張敏 農(nóng)金梅 韋人瑜 蘇春琴

流涎是帕金森病常見的自主神經(jīng)功能障礙的臨床表現(xiàn)［1］。目前流涎確切的發(fā)生機(jī)制仍不清楚, 一方面可能與唾液分泌過多有關(guān), 另一方面可能與吞咽困難等唾液清除障礙相關(guān), 或者兩者兼而有之［2］。近年更多的觀點(diǎn)傾向于帕金森病患者可能存在吞咽功能減弱或咽下減少, 而不是由于唾液分泌增多。流涎給帕金森病患者帶來社會生活的不便, 導(dǎo)致患者形象受損, 社交尷尬而遭受孤立, 引發(fā)并加重焦慮、抑郁等癥狀［3］。帕金森病流涎患者口腔中殘留唾液可引起嗆咳或吸人性肺炎, 嚴(yán)重危害患者身體健康［4］。國內(nèi)對帕金森病流涎的研究報(bào)道并不多見, 有報(bào)道顯示, 帕金森病患者中約有70%～75%的可出現(xiàn)流涎［5］。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是一種顱外無創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控技術(shù), 近年來在臨床上廣泛應(yīng)用于各類腦功能障礙的康復(fù)治療［6］。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激通過磁場作用于大腦皮層, 對皮層興奮性產(chǎn)生持久的影響。根據(jù)刺激的頻率不同, 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可分為高頻(>5 Hz)刺激和低頻(≤1 Hz)刺激兩種, 不同刺激頻率的效果目前報(bào)道不一［7］。本研究通過對帕金森病流涎患者大腦初級運(yùn)動皮質(zhì)區(qū)進(jìn)行不同頻率的刺激,以評價(jià)不同頻率重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對帕金森病流涎患者的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月～2021 年12 月在南寧市社會福利醫(yī)院老年內(nèi)科住院的帕金森病流涎患者90 例, 其中男44 例, 女46 例。將患者隨機(jī)分為低頻刺激組、高頻刺激組和假刺激組, 每組30 例。三組患者的性別、年齡、受教育年限及病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。見表1。本研究經(jīng)南寧市社會福利醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn), 所有患者或家屬均簽署知情同意書。

表1 三組患者一般資料比較(n, ±s)

表1 三組患者一般資料比較(n, ±s)

注：三組比較, P>0.05

組別 例數(shù) 性別 年齡(歲) 受教育年限(年) 病程(年)男女低頻刺激組 30 14 16 67.13±3.42 7.83±3.05 6.25±7.11高頻刺激組 30 16 14 68.77±4.67 7.43±3.92 4.12±2.92假刺激組 30 14 16 67.83±3.47 8.03±2.98 3.12±4.34 χ2/F 0.356 1.327 0.250 2.960 P 0.837 0.271 0.779 0.057

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合英國帕金森病協(xié)會腦庫的帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡60～85 歲；③無癡呆。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性帕金森病或帕金森病疊加綜合征；②頭顱內(nèi)置有金屬異物, 配戴心臟起搏器等植入裝置者；③患心、肝、腎等嚴(yán)重軀體疾病, 或患其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病及精神疾?。虎苡锌谇火つせ蜓乐芗膊?、腮腺或下頜下腺疾??；⑤應(yīng)用抗膽堿藥物及其他影響唾液分泌的藥物。

