吳曉蘭 鄧 敏 關(guān)宇英

甲狀腺癌是頭頸部常見的惡性腫瘤,約占全身惡性腫瘤的1.75%[1]。目前臨床治療方式以手術(shù)為主,化療為輔。手術(shù)治療包括單側(cè)甲狀腺葉切除加中央?yún)^(qū)域淋巴結(jié)清掃、甲狀腺全部切除術(shù)加頸側(cè)方淋巴結(jié)清掃等,但術(shù)后創(chuàng)傷性、癌癥患者普遍存在的嚴(yán)重心理應(yīng)激反應(yīng)等會影響患者康復(fù),繼而影響生活質(zhì)量。加之多數(shù)患者術(shù)后需要長期服用優(yōu)甲樂以及定期甲狀腺功能、甲狀腺球蛋白監(jiān)測等,可能會加重焦慮、抑郁等不良情緒,進(jìn)而影響康復(fù)進(jìn)程。因此,在患者出院后給予科學(xué)有效的延續(xù)性護(hù)理至關(guān)重要。目前延續(xù)性護(hù)理的形式已多樣化,包括電話隨訪、家庭訪視、利用網(wǎng)絡(luò)平臺開展健康教育等等,護(hù)理內(nèi)容包括常規(guī)飲食調(diào)理、心理干預(yù)、日常生活指導(dǎo)等,但效果不佳。本研究從中醫(yī)角度入手,通過組建微信延續(xù)干預(yù)小組,利用微信平臺給予患者情志干預(yù)、穴位按摩、熱敏灸等中醫(yī)護(hù)理技術(shù)指導(dǎo),取得了滿意效果,具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取80例2021年1月—2022年7月江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院收治的甲狀腺癌術(shù)后患者為研究對象,年齡41～58歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法將80例患者分為2組,對照組40例,年齡41～55歲;試驗(yàn)組40例,年齡42～58歲。2組一般資料比較,P>0.05,均衡可比。見表1。

表1 2組甲狀腺癌術(shù)后患者一般資料比較 (例,

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)臨床病理學(xué)診斷為甲狀腺癌者;②均行手術(shù)治療者;③心、肝、腎等功能正常者;④精神尚可,認(rèn)知正常,能基本溝通交流者;⑤能夠熟練使用微信者。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有抑郁癥等精神疾患者;②腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者;③年齡<18周歲者;④合并其他惡性腫瘤者。研究期間患者病情惡化、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或其他原因自行退出者均剔除。

1.3 方法

1.3.1 護(hù)理方法對照組開展常規(guī)出院宣教和出院后電話隨訪:出院前1 d對患者進(jìn)行出院指導(dǎo):(1)飲食方面:以富含蛋白質(zhì)、維生素、微量元素的食物為主,少食含碘量高的食物,避免辛辣刺激、過冷過熱之物,戒煙酒。(2)心理方面:加強(qiáng)情緒管理,指導(dǎo)家屬多與患者交流,及時了解患者存在的心理問題,多寬慰、關(guān)心等。(3)用藥指導(dǎo):遵醫(yī)囑用藥,切勿私自增、減藥物,或不按療程服藥。(4)生活習(xí)慣指導(dǎo):起居有節(jié),勞逸結(jié)合,注意防寒保暖等。(5)定期復(fù)查:囑患者定期復(fù)查,以了解有無復(fù)發(fā)和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。出院當(dāng)天給予健康宣教單,并記錄患者固定聯(lián)系方式,每2周電話隨訪1次,每次10 min,隨訪內(nèi)容包括傷口恢復(fù)、身體有無不適、康復(fù)訓(xùn)練執(zhí)行情況、日常生活自我管理、遵醫(yī)囑行為等,根據(jù)了解到的情況給予專業(yè)指導(dǎo)。并告知患者科室電話,方便患者有疑問時溝通。

