女、11486 例乳腺癌篩查的婦女作為研究對(duì)象。按照《衛(wèi)生部、全國(guó)婦聯(lián)關(guān)于印發(fā) 2010 年農(nóng)村婦女“兩癌”檢查項(xiàng)目管理方案》、《農(nóng)村婦女宮頸癌檢查項(xiàng)目技術(shù)方案(試行)》要求實(shí)施篩查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①農(nóng)村地區(qū)35～64 歲婦女, 優(yōu)先覆蓋35～64 歲建立貧困檔案的家庭、低保戶和易地扶貧搬遷安置戶婦女；②未孕婦女；③無(wú)子宮切除術(shù)或乳房切除術(shù)病史婦女；④無(wú)其他精神疾病婦女。

1.2 方法

1.2.1 宮頸癌篩查 對(duì)婦女進(jìn)行常規(guī)婦科檢查, 包括盆腔檢查、陰道/宮頸分泌物顯微鏡檢查/革蘭染色檢查。在接近90%的鱗狀上皮內(nèi)病變(SIL)和99%的子宮頸癌組織發(fā)現(xiàn)有高危型HPV 感染, 其中約70%與人乳頭瘤病毒16 型(HPV16)和人乳頭瘤病毒18 型(HPV18)相關(guān)做高危型HPV 篩查, 陽(yáng)性婦女接受TCT,包括取材、涂片、固定、染色以及采用TBS 描述性報(bào)告對(duì)宮頸細(xì)胞進(jìn)行評(píng)價(jià)［8］。對(duì)TCT 結(jié)果可疑或異常者以及肉眼檢查異常者進(jìn)行陰道鏡檢查。對(duì)陰道鏡檢查結(jié)果可疑或異常者進(jìn)行組織病理學(xué)檢查。高危型HPV 篩查陽(yáng)性婦女列入宮頸癌檢查異?；蚩梢刹±CTTBS 報(bào)告結(jié)果未明確意義的不典型鱗狀上皮細(xì)胞(ASC-H)及以上者, 肉眼觀察異?；蚩梢烧? 陰道鏡檢查異?；蚩梢烧咭约敖M織病理學(xué)檢查結(jié)果為宮頸高級(jí)別病變(CIN2 級(jí)和CIN3 級(jí))及以上者, 針對(duì)已經(jīng)檢出宮頸CIN1 級(jí)的患者均采用干擾素凝膠、保婦康栓治療；CIN2 級(jí)和CIN3 級(jí)患者采取手術(shù)治療, 并對(duì)所有異?；颊呓n案追蹤隨訪。

1.2.2 乳腺癌篩查 對(duì)婦女進(jìn)行乳腺視診、觸診、乳腺彩色超聲及乳腺X 線檢查, 乳腺彩色超聲檢查結(jié)果采用BI-RADS。對(duì)乳腺彩色超聲檢查BI-RADS 分級(jí)0 級(jí)以及3 級(jí)者進(jìn)行乳腺X 線檢查, 乳腺X 線檢查結(jié)果采用BI-RADS。對(duì)乳腺彩色超聲檢查BI-RADS 分級(jí)4 級(jí)和5 級(jí)、X 線檢查BI-RADS 分級(jí)4 級(jí)和5 級(jí)者直接進(jìn)行組織病理學(xué)檢查。對(duì)乳腺X 線檢查0 級(jí)和3 級(jí)者應(yīng)當(dāng)由主治以上專(zhuān)科醫(yī)生綜合評(píng)估后進(jìn)行隨訪或活檢或其他進(jìn)一步檢查［9］。

1.2.3 追蹤隨訪 隨訪人員要按照農(nóng)村婦女宮頸癌和乳腺癌檢查異常/可疑病例隨訪登記表加強(qiáng)異常/可疑病例的追蹤隨訪。建立激勵(lì)機(jī)制, 充分發(fā)揮基層醫(yī)生的作用, 督促其盡早接受進(jìn)一步檢查。圍繞建立基層“兩癌”篩查區(qū)域信息系統(tǒng)平臺(tái), 優(yōu)化冗余流程, 提高醫(yī)護(hù)人員工作效率以及為決策和科研部門(mén)提供大量的數(shù)據(jù)支持。

