胡悅，邵彤，方雨燕，范曉翔

原發(fā)性肝癌（PLC）治療方式有手術(shù)切除、消融、肝動脈栓塞/灌注化療和移植等，手術(shù)為首選治療方案，但僅5%～15%患者符合手術(shù)適應(yīng)證[1]。肝移植還存在著器官短缺、等待時間長和成本高等問題，導(dǎo)致無法大范圍普及[2]。局部消融治療可對PLC 早期患者進行根除性治療，達到與手術(shù)切除相同的預(yù)后[3]。研究證明其與肝動脈栓塞化療（TACE）聯(lián)合序貫治療可為PLC 患者帶來明確生存獲益[4]。消融治療根據(jù)不同的作用機制，可分為射頻消融術(shù)（RFA）、微波消融（MWA）、激光消融、高強度聚焦超聲（HIFU）、冷凍消融融（CRA）和不可逆電穿孔（IRE）。研究表明，消融治療在直接殺傷腫瘤的同時，會產(chǎn)生誘導(dǎo)的全身性抗腫瘤免疫反應(yīng)并增強機體抗腫瘤的療效，稱為遠隔效應(yīng)[5]，也提示消融治療與免疫治療可取得更大的協(xié)同作用[6]。本文旨在對多種消融方式與免疫療法聯(lián)合治療PLC 的進展進行綜述，報道如下。

1 常見消融方式

1.1 RFA RFA并不損傷周圍正常組織，同時熱應(yīng)激使腫瘤周圍的血管發(fā)生凝固，有效預(yù)防了腫瘤的轉(zhuǎn)移，可抑制腫瘤的發(fā)生發(fā)展，這就是RFA 治療系統(tǒng)最根本的治療機制“熱應(yīng)激作用下的原位失活”[7]。RFA 的局部消融治療對于≤3 cm 的PLC 患者可以獲得與手術(shù)相同的治愈率，具有良好的根治性療效[8]。

研究顯示，當(dāng)PLC 直徑≥5 cm 時，RFA 的復(fù)發(fā)率增加，與手術(shù)有顯著差異，其原因可能與操作醫(yī)生的經(jīng)驗和設(shè)備有較大關(guān)系。對于形態(tài)不規(guī)則的大癌灶布針過程的熱凝中，單次熱凝無法使腫瘤全部壞死，需要進行多針布針或單針反復(fù)調(diào)整疊加消融，對術(shù)者的三維空間判斷力有很高的要求，經(jīng)驗不足者在布針過程中容易漏空導(dǎo)致消融不徹底。另外腫瘤壞死的程度很大一部分取決于“熱損失”—當(dāng)腫瘤生長部位位于血供豐富處時，血流會帶走消融的熱量，難以達到完全壞死，又稱熱沉效應(yīng)[9]，此效應(yīng)限制了大部分熱消融方法的有效性，導(dǎo)致不完全消融和局部腫瘤的復(fù)發(fā)。因此針對＞3 cm的PLC，常將TACE與RFA 聯(lián)合序貫治療，通過TACE 減少荷瘤動脈血供來增強RFA的滅活作用，使患者的生存率可以達到與手術(shù)切除相近的水平[10]，后來又有經(jīng)皮消融阻斷腫瘤供血動脈（PAA）技術(shù)，此技術(shù)先采用高功率小消融灶將腫瘤供血動脈進行消融，將腫瘤血供阻斷后再整體消融滅活腫瘤組織。PAA 聯(lián)合RFA 可以減少腫瘤血供，提高腫瘤滅活率，不為減少熱沉效應(yīng)的另一種方法，且相較于TACE，PAA 具有價格低、治療過程更短、肝功能損壞更小等優(yōu)勢[11]。目前RFA的發(fā)展也很大程度取決于射頻電極針極與發(fā)生器的設(shè)計，有技術(shù)人員針對熱沉效應(yīng)設(shè)計了特殊的雙腔針管，通過不斷循環(huán)的冰鹽水來降低電極及其周圍組織的溫度，加大腫瘤損傷范圍，還有設(shè)計出新型消融設(shè)備，極大的改進消融效率，降低復(fù)發(fā)率。