試驗(yàn)組于上述基礎(chǔ)開展基于微信指導(dǎo)的中醫(yī)延續(xù)性護(hù)理:(1)組建延續(xù)性護(hù)理小組:由1名主任醫(yī)師、1名護(hù)士長及若干名護(hù)師/護(hù)士組成,小組護(hù)理成員均熟練運(yùn)用微信各項(xiàng)功能,熟練掌握甲狀腺癌中醫(yī)護(hù)理知識和技能。(2)組建微信群:護(hù)士長申請微信群,并命名為“甲狀腺癌手術(shù)患者交流群”,出院前1 d通過掃描二維碼的方式邀請患者入群,小組成員備注為“職務(wù)+姓名”,患者為“住院號+姓名”,并向患者解釋此群的目的和意義。(3)實(shí)施微信中醫(yī)延續(xù)性護(hù)理:編輯與甲狀腺癌術(shù)后相關(guān)的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)知識,包括中醫(yī)情志護(hù)理、辨證施膳、穴位按摩、熱敏灸等。通過圖片、視頻、文字的方式定期推送,重點(diǎn)詳細(xì)介紹上述護(hù)理方法,每周推送3次。每次內(nèi)容編輯完成后,小組成員共同審核,確認(rèn)無誤后發(fā)布。要求:內(nèi)容通俗易懂,視頻時長6～8 min。推送時間20:00。每次推送完成后2 d內(nèi)要求患者給予反饋,未反饋者由護(hù)士督促。每周日晚20:30在線答疑,為患者提供醫(yī)療、護(hù)理等問題咨詢。(4)組織交流會:每1周組織1次微信交流會,由患者對這一周內(nèi)容進(jìn)行復(fù)盤總結(jié)。小組成員根據(jù)反饋對推送內(nèi)容、方式等進(jìn)行優(yōu)化。中醫(yī)護(hù)理內(nèi)容具體如下。

①情志護(hù)理:說理開導(dǎo):找出患者焦慮、抑郁的源頭,用舉實(shí)例、提問、做選擇的方式引導(dǎo)患者發(fā)現(xiàn)自我問題,鼓勵其自我克服和完善,避免情緒過激。移情易性:根據(jù)“宮、商、角、徵、羽”與五臟的對應(yīng)原則,選取古典音樂進(jìn)行辨證施樂。以“思”為主,播放宮調(diào)樂曲,如《春江花月夜》《塞上曲》;以“憂”為主,播放商調(diào)音樂,如《瀟鄉(xiāng)水云》《將軍令》。②辨證施膳:痰濕阻滯者宜食清淡之物,如蘿卜、生菜等,少吃肥甘厚味、油膩辛辣等易產(chǎn)生痰濕的食物,如肥肉、各種油炸食品等;陽虛寒凝者宜食溫補(bǔ)陽氣、散寒除濕之物,如羊肉、韭菜,少吃生冷寒涼之物,如雪糕、冰飲等;胃腸燥熱者宜食性質(zhì)寒涼,具有清胃火,瀉腸熱作用的食物,如綠豆、苦瓜、梨等,少食性溫?zé)?、辛辣燥烈之物如羊肉。③穴位按?引導(dǎo)患者找到三陰交、氣海、關(guān)元等穴位所在位置,運(yùn)用點(diǎn)按手法即用食指或中指在相應(yīng)的穴位上進(jìn)行持續(xù)、柔和、有力地按壓,禁用暴力,數(shù)秒后放松,再繼續(xù)點(diǎn)按,以患者得氣為度(患者感酸、麻、脹),每穴3～5 min。大小魚際肌按摩腹部,每次5 min,力度根據(jù)患者耐受情況調(diào)整。每日1次。按摩前注意修剪指甲,以免損傷皮膚。④熱敏灸:控制室溫在24～28 ℃,指導(dǎo)患者選取能自行灸療的體位,充分暴露膝關(guān)節(jié),放松肌肉,自然呼吸,在間隔膝關(guān)節(jié)周圍(足三里、天樞、中極)皮膚約3 cm的位置進(jìn)行溫和灸,采用回旋灸、雀啄灸等灸法探尋喜熱、透熱和傳熱部位,以此確定熱敏穴,然后對其施加溫和灸,灸至熱敏感消失。每次每穴15～30 min,每周2次。施灸期間若不慎灼傷皮膚,局部出現(xiàn)小水泡,無需特殊處理,一般2～5 d即可愈合。若水泡較大,無菌針挑破,放出液體,涂抹龍膽紫。

