商建勛 周立兵 馬旺

腦外傷是由嚴重外力作用下所導(dǎo)致的頭腦部創(chuàng)傷,病情進展快且危重, 患者不僅會出現(xiàn)惡心嘔吐、頭痛、意識障礙、昏迷等癥狀表現(xiàn), 還會出現(xiàn)生命體征紊亂等情況, 具有較高的致殘率以及死亡率［1-3］。臨床多采用標(biāo)準外傷大骨瓣手術(shù)治療重型腦外傷, 通過開放顱腔等操作可使患者顱內(nèi)高壓下降, 促進其存活率提高［4］。但是該術(shù)式的操作比較復(fù)雜且出血量多, 會損害頭腦部組織, 導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險增加, 導(dǎo)致預(yù)后不良。因此為了提升治療效果, 臨床對此術(shù)式進行改良, 衍生出了改良外傷大骨瓣手術(shù)。本文進一步分析改良外傷大骨瓣手術(shù)在該病中所取得的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年3 月～2022 年2 月本院收治的30 例重型腦外傷患者, 隨機分為對照組和觀察組, 每組15 例。對照組男10 例, 女5 例；年齡37～66 歲,平均年齡(52.76±5.26)歲；致傷原因：交通事故致傷10 例, 打擊傷3 例, 其他2 例。觀察組男9 例, 女6 例；年齡38～68 歲, 平均年齡(52.85±5.06)歲；致傷原因：交通事故致傷8 例, 打擊傷4 例, 其他3 例。兩組一般資料比較, 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。納入標(biāo)準：①經(jīng)影像學(xué)檢查證實為重型腦外傷；②存在明確的外傷史, 腦部受傷至入院時間<4 h；③GCS評分<8 分；④入組前無語言障礙、肢體功能障礙。排除標(biāo)準：①存在腦腫瘤等其他腦部病變者；②存在臟器功能以及呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)功能衰竭者；③存在失血性休克、多發(fā)傷者；④存在凝血機制異常者；⑤癌癥患者。

1.2 方法 兩組患者在術(shù)前均接受脫水、過度換氣等治療, 術(shù)后均連續(xù)3 d 應(yīng)用抗生素進行抗感染治療, 同時加強營養(yǎng)支持, 糾正酸堿失衡、水電解質(zhì)紊亂情況。

對照組采用標(biāo)準外傷大骨瓣手術(shù)。手術(shù)體位為仰臥位, 行全身麻醉。對手術(shù)區(qū)域進行常規(guī)消毒, 結(jié)合病變位置在患者額顳部、顳頂前方1 cm 作馬蹄狀切口,清除硬膜下血腫, 將耳郭骨窗底部后10 mm×10 mm的骨瓣去除, 再將腦血腫與周圍壞死組織清除。在修補硬膜后進行縫合, 放置殘腔引流管。

觀察組采用改良外傷大骨瓣手術(shù)?；颊呷⊙雠P位,完成消毒麻醉后, 從患者大額顳入路并在顱頂鉆6 個孔, 應(yīng)用銑刀將顱骨切開, 打開顱骨骨瓣, 利用鷹嘴鉗咬除顳部鱗部、蝶骨嵴外側(cè), 將頂葉、顳葉、顱窩等部位充分顯露出來, 適當(dāng)擴開術(shù)野, 將顱內(nèi)血腫和壞死組織清除, 對出血情況進行觀察。應(yīng)用氯化鈉注射液(濃度為0.9%)進行沖洗, 應(yīng)用顳淺筋膜等材料修補硬膜, 進行減張縫合。針對病情嚴重的患者, 可在顳部作一小切口并鉆孔, 顯露顱骨后將硬腦膜切開, 清除硬腦膜內(nèi)的血性腦脊液、血液凝塊, 控制顱內(nèi)壓, 擴大骨窗下方直至平顴弓處, 前方、后方分別擴大至額嵴、乳突前方處, 完全顯露前、中顱底窩, 沿著頭顱底部以T字形剪開硬膜, 將硬膜內(nèi)血腫以及挫傷、壞死的腦組織徹底清理。針對腦膨出者, 則將骨瓣去除或?qū)嵤┢」前晏幚?。術(shù)中嚴格控制二氧化碳分壓, 并靜脈滴注濃度為20%的甘露醇, 給藥劑量為1～2 g/kg。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準 比較兩組患者手術(shù)前后血清炎性因子(hs-CRP、IL-6、TNF-α)水平、顱內(nèi)壓水平、GCS 評分、NIHSS 評分以及術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況、GOS 評分、預(yù)后情況。在術(shù)前、術(shù)后1 d 抽取兩組患者的靜脈血4 ml 實施離心處理, 以離心速率3000 r/min、半徑10 cm 離心10 min。檢測血清炎性因子水平, 包括hs-CRP、IL-6、TNF-α, 檢測方法均為酶聯(lián)免疫吸附法。應(yīng)用顱內(nèi)壓監(jiān)護儀監(jiān)測兩組患者術(shù)前與術(shù)后1、3、7、14 d 的顱內(nèi)壓水平。根據(jù)GCS 評分標(biāo)準評估兩組患者術(shù)前、術(shù)后14 d 的意識障礙情況,共包括三個方面, 總分為15 分, 其中15 分、12～14 分、9～11 分、≤8 分依次表示意識清楚、輕度意識障礙、中度意識障礙、昏迷。以分值高為優(yōu)勢。同時應(yīng)用NIHSS 對患者的神經(jīng)功能進行評價, 總分值為42 分,以分值低為優(yōu)勢。對兩組患者的術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況進行觀察統(tǒng)計, 包括顱內(nèi)感染、切口疝、癲癇、腦積水、再次出血等。以GOS 評分標(biāo)準為依據(jù)評估兩組的預(yù)后情況, 分為1～5 級, 包括死亡、植物生存、重度殘疾、輕度殘疾、恢復(fù)良好。總預(yù)后良好率=(恢復(fù)良好+輕度殘疾)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后血清炎性因子水平比較 術(shù)前, 兩 組 患 者hs-CRP、IL-6、TNF-α 水 平 比 較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后, 兩組hs-CRP、IL-6、TNF-α 水平均低于術(shù)前, 且觀察組患者hs-CRP(6.59±1.35)mg/L、IL-6(8.04±1.20)ng/L、TNF-α(12.20±1.82)ng/L 均低于對照組的(11.84±2.01)mg/L、(14.36±2.16)ng/L、(19.53±3.27)ng/L, 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后血清炎性因子水平比較( x-±s)

