柏金明 張子春 劉寧 何汀 周正東

隨著微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展, 醫(yī)療理念及技術(shù)的革新與進步, 前列腺增生的治療有了巨大的發(fā)展, 不再僅僅局限于經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)［1］。當(dāng)前眾多的國內(nèi)外泌尿外科學(xué)者推薦使用經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)及經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)［2］, 達到快速康復(fù)的目的,經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)不依賴于大功率激光的使用, 更受基層醫(yī)院泌尿外科醫(yī)生的青睞, 然而在經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)亞術(shù)式的選擇, 大量學(xué)者一直處于探索和不斷完善之中, 尚未形成共識。本單位篩選前列腺增生患者43 例, 分析不同灌注壓的患者術(shù)中術(shù)后變化情況, 為前列腺增生治療的選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選2021 年8 月～2022 年12 月前列腺增生患者43 例, 據(jù)中國泌尿外科指南均達手術(shù)指征。隨機分為A 組(20 例)及B 組(23 例)。兩組患者的年齡、前列腺體積、國際前列腺癥狀評分(IPSS)、前列腺特異性抗原(PSA)、Hb 等一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較( ±s)

表1 兩組患者的一般資料比較( ±s)

注：兩組比較, P>0.05

組別 例數(shù) 年齡(歲) 前列腺體積(ml) IPSS(分) PSA(ng/ml) Hb(g/L)A 組 20 69.8±7.65 91.5±8.41 21.5±5.12 2.44±1.31 125.1±11.6 B 組 23 71.0±7.19 94.7±8.29 22.4±5.10 2.34±1.30 122.7±16.3 t 0.530 1.254 0.576 0.251 0.548 P 0.599 0.217 0.568 0.803 0.586

1.2 方法 兩組患者均采用經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù), 術(shù)中采用生理鹽水作為沖洗液。

1.2.1 經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)手術(shù)方法 麻醉成功后取截石位, 直視進鏡觀察前列腺增生情況, 膀胱內(nèi)有無新生物或結(jié)石, 雙側(cè)輸尿管開口及噴尿情況, 精阜近端平面倒U 形切開尿道黏膜至光滑的外科包膜, 沿前列腺外科包膜將增生腺體分別順時針、逆時針切除至12 點, 離斷尿道黏膜及膀胱頸, 膀胱頸部的環(huán)形纖維系內(nèi)括約肌, 應(yīng)完整保留, 減少其損傷, 將切除的增生腺體完全推入膀胱, 離斷血管之前先用電切環(huán)電凝,減少術(shù)中出血, 保持清晰視野, 粉碎機粉碎并持續(xù)負(fù)壓吸出前列腺組織, 留置F20 三腔導(dǎo)尿管。術(shù)后常規(guī)行低壓沖洗, 據(jù)沖洗液顏色調(diào)整沖洗速度及時間, 術(shù)后1～2 d 拔管出院。

1.2.2 術(shù)中生理鹽水沖洗方法 A 組術(shù)中常規(guī)應(yīng)用60 cm H2O 灌注壓予以沖洗。B 組通過升降刻度桿動態(tài)調(diào)整灌注壓：在剜除階段, 視野清晰時灌注壓保持40 cm H2O；偶有較大血管出血, 影響視野時增加灌注壓至60 cm H2O, 待止血后視野清晰再調(diào)至40 cm H2O；組織粉碎階段保持灌注壓80 cm H2O, 因持續(xù)負(fù)壓吸引不擔(dān)心膀胱內(nèi)壓過高而擾亂內(nèi)環(huán)境, 且需保證膀胱充盈使粉碎機不易誤傷膀胱。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中沖洗液用量；②比較兩組患者手術(shù)前后的MAP、HR、Hb 水平；③比較兩組患者膀胱黏膜損傷及術(shù)后膀胱痙攣發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中沖洗液用量比較 兩組患者術(shù)后均康復(fù)滿意, 無術(shù)中大出血, 術(shù)后沖洗液清, 無輸血病例。A 組手術(shù)時間為(65.1±11.99)min,術(shù)中沖洗液用量為(35.9±6.45)L。B 組手術(shù)時間為(68.3±12.01)min, 術(shù)中沖洗液用量為(31.4±5.96)L。兩組手術(shù)時間比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；B 組術(shù)中沖洗液用量少于A 組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中沖洗液用量比較( ±s)

表2 兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中沖洗液用量比較( ±s)

注：與A 組比較, aP<0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min) 術(shù)中沖洗液用量(L)A 組 20 65.1±11.99 35.9±6.45 B 組 23 68.3±12.01 31.4±5.96a t 0.872 2.377 P 0.388 0.022

2.2 兩組患者手術(shù)前后的MAP、HR、Hb 水平比較兩組患者手術(shù)前后的MAP、HR 組間組內(nèi)比較, 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)前, 兩組患者的Hb 比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后, 兩組患者的Hb 均低于本組術(shù)前, 但B 組患者的Hb 高于A 組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后的MAP、HR、Hb 水平比較( ±s)

表3 兩組患者手術(shù)前后的MAP、HR、Hb 水平比較( ±s)