以上護(hù)理方法由小組成員根據(jù)患者情況進(jìn)行個性化指導(dǎo),以確定最佳護(hù)理方案,持續(xù)3個月。

1.3.2 觀察指標(biāo)(1)負(fù)性情緒:包括焦慮(SAS)和抑郁(SDS)2個方面。其中SAS共有20項(xiàng),每項(xiàng)1～4分,SAS分值為各項(xiàng)分?jǐn)?shù)和乘以1.25,取整數(shù)部分,評分<50分為無焦慮,分值越高提示焦慮越嚴(yán)重。SDS共20項(xiàng),評分方法同SAS,<53分為無抑郁,分值越高提示抑郁越嚴(yán)重。(2)疼痛:采取視覺模擬評分法評估(VAS),VAS總計0～10分,分值越高,疼痛越嚴(yán)重。(3)自護(hù)能力:采用Kearney等[2]學(xué)者設(shè)計的自我護(hù)理能力測量工具(ESCA)進(jìn)行評估。ESCA涉及自我概念、自護(hù)責(zé)任感、自我護(hù)理技能以及健康知識水平4個領(lǐng)域,共43項(xiàng),每項(xiàng)0～4分,其中有11項(xiàng)采取反項(xiàng)計分,總分172分,分值越,高自我護(hù)理能力越強(qiáng)。(4)生活質(zhì)量:運(yùn)用癌癥患者生活質(zhì)量測量表(QLQ-C30)評估。QLQ-C30涉及身體、情緒、認(rèn)知、角色、食欲、睡眠、疲乏、社會功能、精神狀態(tài)以及日常生活能力10個領(lǐng)域,最高分60分,分值越高提示生活質(zhì)量越佳。分別于護(hù)理前(出院前)和護(hù)理3個月后評估。

1.3.3 統(tǒng)計學(xué)方法研究數(shù)據(jù)經(jīng)整理后,采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 20.0分析,計數(shù)資料用%表示,行χ2檢驗(yàn);計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,行t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者護(hù)理前后負(fù)性情緒比較護(hù)理前,2組SAS和SDS評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);護(hù)理3個月后,上述分值均下降(P<0.05),且試驗(yàn)組比對照組低(P<0.05)。見表2。

表2 2組甲狀腺癌術(shù)后患者護(hù)理前后負(fù)性情緒比較 (分,

2.2 2組患者護(hù)理前后疼痛比較護(hù)理前,2組VAS評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);護(hù)理3個月后,VAS分值均下降(P<0.05),且試驗(yàn)組比對照組低(P<0.05)。見表3。

表3 2組甲狀腺癌術(shù)后患者護(hù)理前后VAS評分比較 (分,

2.3 2組患者護(hù)理前后自護(hù)能力比較護(hù)理前,2組ESCA各維度評分以及總分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);護(hù)理3個月后,上述分值均升高(P<0.05),且試驗(yàn)組比對照組高(P<0.05)。見表4。

表4 2組甲狀腺癌術(shù)后患者護(hù)理前后ESCA評分比較 (分,

2.4 2組患者護(hù)理前后生活質(zhì)量評分比較護(hù)理前,2組QLQ-C30評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);護(hù)理3個月后,QLQ-C30評分均升高(P<0.05),且試驗(yàn)組比對照組高(P<0.05)。見表5。

