張 凱 王寧寧 馬 楠 郭紹永 李 虎

糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）并發(fā)癥之一的糖尿病性勃起功能障礙（DIED），主要表現(xiàn)為糖尿病男性患者陰莖勃起不足，陰莖軟硬度不足，插入陰道或維持陰莖勃起時間太短，不能完成滿意的性生活[1]。由于DIED患者發(fā)病特點呈現(xiàn)為年輕化、癥狀較為突出、治療相對困難等特點，嚴重影響了患者的生活質量。陰莖勃起是一個完整的血流動力學過程，包括海綿體平滑肌松弛、動脈血流量增加、靜脈回流受阻等，許多研究表明，海綿體平滑肌減少，平滑肌松弛功能降低是由于DM引起的勃起功能障礙的重要特征，因此在性交時不能獲得或維持滿意的勃起[2]。DIED治療起來尤其困難，而磷酸二酯酶5型抑制劑（PDE-5i）是治療DIED的一線藥物，但仍有患者因糖尿病的特殊性對藥物療效不滿意，故采用陰莖負壓吸引（VED）與PDE-5i聯(lián)合治療，取得了較好的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取從2021年6月-2022年6月在本醫(yī)院男科門診就診的60例ED患者，年齡30～63歲，平均年齡（37.9±6.8）歲，病程0.5～7年，平均病程（3.35±2.7）年，采用隨機數(shù)字表法將患者分為治療組（VED與他達拉非聯(lián)合治療組）和對照組（他達拉非口服藥組），各30例。兩組患者年齡與臨床數(shù)據差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。①納入標準：成年男性，夫妻共同居?。?型糖尿病，符合中國糖尿病學會（CDS）標準確診標準；勃起功能國際調查問卷5（IIEF-5）＜22分；無其他長期特殊用藥；性激素正常者；無生殖器異常者，無二次性征者。②排除標準：凡心理和精神異常的病人；生殖器先天畸形和解剖學異常；有出血傾向；有陰莖異常勃起病史者；具有遺傳特征或鐮刀形細胞等疾病者；被研究人員不能配合完成者。

1.2 治療 ①對照組：患者口服他達拉非（5 mg，每日1次）。②治療組：患者在口服他達拉非（5 mg，每日1次）治療的基礎上聯(lián)合VED治療（SW3501男性性功能康復治療儀），選用大小適宜的負壓瓶，在瓶口涂適量耦合劑封閉，防止漏氣。治療壓力為每次30 min，16檔，每周3次，連續(xù)治療8周，無間斷。

1.3 觀察指標 觀察患者疲軟時陰莖長度及周徑，患者在安靜舒適環(huán)境下，平臥在治療床上休息10 min以上適應周圍環(huán)境，測量時囑患者直立，扶起陰莖使陰莖夾角呈90°，從陰莖尿道外口至恥骨陰莖皮膚交界的距離為疲軟時陰莖長度。IIEF-5評分（≤7分重度，8～11分中度，12～16分輕中度，17～21分輕度，≥22分為正常），勃起硬度等級（EHS）（1級：陰莖在受性刺激時增大但無硬度，未能插入陰道）；2級：陰莖可稍有勃起，但仍達不到能插入的程度；3級：陰莖能勃起，達到插入陰道的程度，但還不能充分堅挺；4級：陰莖充分勃起，保持堅挺）?；颊呒靶园閭H對性生活是否滿意（1分滿足，2分基本滿足，3分不滿足）。

1.4 療效標準 治愈：勃起硬度4級，患者及配偶滿意性生活，IIEF-5總成績≥22分。顯效：勃起硬度≥3級，患者和配偶對性生活滿意，IIEF-5的總分為19～21分。有效：勃起硬度≥2級，患者及配偶對性生活基本滿意，IIEF-5總分為15～18分或高于原分數(shù)＞10分。無效：臨床癥狀沒有任何改變，在IIEF-5總分治療前后沒有任何改變。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據，計量資料以（±s）表示，組間比較采用協(xié)方差檢驗、校正后方差分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后疲軟時陰莖長度、陰莖周徑情況比較 對照組患者陰莖長度及陰莖周徑治療后無明顯改善（P＞0.05）。與對照組相比較，上述兩項指標經治療組治療后較前改善（P＜0.05），見表1。表明治療組采用負壓吸引+他達拉非片治療方案可明顯改善陰莖長度及陰莖周徑。

表1 兩組患者疲軟時陰莖長度、陰莖周徑的比較（±s）

表1 兩組患者疲軟時陰莖長度、陰莖周徑的比較（±s）

注：治療前，采用協(xié)方差檢驗；治療后，采用校正后方差分析。表2、表3統(tǒng)計學分析情況同表1

組別n陰莖長度(cm)陰莖周徑(cm)治療前治療后治療前治療后治療組307.80±0.0958.55±0.0808.14±0.0938.81±0.081對照組307.74±0.0497.88±0.0538.00±0.0678.12±0.060 F0.5781318.3210.454953.320 P0.450＜0.0010.503＜0.001