2.2 兩組患者手術(shù)前后顱內(nèi)壓水平比較 兩組患者術(shù)前顱內(nèi)壓水平比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者術(shù)后1、3、7、14 d 的顱內(nèi)壓分別為(23.13±1.67)、(20.11±1.19)、(15.34±1.02)、(10.12±0.84)mm Hg, 均低于對照組的(28.23±2.09)、(23.05±1.63)、(20.04±1.35)、(15.22±1.20)mm Hg, 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后顱內(nèi)壓水平比較( ±s, mm Hg)

表2 兩組患者手術(shù)前后顱內(nèi)壓水平比較( ±s, mm Hg)

注：與對照組比較, aP<0.05

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d 術(shù)后14 d對照組 15 35.16±4.28 28.23±2.09 23.05±1.63 20.04±1.35 15.22±1.20觀察組 15 35.23±4.33 23.13±1.67a 20.11±1.19a 15.34±1.02a 10.12±0.84a t 0.045 7.383 5.642 10.758 13.485 P 0.965 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組患者手術(shù)前后GCS、NIHSS 評分比較 兩組患者術(shù)前GCS、NIHSS 評分比較, 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后, 兩組患者GCS 評分均高于術(shù)前, NIHSS 評分均低于術(shù)前, 且觀察組患者GCS 評分(14.30±0.42)分高于對照組的(11.27±1.89)分, NIHSS評分(7.65±1.15)分低于對照組的(12.10±2.01)分, 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后GCS、NIHSS 評分比較( x-±s, 分)

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率6.67%低于對照組的40.00%, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

2.5 兩組患者術(shù)后GOS 評分和預(yù)后情況比較 觀察組患者術(shù)后GOS 評分(3.40±0.67)分高于對照組的(2.73±0.45)分, 總預(yù)后良好率60.00%高于對照組的20.00%, 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后GOS 評分和預(yù)后情況比較［ ±s, n(%)］

表5 兩組患者術(shù)后GOS 評分和預(yù)后情況比較［ ±s, n(%)］

注：與對照組比較, aP<0.05

組別 例數(shù) GOS 評分(分) 預(yù)后情況死亡 植物生存 重度殘疾 輕度殘疾 恢復(fù)良好 總預(yù)后良好對照組 15 2.73±0.45 2(13.33) 4(26.67) 6(40.00) 2(13.33) 1(6.67) 3(20.00)觀察組 15 3.40±0.67a 0 2(13.33) 4(26.67) 5(33.33) 4(26.67) 9(60.00)a t/χ2 3.215 5.000 P 0.003 0.025

3 討論

腦外傷是腦部疾病中比較嚴重的一種, 且發(fā)生率隨著交通事業(yè)、建筑業(yè)的發(fā)展而增高［5,6］。重型腦外傷患者多合并復(fù)合傷, 會在語言功能、認知功能、運動功能等方面出現(xiàn)不同程度的障礙, 且容易出現(xiàn)并發(fā)癥, 預(yù)后較差, 對患者的身心健康造成嚴重的危害［7］。另外重型腦外傷患者的昏迷時間越長, 治療難度越大,因此臨床上應(yīng)盡早確診并采取有效的搶救措施, 密切監(jiān)測患者生命體征的變化, 對患者的病情變化進行評估, 便于及時實施對癥搶救措施［8］。