1.2 MWA 與RFA 相比，MWA 的消融范圍可隨有效工作時間延長不斷增大[12]。對于體積較大的PLC，MWV 聯(lián)合肝動脈化療栓塞有更好的滅活效果[13]；在＞5 cm 的PLC 治療中，腫瘤滅活效果顯著優(yōu)于RFA 及其他消融方式，但由于MWA 設(shè)備結(jié)構(gòu)限制，其針尖發(fā)熱環(huán)前端留有1 cm 左右的不發(fā)熱段，布針時需貫穿腫瘤才能獲得最好的消融療效。對于腫瘤臨近包膜或臨近大血管無法穿透性布針的PLC，其滅活效果存在一定局限性。

1.3 CRA CRA機制主要分為冷凍階段、融化階段及解凍后階段3 個部分[14]。其以氬氦冷凍消融多見，利用熱脹冷縮的原理，通過氦氣產(chǎn)生超低溫冰凍病理組織，再通過快速升溫使腫瘤細胞迅速脫水、裂解和死亡。氬氦刀只在刀尖部分進行制冷或加熱，具有減少術(shù)中出血、安全性高的優(yōu)勢。研究表明，冷凍技術(shù)在治療骨與軟組織轉(zhuǎn)移瘤上有較大的優(yōu)勢[15]。有研究表明[16]，CRA 在治療PLC 的過程中形成的冰球可以被多種影像學(xué)技術(shù)檢測，這可以極大的保證治療的準確性和安全性，相比熱消融過程中因組織氣化而局限治療區(qū)與周圍組織的妨礙觀察有獨特優(yōu)勢。此外，CRA 對組織的冷卻導(dǎo)致本身就具有局部麻醉的效果，因此CRA 患者的痛苦往往比RFA 與MWA 少，通常也無需麻醉[17]。CRA 在治療中會減少患者血小板，因此有凝血功能障礙的患者應(yīng)禁止使用，且治療時需要把控好溫度，極低溫時會導(dǎo)致神經(jīng)損傷等不良反應(yīng)[17]。

1.4 其他 激光消融常在超聲內(nèi)鏡的介導(dǎo)下用于左肝外葉、尾狀葉等高風(fēng)險部位[18]，消融范圍局限在1～2cm2極小區(qū)域內(nèi)，相比其他消融技術(shù)更加安全，但是激光消融的組織凝固范圍較小，多適用于小范圍肝癌治療，若需要增大消融區(qū)域，可采用多光纖技術(shù)[19]。

HIFU主要用于晚期肝癌的姑息性治療，在臨床應(yīng)用的最大優(yōu)勢為非侵入性熱消融[20]，這樣對路徑的要求降低，因為腫瘤穿刺路徑上有重要血管、空腔臟器包饒，無法經(jīng)皮穿刺消融的患者提供了新的選擇。MRI 引導(dǎo)HIFU 可實現(xiàn)肝內(nèi)大血管旁的精確消融，也增強了術(shù)中定位和實時溫度監(jiān)控水平[21]。但是由于超聲波的傳導(dǎo)受到鈣化灶的限制，在具有鈣化灶的器官和組織有一定的局限[22]。

IRE 又稱納米刀，目前也有越來越多的研究證實IRE 在腫瘤治療中有得天獨厚的優(yōu)勢。納秒脈沖電場（nsPEF）是一種利用高強度電場的納秒脈沖改變細胞膜和細胞器膜的通透性，最終導(dǎo)致腫瘤細胞發(fā)生細胞凋亡或細胞凋亡樣細胞死亡的消融方式。有研究成功用nsPEF 消除了小鼠皮下黑素瘤[23]，并且也在肝癌小鼠的消融中取得了良好的療效[24]，與RFA等不同的是，nsPET不依賴于發(fā)熱或化學(xué)消融，因此局部的并發(fā)癥也較少。nsPEF 也同樣具有消融范圍的局限性，心律失常和心梗的患者應(yīng)禁止使用。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，以上提到的消融技術(shù)的部分問題也在得到改善，見表1。

