蔣濤 唐海軍 唐其劉

腦出血是高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一, 多發(fā)于50～70 歲年齡段人群, 高血壓通常導(dǎo)致大腦下部小動(dòng)脈的病理變化, 這些病理變化的表現(xiàn)是小動(dòng)脈管壁上發(fā)生玻璃樣或纖維變性以及局灶性缺血和壞死, 會削弱液體壁的強(qiáng)度, 局部擴(kuò)張并形成微動(dòng)脈瘤［1,2］。高血壓腦出血具有病情惡化度迅速、發(fā)病突然、病死率與致殘率高等特點(diǎn), 目前臨床上對于出血量>30 ml 的高血壓腦出血患者主要采用手術(shù)方法進(jìn)行救治, 隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展, 神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)逐漸應(yīng)用于高血壓腦出血的治療［3］。本次研究為了分析神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血患者的臨床效果, 選取本院2017～2021 年接收的60 例高血壓腦出血患者進(jìn)行分組對比, 具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017～2021 年在本院接受治療的60 例高血壓腦出血患者作為觀察對象, 納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往有明確高血壓病史；②基底節(jié)區(qū)出血, 出血量>30 ml；③行頭頸部CT 血管造影(CTA)檢查排除腦血管畸形、腦動(dòng)脈瘤、腦腫瘤出血等病因；④患者家屬全部知情, 并與本院簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤；②凝血功能障礙［3］；③不配合或中途退出；④無法正常溝通。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組與對照組, 各30 例。觀察組患者男18 例, 女12 例；年齡50～78 歲, 平均年齡(69.00±7.14)歲；平均出血量48.7 ml。對照組患者男20例, 女10例；年齡50～76歲,平均年齡(68.00±7.34)歲；平均出血量47.6 ml。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)骨瓣開顱手術(shù)治療。對患者進(jìn)行全身麻醉, 取一側(cè)額顳部弧形切口, 打開硬膜后,顯微鏡下分離外側(cè)裂, 再切開島葉, 清除血腫；如腦組織腫脹較明顯, 分離外側(cè)裂困難, 則選擇經(jīng)顳上回或顳中回皮層進(jìn)入血腫腔, 顯微鏡下逐步清除血腫。止血徹底后關(guān)顱, 根據(jù)術(shù)中腦腫脹情況決定是否去骨瓣減壓。

1.2.2 觀察組 采用神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)治療。根據(jù)患者頭顱CT 定位血腫中心點(diǎn)作額部或顳部5 cm 長直切口或弧形切口, 顱骨鉆孔, 銑刀形成3 cm×3 cm 骨瓣?！笆弊智虚_硬腦膜, 向四周牽開, 根據(jù)術(shù)前定位將自制工作通道置入血腫腔, 然后將神經(jīng)內(nèi)鏡導(dǎo)入工作通道內(nèi), 用小吸引器小心緩慢吸引顱內(nèi)血腫, 避免損傷血腫周邊正常腦組織。若有新鮮出血, 吸引器吸住血管, 然后使用雙極或單極電凝止血。在血腫腔壁覆蓋明膠海綿, 然后放置引流管, 還納骨瓣。引流管保留約24 h。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 主要包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流量、神志清醒時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間。

1.3.2 神經(jīng)功能缺損情況 采用NIHSS 評定患者術(shù)后1、2、4 周的神經(jīng)功能缺損情況, 分值范圍0～42 分,分?jǐn)?shù)越低表示神經(jīng)功能缺損越輕［4］。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 并發(fā)癥主要包括顱內(nèi)感染、肺部感染、消化道出血、器官功能衰竭等。

1.3.4 手術(shù)效果 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：患者神經(jīng)功能障礙完全消失, 能夠生活自理, 無并發(fā)癥發(fā)生；有效：患者存在輕微神經(jīng)功能障礙, 生活基本能自理, 輕微并發(fā)癥發(fā)生經(jīng)過治療后已轉(zhuǎn)好；無效：患者病情無好轉(zhuǎn)現(xiàn)象, 并發(fā)癥嚴(yán)重［5］。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.3.5 生活質(zhì)量 采用生活質(zhì)量量表(SF-36)評定患者術(shù)前及術(shù)后4 周的生活質(zhì)量, 包括身體功能、身體角色、活力、軀體疼痛、總健康狀況、社會功能、情緒角色、心理衛(wèi)生8 個(gè)維度, 每個(gè)維度分值0～100 分,分?jǐn)?shù)越高代表生活質(zhì)量越令人滿意。本次研究選擇其中的身體功能、軀體疼痛、社會功能、心理衛(wèi)生4 個(gè)維度展開評定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 (±s)表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間、神志清醒時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間均短于對照組, 術(shù)中出血量、引流量均少于對照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較( x-±s)

2.2 兩組患者NIHSS 評分比較 術(shù)前, 兩組NIHSS評分比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1、2、4 周,觀察組NIHSS 評分均低于對照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者NIHSS 評分比較( x-±s, 分)

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率6.67%低于對照組的26.67%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

2.4 兩組患者治療效果比較 觀察組治療總有效率93.33%明顯高于對照組的73.33%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療效果比較［n(%)］

