陸峰，胡道付，丁忠華，趙海光，陳伏慶

間質(zhì)瘤是起源于胃腸道壁的間葉性腫瘤，又名胃腸道間質(zhì)瘤（GIST），可發(fā)生于胃腸道任何部位且具有多向分化潛能，臨床上以胃部發(fā)病較多，占比高達(dá)50%～70%，稱為胃間質(zhì)瘤（GST），該病以中老年群體發(fā)病較多，無明顯性別傾向性。臨床研究發(fā)現(xiàn)，GST 臨床惡性率高達(dá)20%～30%，早期癥狀無特異性，且中老年群體存在就醫(yī)延遲、綜合體質(zhì)差及治療耐受性不佳等特點，如不能給予及時準(zhǔn)確的診斷很可能導(dǎo)致病情延誤，增加不良預(yù)后風(fēng)險[1]。目前，臨床上GST 以病理活檢為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，但組織活檢不適用于早期病情篩查[2]。MSCT 是臨床上應(yīng)用較為廣泛的影像檢查，可清晰顯示腫瘤部位、大小、密度及邊界等，通過增強掃描及平面重建技術(shù)還可確定腫瘤生長方向、與周圍組織的關(guān)系及腫瘤血管特征等，診斷準(zhǔn)確性較高[3-4]。本研究探討MSCT 對GST 定位及定性的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2016年4月至2022年8月平湖市第一人民醫(yī)院收治的87 例疑似GST 患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識（2017年版）[5]中GST 的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，均行術(shù)后病理活檢；（2）術(shù)前行MSCT 掃描且病歷資料完整；（3）入組前未進(jìn)行手術(shù)及放化療等治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）MSCT檢查禁忌；（2）合并惡性腫瘤、感染或其他胃腸道疾??；（3）嚴(yán)重肝腎等臟器功能障礙；（4）既往有胃部手術(shù)史。其中男46 例，女41 例；年齡29 ～83 歲，平均（56.2±13.5）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）20 ～26 kg/m2，平均（23.21±1.44）kg/m2；病程2 ～13年，平均（7.13±2.44）年。87 例患者中經(jīng)病理診斷確診GST 73 例，非GST 病變14 例；GST 患者中病變位于胃底34 例，胃體21 例，胃竇18 例；18 例為體檢偶然發(fā)現(xiàn)，55 例臨床表現(xiàn)為消化道出血、便血、腹痛及貧血等。本研究經(jīng)平湖市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 方法 所有患者均于檢查前8 h禁食、水，并于掃描前喝800 ～1 000 ml 水充盈胃部，患者取仰臥位，在腹部中心定位，采用64 排128 層螺旋CT 機(jī)（Canon，日本，型號：Aquilion PRIME）、32 排64 層螺旋CT 機(jī)（SIEMENS，德國，型號：SOMATOM Perspective）先進(jìn)行平掃，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流250mA，矩陣512×512，螺距1.2，層厚4～5mm，重建間隔0.8 mm，重建層厚1 mm，掃描范圍為整個腹部。而后采用雙管高壓注射器以3 ～4 ml/s 的速度靜脈注射對比劑（碘海醇，300 mg/ml），注射劑量為1.5 ml/kg，以腹腔水平主動脈為監(jiān)測點，當(dāng)CT 值達(dá)到100 HU 時開始掃描，并于25、60、180 s 后進(jìn)行動脈期、靜脈期、延遲期掃描。掃描結(jié)束后將數(shù)據(jù)上傳至工作站。

圖像處理及評估指標(biāo)：由本院2 名副主任及以上醫(yī)師共同閱片，并進(jìn)行容積重建（VR）、最大密度投影（MIP）、曲面重建（CPR）及病情評估，意見相左時，由兩人共同商議決定。評估指標(biāo)包括腫瘤部位、形態(tài)、大小、與周圍組織的關(guān)系、是否存在鈣化/潰瘍、生長方式、轉(zhuǎn)移情況、強化程度（輕度：CT 值上升＜20 HU；中度：CT值上升20 ～40 HU；顯著：CT值上升＞40 HU）。