表1 不同消融方式的原理及存在的優(yōu)缺點

2 PLC 的免疫抑制微環(huán)境

與消融直接殺滅腫瘤細胞的方法不同，免疫治療利用腫瘤細胞抗原的免疫原性，通過各種方法作用于免疫系統(tǒng)，重新激活機體的免疫系統(tǒng)對腫瘤細胞進行捕殺，達到殺滅腫瘤細胞的作用。腫瘤免疫循環(huán)（CIC）在其中發(fā)揮重要作用，包括釋放癌癥細胞抗原并被樹突狀細胞（DC）、組織相容性復(fù)合體與抗原結(jié)合后呈遞給T 細胞、啟動和激活T 細胞、產(chǎn)生T細胞轉(zhuǎn)運至腫瘤細胞內(nèi)、細胞毒性T 細胞識別并殺死腫瘤細胞6 個過程[25]，被殺死的腫瘤細胞釋放出腫瘤特異性抗體（TSA）由此回到第一階段再次循環(huán)。CIC 的不同階段需要多種因子進行調(diào)節(jié)，而腫瘤組織不僅包含腫瘤細胞，還包含白細胞、內(nèi)皮細胞和成纖維細胞等，它們共同構(gòu)成了腫瘤微環(huán)境（TME）。TME 可進行負反饋調(diào)節(jié)從而阻斷CIC 中的某一階段，如細胞毒性T 細胞（CTL）作為CIC 中的主力軍，其高度浸潤往往提示預(yù)后良好，但研究發(fā)現(xiàn)TME的免疫抑制分子：白細胞介素10（IL-10）、細胞毒性淋巴細胞抗原4（CTLA-4）及程序性死亡配體1（PD-1）等都可抑制CTL 抗腫瘤能力[26]，這就是腫瘤免疫逃逸現(xiàn)象，針對腫瘤免疫逃逸行為所研發(fā)的各種藥物稱為免疫檢查點抑制藥（ICIs），其作用靶點包括PD-1、PD-L1 和CTLA-4。

免疫治療可以彌補肝癌傳統(tǒng)治療中的不足，但由于免疫藥物存在耐藥性、非靶向不良反應(yīng)，治療性疫苗的弱免疫原性等問題，導(dǎo)致單一ICI治療晚期PLC效果并不理想，免疫的聯(lián)合性系統(tǒng)治療就有著重要的意義。

3 不同消融方式與免疫聯(lián)合治療PLC

消融后的腫瘤材料被留在原位，依然有殘留的抗原，這樣就大大觸發(fā)了腫瘤相關(guān)抗原（TAAs），提高了非系統(tǒng)性抗腫瘤免疫的能力，這種效應(yīng)的原理類似于“原位癌疫苗”。因此無論是冷消融還是熱消融都可以不同程度的誘導(dǎo)免疫反應(yīng)，但是不能抑制腫瘤復(fù)發(fā)，熱消融后實體腫瘤的微環(huán)境發(fā)生缺氧、缺血、高間質(zhì)壓的變化,導(dǎo)致抗腫瘤免疫細胞浸潤受限，通過消融聯(lián)合免疫治療對腫瘤TME 進行逆轉(zhuǎn),兩者互補的優(yōu)勢不容忽視。

