徐凱捷 朱 澤 蔡曉輝

髕股骨關(guān)節(jié)炎(Patellofemoral osteoarthritis,PFOA)是膝骨關(guān)節(jié)炎的一種常見病,常見于50歲以下人群[1]。臨床上多表現(xiàn)關(guān)節(jié)炎性腫脹、膝前疼痛及關(guān)節(jié)卡頓等,嚴(yán)重時(shí)可影響日常生活及工作,PFOA輕中度患者多以保守治療及微創(chuàng)治療,而關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)對(duì)于保守效果欠佳的患者是有效的治療選擇[2],同時(shí)中醫(yī)小針刀技術(shù)通過(guò)局部組織松解、剝離等作用,廣泛用于膝骨關(guān)節(jié)炎的治療[3]。本研究選取2019年9月—2021年7月收治的93例PFOA患者,通過(guò)微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合中醫(yī)小針刀技術(shù)治療,觀察及探討其臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究共 93 例患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組(31例),觀察組GJJ(31例)和觀察組ZD(31例),所有患者均簽署知情同意書、且符合醫(yī)院倫理。3組資料治療前一般情況如性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、 Recht分級(jí)、病程等比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 3組患者一般情況比較 (例,

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)會(huì)制定的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)》[4]和《中國(guó)髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2020年版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合前述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡40～60歲,臨床癥狀有膝前疼痛,髕周有壓痛,上下樓、下蹲起立時(shí)疼痛可加重;③髕骨研磨試驗(yàn)陽(yáng)性;④X片顯示輕中度關(guān)節(jié)退變或髕股關(guān)節(jié)間隙輕度狹窄,膝關(guān)節(jié)無(wú)明顯內(nèi)翻及外翻改變;⑤磁共振(MRI)檢查符合關(guān)節(jié)軟骨Recht分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)I～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):①治療部位有破損感染患者;②孕婦、哺乳期等特殊人群;③有嚴(yán)重心腦血管、腫瘤等疾病患者;④有痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等其他非 PFOA 炎性關(guān)節(jié)病患者;⑤其他不適合治療的患者。

1.4 治療方法聯(lián)合組:①關(guān)節(jié)鏡治療,麻醉滿意后,患者平臥,于髕骨下極髕韌帶內(nèi)外側(cè)緣處分別選擇作切口約0.6 cm,在髕上外側(cè)行灌注系統(tǒng)行氯化鈉溶液灌注沖洗。常規(guī)置入關(guān)節(jié)鏡,依據(jù)治療前病情評(píng)估對(duì)髕上囊、髕股關(guān)節(jié)、內(nèi)外側(cè)間隙、內(nèi)外側(cè)間溝等部位進(jìn)行鏡檢探查,采用施樂(lè)輝刨削系統(tǒng)等進(jìn)行增生滑膜清理,去除剝離的軟骨碎屑及游離體,成形損傷的半月板,修整關(guān)節(jié)面,恢復(fù)運(yùn)動(dòng)軌跡等。術(shù)后先不負(fù)重患膝功能鍛煉、后逐漸扶拐下開始不完全負(fù)重活動(dòng),直至恢復(fù)正常行走。②小針刀治療,患者術(shù)后1周在治療床上取仰臥位,痛點(diǎn)結(jié)點(diǎn)處定位準(zhǔn)確后用碘伏自中心向外消毒3次,利多卡因局麻后,取消毒的小針刀(馬鞍山邦德醫(yī)療器械有限公司,產(chǎn)品注冊(cè)號(hào):皖械注準(zhǔn)20172270054),在髕上、髕尖、髕骨兩側(cè)、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶點(diǎn)、內(nèi)外側(cè)膝眼點(diǎn)等刺破皮膚進(jìn)針,根據(jù)筋結(jié)情況進(jìn)行縱橫向等剝離松解,局部感覺有松動(dòng)后出針,消毒棉球按壓止血,無(wú)菌紗布覆蓋。隔周再治療1次,療程為2周。觀察組GJJ:進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)、全程無(wú)針刀治療。觀察組ZD:進(jìn)行針刀療法、全程無(wú)關(guān)節(jié)鏡手術(shù),患者納入后即進(jìn)行1次針刀治療,1周和2周再各治療1次?；A(chǔ)治療:3組常規(guī)口服非甾體類抗炎藥止痛治療,連續(xù)服用2周。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 視覺模擬(VAS)疼痛評(píng)分 kujala髕股關(guān)節(jié)功能評(píng)分VAS疼痛評(píng)分共計(jì)量 0、1、2、3、4、5、6、7、8、9、10 分,0為無(wú)痛,1～10分中得分越高代表疼痛越強(qiáng),反之疼痛越弱。kujala髕股關(guān)節(jié)功能綜合評(píng)分包含13個(gè)項(xiàng)目,計(jì)分為0～100分,計(jì)項(xiàng)有跛行、負(fù)重情況、步行距離、爬樓梯、下蹲、跑步疼痛、跳躍能力、屈膝長(zhǎng)時(shí)間坐位、主觀疼痛、肢體腫脹、痛性髕骨異?；顒?dòng)(如脫位)、大腿萎縮、關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)受限等13項(xiàng),分?jǐn)?shù)越高功能越好,反之功能越差。

