周紅梅 朱夏夏 劉孟勤 蘇鈺潔

入院護理評估是患者入院的第一步，是護理人員對新入院患者健康狀況綜合評價的過程，其評估結(jié)果是患者在住院期間制訂護理計劃、開展優(yōu)質(zhì)護理服務的基礎[1]。規(guī)整病歷時需將患者入院評估單納入病例評分標準。在臨床工作中，入院患者護理計劃的制訂缺少完善、客觀的執(zhí)行標準，由此，在臨床實踐中，制訂的護理計劃存在與患者病情情況貼合度不高、缺項漏項等問題，不利于科室優(yōu)質(zhì)護理的開展。2022年8月-2023年1月本科室以“提高入院患者護理計劃制訂的合格率”為主題，開展“護暢圈”活動，制訂了完善的流程和評價標準?，F(xiàn)將活動情況報告如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 “護暢圈”開展期間收集2022年8月10日-9月10日期間120份入院患者的入院評估單進行抽樣分析。其中，男性84例，女性36例；年齡在50歲以下的患者13例，51～60歲者32例，61～70歲者29例，71～80歲者30例，80歲以上者16例；診斷為慢性阻塞性肺疾病的患者41例，肺癌患者36例，間質(zhì)性肺炎患者33例，肺部陰影患者10例。運用現(xiàn)場調(diào)查法和資料查閱法進行整體分析后，患者的男女性別、年齡、文化程度等方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立“護暢圈”小組 “護暢圈”成員由同事舉薦和自我推薦的方法確定，共8名護士組成，圈員能力均值達83.01%，“護暢圈”活動期間，圈員組織進行了10次會議，設定好活動流程，設計好護暢圈的圈徽，分工處理，集中討論，保證高效有序的活動氛圍。

1.2.2 現(xiàn)狀調(diào)查及護理計劃評價

1.2.2.1 評價評分 根據(jù)制訂好的《入院患者護理計劃制訂評分標準》，從護理評估、護理診斷/問題、目標及措施、綜合評價四個方面進行評分，滿分100分，根據(jù)本科室優(yōu)質(zhì)護理評分規(guī)范，評分≥90分為合格。為找到導致護理計劃不合格的因素，從人員因素、物料因素、方法因素、環(huán)境因素這四個方面進行分類分析，再將這4個方面進行分小類分析，把不合格因素細致歸到某一個小因素上，再由護暢圈成員進行統(tǒng)一打分分析，從而確定某一因素影響護理計劃合格率的比值，從而確定導致入院護理計劃制訂不合格的真因。

1.2.2.2 整理數(shù)據(jù) 根據(jù)《入院患者護理計劃制訂評分標準》以及指標評價法標準，由護暢圈3名高年資護士對每一份入院評估單進行評分及歸類扣分，收集數(shù)據(jù)。評價法結(jié)果顯示，120份入院評估單患者入院計劃合格83份，合格率為69.17%，不合格37份，不合格率為30.83%。其中，書寫要求不合格16份，占43.24%，與醫(yī)療記錄不一致14份，占37.84%，柏拉圖分布結(jié)果顯示書寫要求不合格、與醫(yī)療記錄不一致占81.08%，根據(jù)80/20法則，將這兩項列為改善重點。根據(jù)現(xiàn)狀值、改善重點以及圈員能力設定目標值為89.92%，改善幅度29.99%。

1.2.2.3 原因分析 使用魚骨圖對不合格因素進行要因分析，護暢圈成員進行頭腦風暴對影響入院患者護理計劃不合格的因素分析，找到27個影響因素，再根據(jù)護暢圈成員對27個影響因素進行打分，依照80/20原則，選定排名前20%的因素為要因，根據(jù)真因驗證魚骨圖顯示，知識不全面、宣教頻次少、質(zhì)控不足、流程不統(tǒng)一占78.3%，根據(jù)80/20法則，將此四項列為真因。護士宣教頻次不足，從而導致患者依從性低[2]，基礎資料不準確，使得制訂的護理計劃不能客觀、準確地解決提出的護理問題/診斷。護理質(zhì)控力度不足，得到的整改措施較少，部分時段當班護士壓力大，忽略部分患者的關鍵信息導致信息缺漏，從而影響入院護理計劃制訂的合格率。在臨床工作中，護理小組存在制訂入院護理標準與流程不夠統(tǒng)一，護理計劃內(nèi)容精確度不足的問題，導致制訂的入院護理計劃沒有明確的標準，從而影響護理效果[3]。

1.2.3 制訂護理計劃

1.2.3.1 護暢圈活動開展前 護士應用科室入院評估單詢問患者本人或者家屬患者的一般資料，結(jié)合醫(yī)生的內(nèi)科患者入院首診病歷完善基礎信息，根據(jù)以上得到的基本信息對患者進行護理診斷并制訂入院患者的護理計劃。