重型腦外傷患者由于會出現(xiàn)腦水腫, 會引起顱內(nèi)血腫, 促使顱內(nèi)壓力增加, 促使病情進展迅速［9,10］。針對此類患者的急救治療, 其關(guān)鍵在于及時清除血腫以及控制顱內(nèi)壓［11］。標(biāo)準外傷大骨瓣手術(shù)治療重型腦外傷可獲得一定的效果, 但其屬于開顱手術(shù), 創(chuàng)傷大, 切口長且出血量較多, 并會對患者的頭腦部組織造成損傷, 術(shù)中減壓不充分, 會導(dǎo)致顱內(nèi)感染、腦膨出、切口疝等并發(fā)癥的出現(xiàn)［12-14］, 因此臨床應(yīng)用受限。醫(yī)學(xué)技術(shù)的高速發(fā)展促使微創(chuàng)技術(shù)廣泛應(yīng)用在臨床中, 改良外傷大骨瓣手術(shù)能夠起到快速降低顱內(nèi)壓以及改善腦部血流供應(yīng)的作用, 且對于改善腦組織缺氧狀況、提升存活率具有重要意義［15］。

本研究結(jié)果顯示, 術(shù)后, 兩組hs-CRP、IL-6、TNF-α 水平均低于術(shù)前, 且觀察組患者hs-CRP(6.59±1.35)mg/L、IL-6(8.04±1.20)ng/L、TNF-α(12.20±1.82)ng/L 均低于對照組的(11.84±2.01)mg/L、(14.36±2.16)ng/L、(19.53±3.27)ng/L, 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者術(shù)后1、3、7、14 d 的顱內(nèi)壓分別為(23.13±1.67)、(20.11±1.19)、(15.34±1.02)、(10.12±0.84)mm Hg, 均低于對照組的(28.23±2.09)、(23.05±1.63)、(20.04±1.35)、(15.22±1.20)mm Hg,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后, 兩組患者GCS 評分均高于術(shù)前, NIHSS 評分均低于術(shù)前, 且觀察組患者GCS 評分(14.30±0.42)分高于對照組的(11.27±1.89)分, NIHSS 評分(7.65±1.15)分低于對照組的(12.10±2.01)分, 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率6.67%低于對照組的40.00%, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者術(shù)后GOS 評分(3.40±0.67)分高于對照組的(2.73±0.45)分, 總預(yù)后良好率60.00%高于對照組的20.00%, 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。充分表明了同標(biāo)準外傷大骨瓣手術(shù)進行比較, 改良外傷大骨瓣手術(shù)的效果顯著, 其優(yōu)勢在于：①創(chuàng)口小, 能夠?qū)B內(nèi)血腫有效清除, 對矢狀竇等部位撕裂以及前、中顱底出血進行控制, 避免遲發(fā)性血腫的發(fā)生［16］。②該術(shù)式的操作簡單且具有清晰的術(shù)野, 且切口越過正中線, 便于醫(yī)師在直視下徹底止血和清除顱內(nèi)血腫、壞死組織, 還可及時將撕裂的硬腦膜進行修補［17］。③該術(shù)式術(shù)中緩慢減壓, 能夠防止因顱內(nèi)壓驟然下降所致的急性腦膨出發(fā)生［18］。④通過減張縫合硬膜能夠使流入到硬膜下腔的皮瓣滲血減少,盡可能地減少血腫中有害組織所造成的腦損傷。同時通過縫合硬膜可避免術(shù)后大腦皮質(zhì)粘連皮下組織, 防止出現(xiàn)腦脊液滲漏、腦積水等并發(fā)癥［19］。⑤術(shù)中將顳骨等部位咬除, 可擴大減壓骨窗, 術(shù)者在進行腦疝復(fù)位時有助于腦靜脈回流, 進而能夠促進腦組織缺血缺氧情況的改善, 并可對顱內(nèi)壓惡性升高進行控制。改良外傷大骨瓣手術(shù)的手術(shù)操作性、精確性更好, 能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生, 改善患者的意識障礙與神經(jīng)功能, 促進預(yù)后效果的提升［20］。但是在實際操作過程中還應(yīng)注意以下幾個方面：①術(shù)中應(yīng)確保顱內(nèi)血腫、壞死組織徹底清除, 保證無活動性出血發(fā)生。②在減張縫合時不僅需要保證硬膜的完整性, 還可做好頭皮的分層縫合。③手術(shù)結(jié)束前應(yīng)對是否徹底止血進行檢查, 徹底止血后實施硬膜下引流處理, 確保引流通暢, 及時發(fā)現(xiàn)并處理異常情況。④術(shù)后應(yīng)針對性應(yīng)用抗菌藥物, 并做好并發(fā)癥預(yù)防措施, 以改善預(yù)后。

總之, 改良外傷大骨瓣手術(shù)取得的效果確切, 主要體現(xiàn)為重型腦外傷患者炎癥反應(yīng)更輕、顱內(nèi)壓控制效果更好、并發(fā)癥更少、意識障礙程度更輕、神經(jīng)功能恢復(fù)更好且預(yù)后效果更優(yōu)等方面。