徐姬妍，朱亞嶺

肩袖是肩關(guān)節(jié)的重要組成部位之一，其主要功能是控制肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和維持肩部穩(wěn)定性[1]。肩袖損傷常發(fā)生在體育運(yùn)動(dòng)或體力勞動(dòng)過程中，臨床表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)功能障礙、疼痛、壓痛等。目前肩袖損傷的手術(shù)治療大部分行關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療，效果較好，但術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)功能往往恢復(fù)緩慢，需盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練有利于提高患者的依從性，可有效恢復(fù)關(guān)節(jié)功能[2]。本研究擬探討漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練在肩袖損傷術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)中的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院于2020年1月至2021年12月共收治肩袖損傷關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者92 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18 ～80 歲；（2）經(jīng)MRI 檢查符合肩袖損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]并接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）本次損傷前已有肩關(guān)節(jié)功能明顯障礙者；（2）合并心、肝、腎等重要臟器功能不全者；（3）合并惡性腫瘤患者；（4）有精神、智力及認(rèn)知障礙及意識(shí)模糊者；（5）臨床資料不全、依從性差導(dǎo)致無法完成研究者?；颊呒凹覍倬榍液炇鹜鈺?，研究獲得杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組各46 例。觀察組男30 例，女16 例；年齡24～56 歲，平均（40.2±5.5）歲；病程1 ～6 個(gè)月，平均（3.0±0.8）個(gè)月。對(duì)照組男32 例，女14 例；年齡22～55 歲，平均（39.7±5.3）歲；病程1 ～5 個(gè)月，平均（2.8±0.6）個(gè)月。兩組年齡、性別及病程基線資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組術(shù)后早期予肩關(guān)節(jié)制動(dòng)及常規(guī)康復(fù)鍛煉，統(tǒng)一訓(xùn)練方法并由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)完成。措施包括：肘關(guān)節(jié)屈伸、鐘擺樣訓(xùn)練及肱二頭肌鍛煉等，2 次/d，以患者的肌肉無疲勞感為適宜訓(xùn)練強(qiáng)度，同時(shí)為患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)非負(fù)重外展擺動(dòng)的練習(xí)，直至肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍完全恢復(fù)至正常。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上開展?jié)u進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練[4]。（1）第1 階段（0 ～6 周）為制動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練（保護(hù)性訓(xùn)練）?；颊咴卺t(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行適當(dāng)?shù)募绮勘粍?dòng)牽拉練習(xí)：①?gòu)澭媒?cè)手拖住患側(cè)手臂進(jìn)行前后左右的4 個(gè)方向的擺動(dòng)，進(jìn)行逆時(shí)針和順時(shí)針劃圈等動(dòng)作；②每天進(jìn)行3 次握手、屈伸腕、屈伸肘、旋轉(zhuǎn)前臂等訓(xùn)練；③肢體活動(dòng)度訓(xùn)練，包括前屈、外展、內(nèi)旋及外旋等。（2）第2 階段（7 ～9 周）為主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練（增強(qiáng)肌力訓(xùn)練）。①進(jìn)行滑輪、肩梯、棍棒、爬樓梯等主動(dòng)非抗阻力化練習(xí)；②主動(dòng)進(jìn)行ROM 訓(xùn)練，訓(xùn)練強(qiáng)度根據(jù)循序漸進(jìn)的原則可從輕到重進(jìn)行過渡。（3）第3 階段（10 ～12 周）為康復(fù)強(qiáng)化訓(xùn)練（運(yùn)動(dòng)恢復(fù)訓(xùn)練）。此時(shí)患側(cè)肩袖損傷已基本愈合，基本無痛感，需要強(qiáng)化肩部力量、增強(qiáng)肌肉和神經(jīng)恢復(fù)。①借助桌子、門等對(duì)肩關(guān)節(jié)囊進(jìn)行牽拉訓(xùn)練；②借助啞鈴等進(jìn)行肌肉力量訓(xùn)練；③主動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度可繼續(xù)適度增大；④進(jìn)行等速肌力訓(xùn)練。（4）第4 階段（12 周以后）：可以根據(jù)患者自身恢復(fù)情況適量增加柔韌性練習(xí)和力量練習(xí)。