1.2.3.2 護暢圈活動的開展

1.2.3.2.1 加強知識培訓，強化相關考核 護理人員根據(jù)制訂好的護理計劃對患者在院期間進行護理，能夠有效的提高工作效率。根據(jù)馬斯洛需要層次分析理論對入院患者進行護理診斷/問題排序，得到首優(yōu)的護理診斷/問題，再制訂護理計劃，繼而在臨床實踐中實施。護理人員知識不全面，不能夠全面掌握患者的病情，導致制訂的護理計劃不能夠客觀、準確地解決患者存在的護理診斷/問題，護理工作存在安全隱患，容易造成護患糾紛。在臨床工作中，科室要對護理人員按在職繼續(xù)教育實施方案抓好“三基理論”學習，加強理論知識培訓及考核，強化優(yōu)質(zhì)護理服務意識?？剖乙部梢酝ㄟ^請醫(yī)生授課、檢索文獻資料、護理部組織護理查房及業(yè)務學習等多種形式鞏固并更新理論知識和專業(yè)技能。帶教老師加強對科室低年資護士的理論培訓及操作考核，加強新護士對護理計劃制訂方法的了解。在臨床實踐中，制訂客觀準確的護理計劃，不僅提高護士的業(yè)務能力，也保證科室落實優(yōu)質(zhì)護理服務的要求，提高患者對醫(yī)護的滿意度。

1.2.3.2.2 加大交流與宣教力度 隨著醫(yī)療技術改革的推進，護理行業(yè)也在與時俱進。為了提高入院患者護理計劃制訂的合格率，我科應用入院評估單快速準確地掌握患者的入院需求，從基本資料、既往病史、主訴診斷等全方面掌握病人的信息，為責任護士在患者在院期間制訂護理計劃提供有力佐證?；颊呷朐簳r，對患者進行及時、有效的宣教不僅能夠提高護士的溝通能力，也能夠拉近護患之間的距離，從而減少護患糾紛。護士及時與患者對話和進行心理安撫[4]，記錄制訂入院護理計劃所需的數(shù)據(jù)，護士長定期進行檢查，糾正不合理的地方。在患者入院后，對患者的心理狀態(tài)進行評估[5]，對于心理承受力較差的患者進行安撫；在制訂護理計劃前，護士及時與患者進行交流，解答患者提出的各種問題，同時記錄制訂入院護理計劃需要的相應數(shù)據(jù)，針對部分知識較為匱乏的患者，積極與其家屬進行溝通，了解患者的相應情況，為患者留取聯(lián)系方式，便于有疑問時及時進行溝通，避免基礎數(shù)據(jù)出錯。護士長定期對宣教情況進行檢查，記錄宣教不到位的地方，督促責任護士對患者進行反復宣教，對宣教不夠合理的地方進行收集，在后續(xù)的培訓和護士會議中及時討論并糾正。

1.2.3.2.3 加大質(zhì)控力度，調(diào)整相關班次 加強護理工作質(zhì)控是促進持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量的必備措施，是構(gòu)建和諧醫(yī)患關系的客觀要求。因此，科室質(zhì)控護士要加大質(zhì)控力度，及時提出整改意見，增強質(zhì)控效果；護士長根據(jù)不同時段的班次情況，動態(tài)調(diào)整班次，減少當班護士壓力。質(zhì)控組每月檢查、護士長每周抽查并每月對歸檔病歷進行核查，核查后對于出現(xiàn)的問題進行整理、分析，在每月召開的護辦會討論相關情況，并提出整改措施；護士長及質(zhì)控組監(jiān)督責任護士改進措施的落實情況，并將入院患者護理計劃制訂的質(zhì)量與績效直接掛鉤，增強質(zhì)控效果；根據(jù)不同時段的情況，積極對班次進行動態(tài)調(diào)整，避免部分時段因為患者過多導致護理計劃基礎信息不全或基礎信息收集錯誤的情況發(fā)生，同時也可以減少當班護士的壓力，提高護士的工作效率。

1.2.3.2.4 成立護理小組，統(tǒng)一相關標準、流程 護士長負責本科室護理質(zhì)量控制與持續(xù)改進工作，科室轉(zhuǎn)變管理觀念，鼓勵科室護士全員參與，提高全體護士的質(zhì)量管理意識，同時規(guī)范護理標準與流程，使每位護士能夠正確理解并按照標準執(zhí)行；?？谱o理組、護理文書書寫組使用評分標準定期對入院患者護理計劃制訂情況進行質(zhì)量分析，提出整改措施，持續(xù)質(zhì)量改進。質(zhì)控小組加強學習、培訓，調(diào)動質(zhì)控小組成員的積極性和創(chuàng)造性，提出有效的整改措施，提高質(zhì)控水平，另外護士長每月召開并主持一次質(zhì)控會議，督促質(zhì)控小組完善、改進質(zhì)控方法，豐富質(zhì)控經(jīng)驗。改善后，科室統(tǒng)一相關流程，“護暢圈”3名護士制訂《入院患者護理計劃制訂手冊》，在患者入院時根據(jù)護理診斷/問題，以手冊為參考，在應用科室的入院評估單以及結(jié)合醫(yī)生的首診病歷制訂護理計劃，護士能夠全面、客觀準確地制訂患者入院的護理計劃。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