3.1 RFA、MWA 與免疫聯(lián)合治療PLC 雖然中晚期PLC通過RFA治療的復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率較高，但局部消融聯(lián)合免疫治療PLC 的系統(tǒng)性綜合治療取得了重要的新突破。研究發(fā)現(xiàn)，MWA 聯(lián)合抗-PD-1/抗-CTLA-4 不僅增加了小鼠的存活時間，降低了小鼠肝癌的復(fù)發(fā)率，而且增強了細胞毒性T 淋巴細胞在腫瘤內(nèi)浸潤。此外，MWA 與抗PD-1/抗CTLA-4 聯(lián)合治療誘導(dǎo)Th1 型免疫反應(yīng)，表現(xiàn)出特異性抗腫瘤免疫效應(yīng)[27]。研究表明[28]，將62 例接受過RFA 治療的PLC 患者分為兩組：單獨RFA組（32 例）和RFA+細胞免疫治療（30 例），觀察無進展生存期（PFS）、肝功能、病毒載量和不良反應(yīng)，結(jié)果表明，RFA+CIT組的PFS 高于RFA組，RFA組中病毒載量有明顯增加，可以證明CIT 與RFA 聯(lián)合治療PLC 患者比較有效和安全的，有助于預(yù)防RFA 后PLC 患者的復(fù)發(fā)。另外也有研究證明，MWA后應(yīng)用索拉非尼的輔助治療可以抑制殘余腫瘤的生長及新血管的形成[29]。

3.2 CRA 與免疫聯(lián)合治療PLC CRA 單獨誘導(dǎo)的免疫刺激反應(yīng)被認為是消融療法中最有效的，其表現(xiàn)就在CRA 后IL-1、IL-6、腫瘤壞死因子-（TNF- ）以及各類凝血系統(tǒng)指標的顯著提高[29]。

在Yakkala 等[14]研究中表明，CRA 可以較好的保留腫瘤的抗原結(jié)構(gòu)，使受損的腫瘤細胞TAA 被更好的呈現(xiàn)，通過釋放誘導(dǎo)免疫反應(yīng)發(fā)生的“危險信號”，增加血清內(nèi)樹突狀細胞（DCs）水平、促進外周血T 淋巴細胞增值等方式機體抗腫瘤能力。另外，在CRA 進行時產(chǎn)生的致死溫度會誘導(dǎo)腫瘤周圍發(fā)生細胞凋亡[30]，由于細胞凋亡而死亡的細胞也會釋放抗原，這些抗原可以被DCs 吸收，但不會釋放AMPs，沒有刺激物的作用，導(dǎo)致T細胞無法激活，反而抑制了免疫反應(yīng)，因此證明CRA可以誘導(dǎo)免疫刺激和免疫抑制作用，兩者哪一反應(yīng)占主導(dǎo)取決于是否有更多壞死和凋亡，且可能隨著時間的改變而改變[31]。通過將免疫和CRA 的結(jié)合，研究人員試圖增強DCs 或抑制導(dǎo)致由于刺激因子缺乏產(chǎn)生的調(diào)節(jié)反應(yīng)。

3.3 IRE 與免疫聯(lián)合治療PLC 在IRE 與免疫聯(lián)合的探索方面，Sugimoto 等[32]對比了IRE 和RFA 療法在肝癌患者體內(nèi)誘導(dǎo)的全身性免疫反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)IRE與巨噬細胞移動抑制因子（MIF）早期大幅度的增加有關(guān)，IRE 有助于早期修復(fù)過程,并導(dǎo)致消融區(qū)的顯著收縮。這也證明IRE 產(chǎn)生的免疫效應(yīng)強于其他消融，此外IRE 具有改善腫瘤TME 等多種優(yōu)勢，有助于促進抗腫瘤免疫反應(yīng)的發(fā)生，抑制消融后殘留的腫瘤細胞的生長和復(fù)發(fā)。

4 展望

消融協(xié)同免疫治療領(lǐng)域的研究成果為PLC 患者帶來了不小的福音。由于全身免疫療法自身具有一定的局限，在抑制癌細胞快速增值的同時有毒化合物發(fā)揮作用，使其他快速增值的正常細胞，如毛囊細胞、骨髓細胞、胃腸道細胞受到抑制，產(chǎn)生惡心、嘔吐等不良反應(yīng)[33]。針對以上問題，學(xué)者們提出利用納米藥物釋放投遞系統(tǒng)改善藥物的有效控釋率、改善體內(nèi)藥物代動力學(xué)，增加穩(wěn)定性等。納米藥物釋放投遞系統(tǒng)也在細胞和動物水平上取得這些進展的成功，但在在進一步的臨床轉(zhuǎn)化中還需要提高納米藥物對腫瘤的靶向能力。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突