注：與本組術(shù)前比較, aP<0.05；與A 組術(shù)后比較, bP<0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

組別 例數(shù) 時間 MAP(mm Hg) HR(次/min) Hb(g/L)A 組 20 術(shù)前 83.5±11.77 71.8±8.16 125.1±11.60術(shù)后 79.8±10.27 73.3±9.22 105.2±8.87a B 組 23 術(shù)前 85.2±12.73 73.0±8.29 122.7±16.33術(shù)后 82.5±10.83 74.5±8.91 113.3±14.26ab

2.3 兩組患者膀胱黏膜損傷及術(shù)后膀胱痙攣發(fā)生情況比較 B 組未發(fā)生膀胱黏膜損傷, A 組發(fā)生1 例膀胱黏膜輕度損傷, 但及時發(fā)現(xiàn), 未導(dǎo)致膀胱穿孔。兩組膀胱黏膜損傷發(fā)生率比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。B 組未發(fā)生術(shù)后膀胱痙攣, A 組發(fā)生6 例術(shù)后膀胱痙攣,均為暫時性, 經(jīng)積極治療后好轉(zhuǎn), 無感染性休克發(fā)生。B 組術(shù)后膀胱痙攣發(fā)生率低于A 組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者膀胱黏膜損傷及術(shù)后膀胱痙攣發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

微創(chuàng)不僅是一種技術(shù), 更是一種醫(yī)學(xué)理念, 是醫(yī)學(xué)發(fā)展的巨大進步, 醫(yī)生以最先進的醫(yī)療設(shè)備, 最精益求精的技術(shù), 最小的創(chuàng)傷, 令患者獲得最佳的康復(fù)［3］。針對前列腺增生的治療, 本中心堅持以人為本、創(chuàng)傷最小化、徹底切除增生腺體、減少出血、減短手術(shù)時間、拔管時間、住院時間、減輕家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)為根本目標(biāo), 前列腺增生均予經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)治療。當(dāng)前經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)的亞手術(shù)方式, 大量國內(nèi)外學(xué)者一直在探索和不斷完善之中, 尚未形成共識［4,5］。

經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)在前列腺增生治療中擁有巨大的優(yōu)勢, 但研究發(fā)現(xiàn), 手術(shù)中需持續(xù)沖洗, 常規(guī)灌注壓下大量生理鹽水進入血液循壞, 會導(dǎo)致循環(huán)壓增高, 引起患者內(nèi)環(huán)境進一步改變, 表現(xiàn)為Hb 明顯降低, 另外因灌注壓較高, 會導(dǎo)致膀胱壓力升高, 手術(shù)后出現(xiàn)膀胱痙攣的可能性大；高壓狀態(tài)下細菌內(nèi)毒素更易入血, 導(dǎo)致術(shù)后發(fā)熱［6,7］, 因此, 如何降低高壓灌注帶來的并發(fā)癥發(fā)生率尤其重要。本課題根據(jù)是否動態(tài)調(diào)整灌注壓, 將前列腺增生患者隨機分為兩組, 進行前瞻性研究, 經(jīng)過系統(tǒng)的統(tǒng)計學(xué)分析發(fā)現(xiàn), 動態(tài)調(diào)整灌注壓在手術(shù)中具有明顯優(yōu)勢, 且操作簡單易行, 不增加手術(shù)出血量, 亦不增加手術(shù)時間, 值得推薦。

經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)一個巨大的優(yōu)點就是術(shù)中術(shù)后出血少, 視野清晰, 給本課題帶來了理論依據(jù)及契機。在剜除階段, 只要操作得當(dāng), 手術(shù)過程基本可以在無血環(huán)境下完成, 此時完全可以使用低壓灌注, 既視野清晰又可避免一系列并發(fā)癥的發(fā)生；偶有碰到較大包膜血管出血, 低壓灌注下視野不清的情況下, 可調(diào)節(jié)升降桿增加灌注壓至常規(guī)壓力, 利于尋找出血點迅速電凝止血, 待完成止血后再將升降桿調(diào)至低壓狀態(tài)［8］。腺體全部剜除后, 在組織粉碎機粉碎階段, 需保證膀胱充盈, 不易誤傷膀胱, 且持續(xù)負(fù)壓吸引不擔(dān)心膀胱內(nèi)壓過高而擾亂內(nèi)環(huán)境［9,10］。本課題研究顯示,兩組患者術(shù)后均康復(fù)滿意, 無術(shù)中大出血, 術(shù)后沖洗液清, 無輸血病例。兩組手術(shù)時間比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；B 組術(shù)中沖洗液用量少于A 組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。兩組患者手術(shù)前后的MAP、HR組間組內(nèi)比較, 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)前,兩組患者的Hb 比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后, 兩組患者的Hb 均低于本組術(shù)前, 但B 組患者的Hb 高于A 組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。兩組膀胱黏膜損傷發(fā)生率比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；B 組術(shù)后膀胱痙攣發(fā)生率低于A 組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明動態(tài)調(diào)整灌注壓有利于前列腺增生患者的恢復(fù)。

綜上所述, 動態(tài)調(diào)整灌注壓的經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù), 是安全有效的治療前列腺增生的手術(shù)方法。