1.3 觀察指標(biāo)（1）治療總有效率。根據(jù)療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5]評(píng)價(jià)兩組治療6 個(gè)月的臨床療效，分痊愈、顯效、有效和無效，總有效率=（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分。治療前，治療后3 及6 個(gè)月采用加州大學(xué)洛杉磯分校肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)（UCLASS）[6]評(píng)價(jià)，包括肩關(guān)節(jié)疼痛（10 分）、功能（10 分）、主動(dòng)前屈活動(dòng)度（5 分）、前屈力量（5 分）和患者主觀滿意度（5 分）等5 個(gè)維度的指標(biāo)，滿分35 分，分值越高代表肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0 軟件分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布的采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較 經(jīng)治療，對(duì)照組痊愈16 例，顯效11例，有效9 例，無效10 例，總有效率78.26%（36/46）；觀察組痊愈24 例，顯效17 例，有效3 例，無效2 例，總有效率95.65%（44/46）；觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組（2=6.13，P ＜0.05）。

2.2 UCLASS評(píng)分比較 兩組治療前UCLASS各維度評(píng)分及總分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。治療3 個(gè)月后，除觀察組肩前屈角度和肩前屈肌力，以及對(duì)照組肩前屈角度外，其余指標(biāo)與治療前比較均有所改善（t≥2.10，均P ＜0.05）。治療6 個(gè)月后，兩組所有指標(biāo)較治療前均有明顯改善（t≥2.60，均P ＜0.05），且觀察組的改善程度均高于對(duì)照組（t≥2.09，均P ＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)UCLASS 評(píng)分比較分

3 討論

肩袖是位于肩關(guān)節(jié)前、后、上方之肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌等肌腱組織的總稱，位于肩峰和三角肌下方，與關(guān)節(jié)囊緊密相連，是肩關(guān)節(jié)的重要組成部位之一，肩袖損傷將會(huì)影響肩關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)及功能。肩袖損傷是一種常見的運(yùn)動(dòng)損傷，常發(fā)生在需要肩關(guān)節(jié)極度外展的反復(fù)運(yùn)動(dòng)中，臨床表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)功能障礙、活動(dòng)受限、肌力減弱、肌肉萎縮、疼痛及壓痛等，病程較長(zhǎng)。損傷較輕者可采用保守治療，充分休息損傷肌腱并加強(qiáng)健側(cè)肩部肌肉的鍛煉；藥物治療可使用局部外用膏藥或口服非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥；損傷較重、肩袖完全撕裂，或經(jīng)保守治療3 ～6 個(gè)月效果不好，需行手術(shù)治療。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療肩袖損傷效果較好[7]，但術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)功能往往恢復(fù)緩慢，因此需盡早盡快進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練側(cè)重于關(guān)節(jié)的制動(dòng)，但是會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)軟骨造成壓迫，導(dǎo)致關(guān)節(jié)滑面基質(zhì)液不斷排出但卻無法吸收，嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致局部壓迫性壞死，患者預(yù)后差[8]。漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練是根據(jù)患者術(shù)后自身肩袖功能情況，在康復(fù)訓(xùn)練總體原則的基礎(chǔ)上，制定具有針對(duì)性、分階段、循序漸進(jìn)式的康復(fù)計(jì)劃方案和措施，有利于提高患者康復(fù)訓(xùn)練的依從性，從而有效恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組（P ＜0.05）。兩組治療前UCLASS 各維度評(píng)分及總分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）；治療3 個(gè)月后，除觀察組肩前屈角度和肩前屈肌力，以及對(duì)照組肩前屈角度外，其余指標(biāo)與治療前比較均有所改善（均P＜0.05）；治療6 個(gè)月后，兩組所有指標(biāo)較治療前均有明顯改善（均P ＜0.05），且觀察組的改善程度均高于對(duì)照組（均P ＜0.05）。這與其他學(xué)者的研究結(jié)果基本一致[9-10]。筆者分析原因認(rèn)為，漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練是適應(yīng)肩袖愈合生物力學(xué)特性的：第1 階段主要以保護(hù)性的被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練為主；第2階段為增強(qiáng)肌力的主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，可增強(qiáng)肌肉收縮，為其功能恢復(fù)奠定基礎(chǔ)；第3 階段為強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)恢復(fù)訓(xùn)練，可增強(qiáng)關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能；第4 階段為全方位訓(xùn)練，最大程度地促進(jìn)患者肩關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。

綜上所述，漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練可以加快恢復(fù)肩袖損傷關(guān)節(jié)鏡術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能，增強(qiáng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肩部肌肉力量，提升患者滿意度。

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