1.3 方法 三組患者均進(jìn)行常規(guī)治療。低頻刺激組采用低頻(0.5 Hz)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療, 刺激患者雙大腦初級運(yùn)動皮質(zhì)區(qū)(對應(yīng)顎、舌頭區(qū)域), 刺激強(qiáng)度80%運(yùn)動閾值, 刺激時(shí)間3 s, 刺激間隔17 s, 治療20 min/次,1 次/d, 治療5 d 休息2 d 后繼續(xù)下一周治療, 共治療4 周。高頻刺激組采用高頻(5 Hz)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療, 刺激患者雙側(cè)大腦初級運(yùn)動皮質(zhì)區(qū)(對應(yīng)顎、舌頭區(qū)域), 刺激強(qiáng)度80%運(yùn)動閾值, 刺激時(shí)間3 s, 刺激間隔17 s, 20 min/次, 1 次/d, 治療5 d 休息2 d 后繼續(xù)下一周治療, 共治療4 周。假刺激組則對大腦初級運(yùn)動皮質(zhì)區(qū)進(jìn)行假刺激, 即在不打開電磁作用的狀態(tài)下對患者雙側(cè)大腦初級運(yùn)動皮質(zhì)區(qū)(對應(yīng)顎、舌頭區(qū)域)進(jìn)行假刺激, 干預(yù)時(shí)間與前兩組一致。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較三組患者治療前后統(tǒng)一帕金森病綜合評分量表第二部分(Unified Parkinson's Disease Rating Scale-Ⅱ, UPDRS-Ⅱ)、SCS-PD 評分。采用UPDRS-Ⅱ?qū)颊叩娜粘Ｉ罨顒舆M(jìn)行評估, 包括書寫、著裝、個(gè)人衛(wèi)生、翻身等13 項(xiàng), 總分0～52 分, 總分越高則日常生活能力越差, 生活越不能自理［8］。采用SCS-PD 評價(jià)患者流涎的頻率、嚴(yán)重程度和對社會功能產(chǎn)生的影響, 分值為0～21 分, 分?jǐn)?shù)越高則流涎程度、對社會功能產(chǎn)生的影響越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 兩組比較采用t 檢驗(yàn), 多組比較采用方差分析, 進(jìn)一步兩兩比較使用LSD 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組治療前的UPDRS-Ⅱ、SCS-PD 評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后, 三組的UPDRS-Ⅱ評分和SCS-PD 評分均較治療前顯著降低, 且高頻刺激組的UPDRS-Ⅱ評分和SCS-PD 評分均顯著低于低頻刺激組和假刺激組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；低頻刺激組和假刺激組治療后UPDRS-Ⅱ、SCS-PD 評分對比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組患者治療前后的UPDRS-Ⅱ、SCS-PD 評分比較( ±s, 分)

表2 三組患者治療前后的UPDRS-Ⅱ、SCS-PD 評分比較( ±s, 分)

注：與本組治療前比較, aP<0.05；與高頻刺激組治療后比較, bP<0.05

組別 例數(shù) UPDRS-Ⅱ評分 SCS-PD 評分治療前 治療后 治療前 治療后低頻刺激組 30 30.03±2.89 28.67±1.09ab 17.46±3.62 14.85±1.24ab高頻刺激組 30 31.67±8.24 21.32±6.92a 17.26±3.48 13.81±1.65a假刺激組 30 31.32±5.02 28.08±4.99ab 17.62±4.17 14.99±1.66ab

3 討論

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是利用經(jīng)顱磁刺激調(diào)節(jié)大腦皮層神經(jīng)元興奮性、促進(jìn)神經(jīng)重塑和修復(fù), 可提高大腦供血供氧能力, 改善腦組織的能量供應(yīng), 提高腦組織新陳代謝, 促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)酶的活性, 介導(dǎo)各類神經(jīng)遞質(zhì)的合成和分泌。通過各類神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)整大腦皮層的興奮性和抑制過程, 提高腦組織對物質(zhì)的合成和利用能力, 調(diào)整植物神經(jīng)功能, 提高腦細(xì)胞的電活動, 從而改善帕金森病患者的自主運(yùn)動和非自主運(yùn)動癥狀, 因其無創(chuàng)性而廣泛應(yīng)用于臨床［9］。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于抑郁癥、精神分裂癥、小兒腦癱、睡眠障礙等的治療中。近年來重復(fù)經(jīng)顱磁刺激在帕金森病治療中的應(yīng)用也逐漸廣泛, 其中有不少報(bào)道［10］。帕金森病的病理基礎(chǔ)為黑質(zhì)-紋狀體系統(tǒng)變性, 紋狀體多巴胺含量顯著下降與帕金森病運(yùn)動癥狀的出現(xiàn)密切相關(guān)。除多巴胺能系統(tǒng)外, 帕金森病患者的非多巴胺能系統(tǒng)也有明顯的受損, 如Meynert 基底核的膽堿能神經(jīng)元, 藍(lán)斑的去甲腎上腺素能神經(jīng)元, 腦干中縫核的5-羥色胺能神經(jīng)元, 大腦皮質(zhì)、腦干、脊髓以及外周自主神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)元等［11］。近年來研究提示, 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激能改變大腦皮層興奮性、調(diào)控神經(jīng)遞質(zhì)釋放、調(diào)節(jié)吞咽中樞神經(jīng)元放電活動, 是通過雙向調(diào)節(jié)大腦興奮與抑制功能之間的平衡來治療疾病, 同時(shí)能夠影響處于活動狀態(tài)或休眠狀態(tài)的神經(jīng)元, 能夠模擬器質(zhì)性病變或虛擬病灶/干擾效應(yīng)［12］。