2.2 兩組患者治療前后IIEF-5評分、勃起硬度分級比較 兩組患者治療后IIEF-5評分和勃起硬度分級均較治療前有所改善（P＜0.05），治療組上升幅度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。表明治療組患者采用負壓吸引+他達拉非片治療方案對IIEF-5評分和勃起硬度分級的改善優(yōu)于對照組。

表2 兩組患者IIEF-5評分、勃起硬度分級的比較（±s）

表2 兩組患者IIEF-5評分、勃起硬度分級的比較（±s）

組別nIIEF-5評分勃起硬度分級治療前治療后治療前治療后治療組3014.37±0.42220.83±0.2882.07±0.1513.43±0.133對照組3014.57±0.40216.60±0.4911.87±0.0632.60±0.114 F0.1371465.8650.116368.984 P0.713＜0.0010.734＜0.001

2.3 兩組患者治療前后患者本人對性生活滿意度及配偶滿意度的比較 兩組患者經治療后，患者及配偶的滿意度較治療前均有提高（P＜0.05），治療組的滿意度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3?；颊咴谥委熯^程中均無明顯不良反應。

表3 兩組患者本人及配偶對性生活滿意度比較（±s）

表3 兩組患者本人及配偶對性生活滿意度比較（±s）

組別n本人對性生活滿意度評分配偶對性生活滿意度評分治療前治療后治療前治療后治療組302.73±0.0821.17±0.0692.17±0.0691.17±0.069對照組302.83±0.0691.67±0.1382.07±0.0461.23±0.092 F0.113211.0030.8605.784 P0.738＜0.0010.3580.019

3 討論

DIED是多因素導致的病癥[3]。在陰莖勃起過程中，由于放松血管的神經信號和海綿體平滑肌細胞（cCSMCs）的作用，增加了血液流向陰莖海綿體的流量[4]。這主要是由NO介導，在刺激血管內皮細胞時產生副交感神經非腎上腺素能非膽堿能神經元和膽堿能神經元，引起生化級聯(lián)，引起平滑肌擴張和血管擴張，增加的血流會使囊下的小靜脈收縮，阻礙靜脈回流，從而使勃起保持[5]。DIED的病理生理學主要表現(xiàn)為二維的功能和結構的改變。早期的改變主要是功能性的：長期的高血糖刺激導致陰莖動脈和內皮功能紊亂，活性氧增加，NO的產生和生物利用度降低，同時cCSMCs中Ca2+的濃度提高，血管緊張素和內皮素等收縮物質的產生激活了ROHA/ROCK信號通路[6]，導致平滑肌舒張功能受損。隨著疾病的進展，陰莖海綿體產生了高濃度的活性氧和纖維化因子，導致內皮細胞過度凋亡、平滑肌萎縮、纖維化等結構改變，最終導致海綿狀靜脈閉合功能障礙[7]。

臨床上開發(fā)了多種治療ED的方法，包括采用磷酸二酯酶5型抑制劑（PDE-5i）[8]、真空勃起裝置[9]、藥物注射治療、低強度體外沖擊波治療、陰莖假體。PDE-5i如西地那非和他達拉非，已被廣泛接受為基本治療方法，因此，有必要將口服PDE-5i與其他治療方法結合使用。美國泌尿外科協(xié)會指南在2018年推薦VED作為普通ED人群的有效治療方法，也適用于糖尿病、脊髓損傷、前列腺切除等男性患者，VED是一種很好的非侵入性候選治療方法，可以通過產生負壓來增加陰莖血流量。VED與他達拉非聯(lián)合使用，提供了良好的含氧成分，通過主動和被動的海綿體平滑肌松弛而獲得額外的益處，并且證實了海綿體在勃起狀態(tài)下的氧壓比松弛狀態(tài)有明顯的提高。他達拉非通過經典的一氧化氮-環(huán)鳥苷單磷酸途徑積極放松海綿體平滑肌和動脈，從而增加到達陰莖組織的動脈血液。VED的真空效應會引起陰莖組織的被動松弛。總的來說，經常使用他達拉非可以積極放松身體平滑肌細胞，以改善氧供應，而添加VED則部分增加了氧供應。在這項研究中，單獨服用藥物的有效率為77.1%，而聯(lián)合治療則能達到91.4%，進一步驗證了研究治療方法的有效性。糖尿病ED患者大多年齡偏大，基礎疾病較多，服用藥物較多，其藥物間的相互作用及藥物的蓄積也是治療過程中必須引起重視的一點。負壓治療的并發(fā)癥較少，耐受性也較強，所以較少出現(xiàn)負壓治療的并發(fā)癥。以麻木、疼痛、陰莖擦傷、瘀斑等并發(fā)癥最為常見。凝血功能篩查需要先做VED，操作時的注意事項要充分告知才能獲得患者的配合，這樣就能有效避免不良反應的出現(xiàn)，提高就診成功率。

綜上所述，VED具有安全性高、不良反應少、耐受性強、聯(lián)合小劑量他達拉非口服對患者勃起功能有明顯改善等諸多優(yōu)點，在DIED的聯(lián)合治療中具有十分重要的意義，值得臨床推廣。