1.2.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法 在確定被篩查對(duì)象的過(guò)程中,為了使統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)更具有隨機(jī)統(tǒng)計(jì)屬性(科學(xué)屬性、代表屬性), 首先通過(guò)羅甸縣人口普查數(shù)據(jù)(第六、七次人口普查)分別計(jì)算出羅甸縣婦女的年齡、民族、地域方面的分布情況(占比), 然后使被確定的篩查對(duì)象的年齡、民族、地域方面的分布(占比)分別與其相符合。在篩查的具體實(shí)施過(guò)程中分別記錄、統(tǒng)計(jì)被篩查者在“兩癌”篩查中各項(xiàng)目指標(biāo)的相關(guān)數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 2018～2021 年宮頸癌篩查情況分析 2018～2021 年貴州省羅甸縣農(nóng)村地區(qū)14245 例宮頸癌篩查婦女宮頸TCT 檢出可疑陽(yáng)性病例709 例；陰道鏡檢查467 例,檢出異常結(jié)果228 例；組織病理檢查119 例, 檢出CIN1 級(jí) 36 例, CIN2 級(jí)和CIN3 級(jí)合計(jì)68 例, 宮頸原位癌6 例, 浸潤(rùn)癌9 例。見(jiàn)表1。

表1 2018～2021 年宮頸癌篩查情況分析(n)

2.2 2018～2021 年乳腺癌篩查情況對(duì)比 2018～2021 年, 貴州省羅甸縣農(nóng)村地區(qū)11486 例乳腺癌篩查婦女, 乳腺彩色超聲檢查結(jié)果BI-RADS 分級(jí)3 級(jí)以上者218 例(1.90%), 其 中3 級(jí)202 例, 4 級(jí)16 例, 5 級(jí)0 例；乳腺X 線實(shí)查例數(shù)142 例(70.30%), 其中3 級(jí)50 例, 4 級(jí)22 例, 5 級(jí)0 例；組織病理學(xué)實(shí)查例數(shù)14 例(36.84%), 其中上皮不典型增生2 例, 乳腺癌1 例, 發(fā)病率為8.70/10 萬(wàn), 明顯低于全國(guó)乳腺癌發(fā)病率50/10 萬(wàn)。見(jiàn)表2。2018～2021 年乳腺癌篩查情況分析結(jié)果顯示, 篩查的例數(shù)從2018 年的2160 例增長(zhǎng)到2021 年的2588 例, 增長(zhǎng)了19.81%。宮頸癌篩查檢出異常例數(shù)有一定程度減少, 檢出異常人數(shù)變化不明顯。

表2 2018～2021 年乳腺癌篩查情況對(duì)比(n)

3 討論

“兩癌”是臨床中常說(shuō)的宮頸癌、乳腺癌, 近來(lái)發(fā)病率和死亡率居高不下, 并且有不斷增高和年輕化的趨勢(shì)［10］。世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)發(fā)布2020 全球最新癌癥負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)顯示, “兩癌”成為威脅女性身體健康的兩大惡性腫瘤疾病［11］。其中, 宮頸癌的發(fā)病原因非常明確, 是由于感染HPV 所導(dǎo)致的疾病。其次, 國(guó)內(nèi)外大量資料證實(shí), 早婚、早育、多產(chǎn)及性生活混亂的婦女有較高的患病率。“兩癌”在早期并無(wú)明顯癥狀, 隨著腫瘤的不斷惡化, 患者的身體機(jī)能會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀, 出現(xiàn)多器官病變, 直接威脅患者的生命。當(dāng)前臨床針對(duì)宮頸癌篩查主要應(yīng)用TCT、HPV 及陰道鏡；乳腺癌篩查主要應(yīng)用B 超、鉬靶或者CT 發(fā)現(xiàn)腫瘤或者進(jìn)一步確診, 其主要篩查的目的是為了預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和及早治療宮頸和乳腺疾病, 做到早診斷、早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療, 降低“兩癌”給女性生命帶來(lái)的威脅［12］。定期“兩癌”篩查有助于提前發(fā)現(xiàn)“兩癌”,方便早期治療, 避免后期疾病帶來(lái)的危害。比如篩查過(guò)程中可以發(fā)現(xiàn)其他婦科疾病, 如陰道炎、子宮肌瘤、卵巢良性腫物、乳腺纖維腺瘤等, 針對(duì)以上存在的些問(wèn)題做好正確的護(hù)理、保健和治療措施, 能夠在很大程度上減少病情惡化的情況發(fā)生［13］。