研究表明, 低頻和高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激作用于大腦皮層其具體的機(jī)制可能為高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可產(chǎn)生興奮性突觸后電位總和, 增強(qiáng)皮質(zhì)興奮效應(yīng), 而低頻刺激抑制皮質(zhì)興奮性, 影響處于活動狀態(tài)或休眠狀態(tài)的神經(jīng)元放電［13］。由此可見, 高頻和低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是增強(qiáng)和抑制皮質(zhì)興奮性兩種截然不同的作用效果, 對帕金森病的影響效果如何, 目前尚無切確報(bào)道。本研究采用低頻、高頻和假性重復(fù)經(jīng)顱磁刺激帕金森病流涎患者, 以評價(jià)不同頻率重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療帕金森病流涎的臨床效果。結(jié)果顯示, 三組治療前的UPDRS-Ⅱ、SCS-PD 評分對比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后, 三組的UPDRS-Ⅱ評分和SCS-PD評分均較治療前顯著降低, 且高頻刺激組的UPDRS-Ⅱ評分和SCS-PD 評分均顯著低于低頻刺激組和假刺激組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；低頻刺激組和假刺激組治療后UPDRS-Ⅱ、SCS-PD 評分對比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

高頻和低頻刺激分別對大腦皮層興奮性起增強(qiáng)和抑制作用, 對帕金森病患者的流涎癥狀恢復(fù)也應(yīng)當(dāng)起相反作用, 但本研究顯示, 高頻和低頻刺激均對帕金森病患者的流涎癥狀起到了促進(jìn)恢復(fù)的作用, 這與國內(nèi)絕大多數(shù)研究基本一致。其內(nèi)部機(jī)制可能是由于重復(fù)經(jīng)顱磁刺激的治療作用不僅局限于大腦皮層的興奮作用, 而是對大腦總體的綜合調(diào)節(jié)而達(dá)到總體的治療效果。目前業(yè)界對帕金森病流涎的發(fā)病機(jī)制更傾向于以下兩種：①帕金森病患者吞咽功能障礙, 導(dǎo)致口腔分泌的唾液咽下減少；②帕金森病患者唾液分泌增多,前者為主要因素［14］。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療時(shí)線圈磁場穿透皮膚和顱骨, 到達(dá)大腦皮層, 引出感應(yīng)電流, 調(diào)節(jié)皮層神經(jīng)細(xì)胞興奮性以及動作電位, 從而影響多種神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞和代謝, 調(diào)節(jié)神經(jīng)元活動［15］。高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激更有利與運(yùn)動神經(jīng)作用關(guān)系更密切的吞咽功能障礙的治療, 而低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激更有利于以自主神經(jīng)支配為主要作用的唾液分泌調(diào)節(jié)抑制。而高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激刺激效果優(yōu)于低頻的原因可能與帕金森病流涎的主要因素系吞咽功能障礙有關(guān), 即使唾液分泌增多, 如果吞咽功能無障礙或僅有輕度障礙, 患者可通過正常吞咽清除增多的唾液, 則流涎就可以得到明顯改善。本研究進(jìn)一步明確了重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可有效改善帕金森病患者流涎癥狀, 不僅可以改善其運(yùn)動癥狀, 還可以改善非運(yùn)動癥狀等。

綜上所述, 采用高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療帕金森病流涎癥狀的效果優(yōu)于低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激, 值得臨床推廣應(yīng)用。