2.5 兩組患者生活質(zhì)量比較 術(shù)前, 兩組身體功能、軀體疼痛、社會功能、心理衛(wèi)生評分比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后4 周, 觀察組身體功能、軀體疼痛、社會功能、心理衛(wèi)生評分均高于對照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

3 討論

高血壓腦出血是高血壓的嚴(yán)重并發(fā)癥之一, 主要引起腦血管的大動(dòng)脈、中動(dòng)脈的破裂, 所以往往預(yù)后極差。高血壓腦出血最常見的部位是在基底節(jié)區(qū)的殼核、丘腦, 其次為腦葉出血、腦干和小腦［6］。高血壓腦出血發(fā)生時(shí)血腫周圍的腦組織受到不可逆性損傷,隨著損傷部位壓力逐漸升高, 血腫形成后的占位效應(yīng)或血腫吸收分解釋放的自由基及神經(jīng)毒性物質(zhì)等將造成腦組織繼發(fā)性損傷。血腫壓迫及繼發(fā)性腦水腫被認(rèn)為是導(dǎo)致患者不良預(yù)后的決定性因素, 因此, 早期清除顱內(nèi)血腫, 阻止血腫繼發(fā)病理改變導(dǎo)致的腦組織損傷對改善患者預(yù)后具有至關(guān)重要的作用［7］。

手術(shù)是治療高血壓腦出血患者的首選治療方式,常用手術(shù)方式可分為骨瓣開顱手術(shù)、血腫穿刺引流術(shù)和神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)。其中骨瓣開顱手術(shù)為傳統(tǒng)手術(shù)方式, 由于其技術(shù)水平低, 資深外科醫(yī)生可以獨(dú)立完成手術(shù), 但這種手術(shù)方法有以下缺點(diǎn)：手術(shù)切口大,對患者的顱骨和腦組織造成較大的損傷, 腦組織嚴(yán)重暴露和出血增加了感染的可能性；大多數(shù)患者年齡較大, 其基礎(chǔ)疾病多, 耐受開顱手術(shù)的能力較差［8,9］。因此, 傳統(tǒng)骨瓣開顱手術(shù)更加適用于情況緊急、腦疝形成、出血量大的患者及不具備神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的單位。血腫穿刺引流術(shù)由于其操作簡單, 可在局部麻醉下完成, 適用于體弱老年患者或重癥患者, 基層醫(yī)院應(yīng)用較多, 但為非可視化盲穿操作, 不能一次清除血腫, 術(shù)后還需注射溶栓藥物, 再出血風(fēng)險(xiǎn)較高。神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)具有多種優(yōu)點(diǎn)［10-12］：①該手術(shù)采用小切口,術(shù)中出血少, 手術(shù)時(shí)間短, 利于術(shù)后恢復(fù)；②由于神經(jīng)內(nèi)窺鏡具有鏡體窄而長、深度照明好、多角度觀察等優(yōu)點(diǎn), 可進(jìn)入血腫深處直接觀察, 消除顯微鏡死角, 全景化顯露術(shù)野, 避免血腫殘留；③內(nèi)鏡手術(shù)局限在血腫腔內(nèi), 減少手術(shù)操作所致的活動(dòng)性出血, 對于活動(dòng)性出血可用吸引器吸住血管, 使用單極電凝或雙極電凝點(diǎn)狀止血, 從而降低術(shù)中術(shù)后再次出血；④操作者可以有效避免腦功能區(qū), 同時(shí)避免過度牽拉和損傷皮質(zhì)和白質(zhì)纖維束, 提高了手術(shù)的安全性。手術(shù)對減輕腦水腫有很好的效果, 因此可以有效促進(jìn)神經(jīng)元功能的恢復(fù), 從而防止繼發(fā)性腦損傷；⑤清除血腫后回納骨瓣, 可以保持患者頭顱的初始形狀, 不需要二次手術(shù)修補(bǔ)顱骨缺損, 能減輕患者的痛苦。

本次研究報(bào)告中, 觀察組經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)治療,與對照組傳統(tǒng)骨瓣開顱手術(shù)的效果相比, 結(jié)果顯示：觀察組患者手術(shù)時(shí)間、神志清醒時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間均短于對照組, 術(shù)中出血量、引流量均少于對照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)。術(shù)后1、2、4 周, 觀察組NIHSS評分均低于對照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組治療總有效率明顯高于對照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后4 周, 觀察組身體功能、軀體疼痛、社會功能、心理衛(wèi)生評分均高于對照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此說明神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血效果明顯。需要注意的是,對于已經(jīng)發(fā)生腦疝、血腫周圍腦水腫嚴(yán)重的患者, 在內(nèi)鏡血腫清除術(shù)中應(yīng)盡可能減少對腦組織的牽扯, 如果手術(shù)期間發(fā)生活動(dòng)性出血應(yīng)準(zhǔn)確有效止血；可應(yīng)用紗布、明膠海綿, 止血時(shí)應(yīng)盡可能避免電凝止血, 以避免電凝正常腦組織或意外吸入。

綜上所述, 神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血可以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn), 改善神經(jīng)功能, 提高治療效果,預(yù)后較好, 值得臨床推廣。