通過(guò)利用醫(yī)療數(shù)據(jù)融合系統(tǒng)對(duì)農(nóng)村婦女“兩癌”篩查進(jìn)行跟蹤管理, 通過(guò)篩查發(fā)現(xiàn)SIL, 及時(shí)治療高級(jí)別病變, 是預(yù)防子宮頸浸潤(rùn)癌行之有效的措施。醫(yī)務(wù)人員在對(duì)患者進(jìn)行健康教育和社會(huì)宣傳的過(guò)程中通過(guò)結(jié)合不同的宣傳方式動(dòng)員農(nóng)村婦女主動(dòng)接受“兩癌”檢查, 幫助廣大婦女樹(shù)立健康文明理念, 培養(yǎng)良好的生活方式。在檢查項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中, 對(duì)接受檢查的婦女傳播“兩癌”防治核心信息, 普及健康知識(shí), 為有需求的婦女提供咨詢服務(wù), 確保可疑陽(yáng)性患者遵醫(yī)囑進(jìn)行進(jìn)一步檢查［14］。本文通過(guò)對(duì)2018～2021 年貴州省羅甸縣14245 例婦女宮頸癌篩查結(jié)果及11486 例婦女乳腺癌篩查結(jié)果進(jìn)行分析, 結(jié)果顯示, 2018～2021 年貴州省羅甸縣農(nóng)村地區(qū)14245 例宮頸癌篩查婦女宮頸TCT檢出可疑陽(yáng)性病例709 例；陰道鏡檢查467 例, 檢出異常結(jié)果228 例；組織病理檢查119 例, 檢出CIN1 級(jí)36 例, CIN2 級(jí)和CIN3 級(jí)合計(jì)68 例, 宮頸原位癌6 例,浸潤(rùn)癌9 例。2018～2021 年, 貴州省羅甸縣農(nóng)村地區(qū)11486 例乳腺癌篩查婦女, 乳腺彩色超聲檢查結(jié)果BIRADS 分級(jí)3 級(jí)以上者218 例(1.90%), 其中3 級(jí)202 例,4 級(jí)16 例, 5 級(jí)0 例；乳腺X 線實(shí)查例數(shù)142 例(70.30%),其中3 級(jí)50 例, 4 級(jí)22 例, 5 級(jí)0 例；組織病理學(xué)實(shí)查例數(shù)14 例(36.84%), 其中上皮不典型增生2 例, 乳腺癌1 例。羅甸縣宮頸癌的發(fā)病率為105.30/10 萬(wàn), 乳腺癌的發(fā)病率為8.70/10 萬(wàn), 明顯低于全國(guó)乳腺癌發(fā)病率50/10 萬(wàn), 且乳腺癌發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于宮頸癌發(fā)病率,與龍琦等［2］的《貴陽(yáng)市2015-2019 年農(nóng)村婦女宮頸癌和乳腺癌篩查情況分析》提出“宮頸癌的發(fā)病率僅次于乳腺癌”存在不同, 考慮是羅甸縣農(nóng)村婦女多數(shù)為布依族及苗族, 有獨(dú)特的婚育民俗, 多數(shù)婦女堅(jiān)持較長(zhǎng)時(shí)間哺乳, 當(dāng)?shù)厝橄侔┌l(fā)病率低與當(dāng)?shù)貗D女堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)習(xí)慣有關(guān)。同時(shí)陰道鏡檢查的應(yīng)查例數(shù)與實(shí)查例數(shù)存在較大差距, 考慮與當(dāng)?shù)貗D女外出務(wù)工、對(duì)陰道鏡不理解拒絕檢查、居住偏遠(yuǎn)不愿復(fù)查等原因有關(guān)。