護暢圈活動實施后提高了患者入院護理計劃制訂的合格率，合格率由改善前的69.17%提高到改善后的90.00%（見表1），表明護暢圈活動。提高了護士的質(zhì)控能力。由“護暢圈”高年資護士效果確認為有效對策，繼續(xù)在科室實施。在實施前后，通過發(fā)放問卷調(diào)查的形式，從護士與患者交流患者的治療護理情況、護士指導患者的康復情況、護士介紹所用藥物作用和注意事項、護士介紹目前飲食需要注意的問題、護士介紹所做檢查或手術注意事項這五個方面進行了患者滿意程度調(diào)研，結(jié)果顯示，實施前后，患者滿意度從（3.5±0.535）分提高到（4.48±0.231）分（滿分5分制），護士工作效率以及患者對護士工作的滿意度明顯提高。見表1?；颊咧委熥o理依從率提升，合格率由改善前的69.17%（83例）提升后改善后的90.00%（108例）。此措施由“護暢圈”高年資護士進行效果確認為有效對策，繼續(xù)在科室實施。

表1 實施前后入院患者護理計劃制訂合格率的比較

3 討論

患者入院時就可以分為急診和慢診，因此護理計劃根據(jù)不同患者入院時的情況制訂就要分清輕重緩急，在臨床工作中護士依照馬斯洛需要層次理論制訂患者存在的健康問題的優(yōu)先順序，并依序提出護理診斷/問題，擬定正確的護理目標，根據(jù)患者入院評估時的護理重點，制訂客觀準確的入院護理計劃及評價的標準并且正確地落實實施[6]。

“三分治七分養(yǎng)”，入院評估單是本科室優(yōu)化護理服務的一項重要體現(xiàn)，能夠更加深入地了解并掌握患者的病情，知其所憂，知其所求，拉進護患之間的距離從而更好地服務患者，提高本科室醫(yī)護的整體水平。本著“以病人為中心”，以“服務、質(zhì)量、安全”為工作重點的服務概念，本科室不斷創(chuàng)新管理模式，提升優(yōu)質(zhì)護理服務的質(zhì)量，制訂準確、客觀的護理計劃，加強質(zhì)控管理的力度，加強防范意識，規(guī)避護理風險，不斷提高患者對護理工作的滿意度。護士在臨床實踐中，要不斷提升自身專業(yè)知識的積累，“學有所長，學有所精”，能夠運用扎實的理論知識和能力跟患者溝通，全面了解病情，查閱醫(yī)生的入院記錄，完善提出的護理診斷/問題，制訂合格的入院護理計劃。帶教老師加強對低年資護士的考核，引導其在工作中謹慎、細致的工作。加強科室宣教力度，護士長加強督查宣教的效果，護士讓患者知曉在院期間的注意事項，宣教的過程護士既能提高溝通能力，也能拉近與患者之間的距離，提高患者對護理工作的滿意度。在制訂入院護理計劃的過程中，護士既要掌握理論知識和專業(yè)技能，同時也要提高自己書寫護理文書的能力。護士在書寫電子病歷時，更要嚴謹認真，要懂得如何規(guī)避醫(yī)療糾紛的發(fā)生[7]。護士長每周檢查護士護理文書書寫的情況，及時發(fā)現(xiàn)護士書寫文書是存在的問題并提出整改措施，反復強調(diào)正確書寫護理文書的重要性，提高護士在臨床工作中的自我保護意識?？剖覍嵭幸粚σ粠Ы蹋湍曩Y護士向高年資護士學習護理工作中的方式方法，能夠貼合患者現(xiàn)存的健康問題，制訂科學正確的護理計劃，從而提高入院護理計劃的科學制訂合格率。

綜上所述，運用質(zhì)量管理的理論和方式方法，科室舉辦“護暢圈”活動，能夠發(fā)現(xiàn)科室運行過程中所存在的問題，促進科室每個參與的護士能夠積極主動地去發(fā)現(xiàn)問題、討論問題并解決問題，細致到點到面，完善護理工作計劃的制訂，提高護理質(zhì)量。同時也能鍛煉在臨床崗位上工作的護士思考問題的能力，調(diào)動護士工作的積極性，加強科室之間的合作能力，提高患者就醫(yī)滿意度，使每個參與者都有成就感。