1.5.2 血清炎癥因子含量腫瘤壞死因子(TNF)-α和白介素(IL)-6采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清中IL-6、TNF-α的變化情況,試劑盒由上海威奧生物科技有限公司提供,所有操作均嚴(yán)格按照說(shuō)明執(zhí)行操作。

2 結(jié)果

2.1 kujala髕股關(guān)節(jié)評(píng)分 VAS疼痛評(píng)分3組治療前kujala髕股關(guān)節(jié)評(píng)分、VAS疼痛評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后30 d、治療后3個(gè)月,3組Kujala髕股關(guān)節(jié)功能評(píng)分均明顯高于治療前(P<0.05),且聯(lián)合組治療后30 d、治療后3個(gè)月功能評(píng)分均高于同期觀察組GJJ和觀察組ZD(P<0.05);治療后30 d、治療后3個(gè)月,3組VAS疼痛評(píng)分均明顯低于治療前(P<0.05),且聯(lián)合組治療后30 d、治療后3個(gè)月,均低于同期的觀察組GJJ和觀察組ZD(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者kujala VAS評(píng)分比較 (分,

2.2 血清TNF-α及IL-6含量3組治療前血清TNF-α、IL-6水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后3個(gè)月,3組TNF-α、IL-6炎癥因子水平均低于治療前(P<0.05),且聯(lián)合組術(shù)后3個(gè)月TNF、IL-6水平均低于同期觀察組GJJ和觀察組ZD(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者血清TNF IL-6炎癥因子水平比較 (例,

3 討論

髕股關(guān)節(jié)是膝關(guān)節(jié)伸展裝置的主要組成部分,由髕骨和股骨溝組成,附著于髕骨的股四頭肌起伸直膝關(guān)節(jié)作用,PFOA因其軟骨退變、骨贅形成等導(dǎo)致膝前痛為主要臨床癥狀[6]。近年來(lái)PFOA發(fā)病率很高,通常認(rèn)為PFOA相關(guān)發(fā)病因素與髕股關(guān)節(jié)排列、滑車形態(tài)異常有關(guān),同時(shí)股四頭肌無(wú)力、在步態(tài)過(guò)程中表現(xiàn)出異常的生物力學(xué)等也是PFOA的重要因素[7]。據(jù)臨床研究,相對(duì)于沒(méi)有骨關(guān)節(jié)炎的人,PFOA患者的膝關(guān)節(jié)相關(guān)生活質(zhì)量和健康相關(guān)生活質(zhì)量較差,通過(guò)非手術(shù)治療、手術(shù)治療可以改善膝關(guān)節(jié)相關(guān)的生活質(zhì)量[8]。