經(jīng)濟(jì)條件相對(duì)落后、衛(wèi)生保健知識(shí)相對(duì)匱乏的農(nóng)村婦女對(duì)于“兩癌”很容易忽視。有資料顯示, 宮頸癌從早期的炎癥發(fā)展到惡性癌變需要6～8 年, 從原位癌發(fā)展到浸潤(rùn)癌也需要幾年或十幾年, 所以宮頸癌是可防、可治的疾病。廣泛開(kāi)展婦女病普查普治工作和引進(jìn)宮頸癌篩查新技術(shù), 使宮頸癌前期病變得到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療, 可以有效阻斷宮頸癌的發(fā)展, 使宮頸癌發(fā)病率及死亡率明顯降低。貴州省羅甸縣婦幼保健院自2018 年開(kāi)始“兩癌篩查”工作, 4 年間篩查覆蓋的區(qū)域越來(lái)越廣, 受檢婦女人群越來(lái)越多, 但是因醫(yī)務(wù)人員數(shù)量不足, 導(dǎo)致篩查效率及質(zhì)量提升不平衡,也是乳腺癌篩查例數(shù)下降的原因, 因此需要加大宣傳力度, 并通過(guò)利用醫(yī)療數(shù)據(jù)融合系統(tǒng)對(duì)農(nóng)村婦女“兩癌”篩查進(jìn)行跟蹤管理, 能夠較好地解決現(xiàn)階段存在的醫(yī)務(wù)人員人手不足的現(xiàn)象, 提高兩癌篩查水平, 有效追蹤受檢陽(yáng)性婦女的回訪率, 降低失防率和差錯(cuò)率, 進(jìn)一步監(jiān)測(cè)“兩癌”發(fā)病率, 分析分布、高危因素等數(shù)據(jù),指導(dǎo)干預(yù)治療, 有效降低“兩癌”發(fā)病率。

綜上所述, 貴州省羅甸縣農(nóng)村婦女“兩癌”篩查工作取得了一定效果, 但是距離WHO 要求的2030 年消除宮頸癌的目標(biāo)仍存在差距, 且在工作中對(duì)其結(jié)果追蹤管理方面的困難, 仍需通過(guò)醫(yī)療數(shù)據(jù)融合系統(tǒng)開(kāi)展宮頸癌和乳腺癌篩查, 有效優(yōu)化體質(zhì)篩查流程和“兩癌”篩查工作亮點(diǎn), 通過(guò)云平臺(tái)的模式快速搭建“兩癌”篩查管理系統(tǒng)(“兩癌”篩查登記、統(tǒng)計(jì)、評(píng)估分析等功能模塊)。系統(tǒng)通過(guò)對(duì)“篩查”對(duì)象進(jìn)行身份證識(shí)別和自動(dòng)采集個(gè)人基本信息, 所有檢查、診斷和治療結(jié)果及時(shí)錄入信息系統(tǒng), 便于跟蹤、干預(yù)、隨訪和統(tǒng)計(jì)分析, 實(shí)現(xiàn)“讓信息多跑路, 讓群眾少跑腿”。貴州省羅甸縣農(nóng)村婦女“兩癌”篩查覆蓋的區(qū)域越來(lái)越廣,應(yīng)當(dāng)積極鼓勵(lì)農(nóng)村地區(qū)婦女了解更多的“兩癌”篩查知識(shí)；不斷累積篩查經(jīng)驗(yàn), 提升篩查效率及質(zhì)量, 實(shí)施農(nóng)村婦女“兩癌”篩查項(xiàng)目, 不斷提高早診早治率。