表5 2組甲狀腺癌術(shù)后患者護(hù)理前后QLQ-C30評分比較 (分,

3 討論

手術(shù)是治療甲狀腺癌的主要方法,但由于部分患者本身對“癌”這個字眼恐懼、出院后常擔(dān)心疾病復(fù)發(fā)、對疾病認(rèn)識不足、缺乏專業(yè)的自護(hù)能力等,易出現(xiàn)心理情緒、日常生活能力障礙等一系列問題,從而影響身心健康和生活質(zhì)量,不利于病情的恢復(fù)和預(yù)后。而延續(xù)性護(hù)理可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院到家庭護(hù)理的延續(xù),能夠滿足患者健康需求,促進(jìn)其早日康復(fù)。但傳統(tǒng)的延續(xù)性護(hù)理多集中在出院這一時間點(diǎn),患者在短時間內(nèi)往往難以記住大量的疾病護(hù)理相關(guān)信息,附帶的書面健康宣教單對部分受教育年限較低的患者來說,要獨(dú)自完成有一定的困難,即使后期電話隨訪,但對于部分專業(yè)性、抽象的概念以及有難度的操作往往難以通過語言描述,導(dǎo)致患者一知半解。加之護(hù)理內(nèi)容,較為空泛,缺乏特異性和針對性,使得護(hù)理效果不太理想。因此,總結(jié)一套高效便捷、接受度高的護(hù)理方法是當(dāng)務(wù)之急。