PFOA非手術(shù)治療包括生物力學(xué)治療(如股四頭肌功能鍛煉)、口服藥物治療(如非甾體抗炎藥)、關(guān)節(jié)腔注射藥物(如糖皮質(zhì)激素,透明質(zhì)酸鈉)等,西藥類長(zhǎng)期使用不良反應(yīng)較多,需要謹(jǐn)慎用藥,近年來(lái)中醫(yī)藥治療PFOA較多,如小針刀技術(shù)以經(jīng)絡(luò)理論為指導(dǎo),刺激合適穴位可發(fā)揮經(jīng)絡(luò)調(diào)節(jié)等作用,并可以對(duì)機(jī)體局部粘連、攣縮組織直接進(jìn)行松解,達(dá)到治療目的[9]。據(jù)現(xiàn)代肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)的理論,人體骨骼肌在受到長(zhǎng)期、反復(fù)損傷后會(huì)出現(xiàn)局部肌纖維運(yùn)動(dòng)終板的功能異常,提高了乙酰膽堿釋放量,使肌細(xì)胞持續(xù)去極化,導(dǎo)致大量鈣離子從肌漿網(wǎng)釋放,引起體內(nèi)肌纖維肌節(jié)的異?？s短及骨骼肌持續(xù)收縮活動(dòng),可形成臨床上觸摸到的肌內(nèi)結(jié)節(jié)、或可捫及緊張帶,小針刀通過(guò)對(duì)關(guān)節(jié)周圍的肌腱韌帶、滑囊等進(jìn)行縱切橫剝或鏟剝等來(lái)徹底松解軟組織,解除損傷后形成的攣縮和瘢痕、恢復(fù)力學(xué)平衡[10]。同時(shí),傳統(tǒng)中醫(yī)治法多注重病在筋則調(diào)之筋,治療常以痛為腧,結(jié)合臨床解剖特點(diǎn),可選擇髕上、髕尖、髕骨兩側(cè)等為小針刀進(jìn)針點(diǎn)[11]。

然而,隨著PFOA病情的持續(xù)發(fā)展,或者一些關(guān)節(jié)內(nèi)的病變,常規(guī)非手術(shù)治療可能無(wú)法充分緩解疼痛或相關(guān)癥狀。目前對(duì)于非手術(shù)治療無(wú)法取得滿意療效的PFOA患者,認(rèn)為手術(shù)治療是很好的替代方案,對(duì)于力線無(wú)異常的輕、中度患者、對(duì)膝關(guān)節(jié)功能要求不高患者,可以進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡清理手術(shù),同時(shí)實(shí)施微骨折術(shù)、或聯(lián)合實(shí)施糾正力線手術(shù)、髕骨去神經(jīng)化治療等,可能取得更滿意的效果,可以緩解 PFOA 患者的疼痛及改善肢體功能[12]。微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)通過(guò)去除關(guān)節(jié)內(nèi)增生滑膜、松解嵌壓的滑膜皺壁、摘除引發(fā)卡頓癥狀的游離體、適當(dāng)對(duì)關(guān)節(jié)軟骨予以修復(fù),這些關(guān)節(jié)內(nèi)操作在一定程度上改善了非正常的對(duì)應(yīng)關(guān)系,對(duì)引發(fā)PFOA相關(guān)癥狀的直接因素進(jìn)行有效治療,同時(shí)使用氯化鈉溶液大量沖洗,能夠清理關(guān)節(jié)內(nèi)炎性滑膜及損傷軟骨釋放的炎性因子,減少局部組織的炎性反應(yīng)[13]。

因此,微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合中醫(yī)小針刀技術(shù),對(duì)于髕股關(guān)節(jié)內(nèi)外病變具有協(xié)同治療作用,本臨床研究通過(guò)3組治療輕中度PFOA,證實(shí)聯(lián)合組治療后kujala髕股關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于單純治療組、VAS疼痛評(píng)分低于單純治療組;同時(shí),骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病是由多種細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)參與,TNF-α、IL-6等因子的表達(dá)水平直接影響著膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病情況[14]。本研究通過(guò)治療后3組的TNF-α、IL-6血清水平比較,證實(shí)聯(lián)合組治療后TNF-α、IL-6血清水平均低于單純治療組,在一定程度上也反映了聯(lián)合組治療的良好療效。

綜上所述,微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合中醫(yī)小針刀技術(shù)治療PFOA內(nèi)外互補(bǔ),臨床效果好,能有效緩解疼痛等不良癥狀,利于功能恢復(fù)。今后將擴(kuò)大樣本量研究,并進(jìn)一步觀察長(zhǎng)期的療效。