本研究以網(wǎng)絡(luò)平臺為指導(dǎo)對患者實(shí)施了中醫(yī)延續(xù)性護(hù)理,結(jié)果顯示試驗(yàn)組術(shù)后負(fù)性情緒、疼痛、自護(hù)能力以及生活質(zhì)量評分均優(yōu)于對照組,表明基于互聯(lián)網(wǎng)微信指導(dǎo)的中醫(yī)延續(xù)性護(hù)理可以改善甲狀腺癌術(shù)后患者負(fù)面情緒和疼痛,提高自我護(hù)理能力以及生活質(zhì)量。分析原因在于:①微信打破了時間和空間限制,通過視頻、圖片等方式能讓患者直觀地認(rèn)識到疾病及術(shù)后護(hù)理相關(guān)知識;跟著平臺學(xué)習(xí)穴位按摩、熱敏灸等相關(guān)操作,可以及時糾正錯誤操作;在線答疑方便患者在家求教,能夠滿足其精準(zhǔn)化需求;每周線上交流會方便了解患者相關(guān)知識的掌握情況,從而針對性地優(yōu)化。上述種種措施有效地提高了患者健康知識水平,自我護(hù)理能力也因此提升。林麗英等[3]通過對甲狀腺癌患者實(shí)施微信公眾號延續(xù)性護(hù)理發(fā)現(xiàn),患者疾病知識掌握情況和管理效果以及自我護(hù)理能力得分顯著改善。②中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)效果顯著。多數(shù)患者本身對手術(shù)和癌癥存在心理負(fù)擔(dān),加之本研究對象以女性居多,心思較為細(xì)膩,更易產(chǎn)生負(fù)性情緒。情志干預(yù)可以盡可能地幫助其疏泄情緒,調(diào)動積極因素,通過說理開導(dǎo)引導(dǎo)患者正確認(rèn)識疾病,自覺戒除不良心理因素和情緒;通過聆聽音樂能引起人體細(xì)胞組織發(fā)生和諧的同步共振,從而起到調(diào)和臟腑氣血、舒神靜性的作用[4]。有研究表明,音樂可以促進(jìn)軀體分泌有利健康的生化物質(zhì),提升神經(jīng)體液的興奮性[5,6]。根據(jù)患者情志特點(diǎn),選取對應(yīng)的音樂如商音鏗鏘肅勁,善制躁怒,能使人安寧;角音調(diào)暢平和,善消憂郁,可助人入眠;徵音抑揚(yáng)詠越,通調(diào)血脈,能抖擻精神等。朱紅霞[7]對慢性傷口患者予以中醫(yī)五行音樂干預(yù)發(fā)現(xiàn),患者焦慮癥狀明顯改善。另外,有研究發(fā)現(xiàn),音樂干預(yù)可以提高疼痛閾值,緩解疼痛[8,9]。動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),梁祝音樂可以緩解機(jī)械疼痛共情模型大鼠疼痛敏化[10]。辨證施膳是根據(jù)病情、個體體質(zhì)等,指導(dǎo)患者進(jìn)食不同食物的一種方法,該方法以食物調(diào)養(yǎng)人體,不會產(chǎn)生藥物毒副作用,可以促使患者盡快恢復(fù)元?dú)?尤其是癌癥患者更需要加強(qiáng)營養(yǎng),改善機(jī)體營養(yǎng)不良狀況,增強(qiáng)機(jī)體免疫力。穴位按摩屬于一種比較常見的中醫(yī)護(hù)理技術(shù),通過按摩刺激特定的穴位,激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣,以達(dá)到通經(jīng)活絡(luò),調(diào)整人體機(jī)能,扶正祛邪的目的。甲狀腺癌屬于中醫(yī)學(xué)“癭病”范疇,病機(jī)在于血瘀、痰凝、氣滯,《醫(yī)宗金鑒》云:“按其經(jīng)絡(luò),以通郁閉之氣,摩其壅聚,以散痰結(jié)之腫,其患可愈”,《素問·氣血形志》 指出:“形數(shù)驚恐,經(jīng)絡(luò)不通,病生于不仁,治之以按摩醪藥”,說明按摩能夠活血化瘀,疏通經(jīng)絡(luò)繼而達(dá)到消腫止痛的目的。衛(wèi)友云等[11]研究發(fā)現(xiàn),穴位按摩可以改善甲狀腺癌術(shù)后頭痛、眩暈等癥狀。本研究選取三陰交、氣海、關(guān)元以及腹部進(jìn)行按摩,可以改善局部血液循環(huán),緩解疼痛。熱敏灸屬于艾條懸灸法的一種,具有溫經(jīng)散寒、益氣扶陽、活血通絡(luò)等功效。將其應(yīng)用到癌癥患者當(dāng)中可以提升患者精氣神,改善癌性虛乏,并能緩解經(jīng)絡(luò)不通或不榮導(dǎo)致的非機(jī)械性壓迫的癌性疼痛。嚴(yán)張仁等[12]研究指出熱敏灸可以通過調(diào)節(jié)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)功能,促進(jìn)神經(jīng)組織修復(fù)等途徑,緩解疼痛。本次熱敏灸所選取的穴位足三里具有補(bǔ)益中氣,通絡(luò)止痛之效。動物實(shí)驗(yàn)證實(shí),艾灸足三里可以緩解小鼠炎性疼痛[13]。天樞理氣止痛、活血散瘀;中極固本回陽,益腎調(diào)經(jīng)等。通過熱敏灸不僅可以增強(qiáng)艾灸效果,還能夠調(diào)動機(jī)體自身抗病機(jī)能,增強(qiáng)免疫力,改善內(nèi)環(huán)境,從而改善臨床癥狀,提高生活質(zhì)量。本研究將微信與上述中醫(yī)護(hù)理技術(shù)相結(jié)合,能夠及時解決患者實(shí)踐中醫(yī)護(hù)理技術(shù)過程中的疑問,最大程度保證護(hù)理效果。

綜上所述,給予甲狀腺癌術(shù)后患者基于互聯(lián)網(wǎng)微信指導(dǎo)的中醫(yī)延續(xù)性護(hù)理效果肯定,對改善患者疼痛,減輕負(fù)性情緒,提高自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量具有重要意義,值得在臨床中進(jìn)一步推廣。