病理活檢：所有患者均進(jìn)行免疫組織化學(xué)處理，行光學(xué)顯微鏡檢測，GST 判定標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[5]，即：CD117 陽性、CD34 陽性、S-100 陰性或弱陽性。

GST 危險度分級[6]：參照美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）分級，根據(jù)腫瘤大小及核分裂象計數(shù)將危險度分為極低危、低危、中危、高危4 個等級，其中將極低危、低危劃分為低風(fēng)險，將中危及高危劃分為中高風(fēng)險。

1.3 觀察指標(biāo) 分析MSCT 對GST 的臨床診斷價值、定位情況及危險度分級，并比較不同病理危險度患者的MSCT 影像特征。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MSCT 診斷GST 的臨床價值分析 MSCT 診斷GST 71 例陽性，16 例陰性，其中漏診3 例，誤診1例，診斷敏感度為95.89%（70/73），特異度為92.86%（13/14），準(zhǔn)確度為95.40%（83/87），陽性預(yù)測值為0.986（70/71），陰性預(yù)測值為0.813（13/16），Kappa值為0.839，與病理檢測具有較高的一致性（Kappa ＞0.75），見表1。

表1 MSCT 診斷GST 的臨床價值分析例

2.2 MSCT 定位GST 情況 73 例GST患者中漿膜下31 例，肌壁間24 例，黏膜下18 例；MSCT診斷漿膜下29 例，肌壁間24 例，黏膜下18 例，其中漿膜下漏診3 例，誤診1 例，兩種檢查方式差異無統(tǒng)計學(xué)意義（2=0.039，P ＞0.05），見表2。

表2 MSCT 定位GST 情況例（%）

2.3 MSCT 診斷GST 危險度分級情況 87 例患者中共有14 例非GST，GST極低危18 例，低危26 例，中危24 例，高危5 例，MSCT 診斷準(zhǔn)確率分別為92.86%（13/14）、88.89%（16/18）、88.46%（23/26）、87.50%（21/24）及80.00%（4/5），總準(zhǔn)確率為88.51%（77/87），其中誤診1 例，極低危2 例分級不足；低危2 例分級不足，1 例過度分級；中危2 例分級不足，1例過度分級；高危1 例分級不足，見表3。

表3 MSCT 診斷GST 分級情況例

2.4 不同病理危險度患者的MSCT 影像特征比較MSCT 診斷極低危、低危43 例，為低危組；中危、高危28 例，為高危組。高危組腫瘤最長徑＞5 cm、不規(guī)則形態(tài)、不完整邊界、不均勻密度及消化道出血占比均高于低危組（均P ＜0.05），見表4。

表4 不同病理危險度患者的MSCT 影像特征比較例（%）

3 討論

GST起源于黏膜下層，早期病變較小，黏膜較為完整，晚期黏膜可發(fā)生潰瘍、鈣化，臨床癥狀表現(xiàn)多樣，早期患者臨床表現(xiàn)并不明顯，而當(dāng)表現(xiàn)出腹痛、包塊、消化道出血時往往已進(jìn)入中晚期，部分患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，因而治療難度加大。臨床上手術(shù)治療方案的確定與腫瘤位置、惡性程度、受累面積等有關(guān)，因而需加強早期篩選，以改善預(yù)后[7-8]。

以往胃癌檢查多采用內(nèi)鏡和病理檢查的方式確診，雖然準(zhǔn)確性較高，但作為侵入性操作易引起受檢者胃腸道不適，GST多為中老年患者，自身免疫功能較差，胃腸道反應(yīng)更明顯，很難用于早期癌癥篩查。另一方面，進(jìn)展期GST 病灶多呈現(xiàn)出向腔內(nèi)外膨脹性生長的趨勢，形狀多為不規(guī)則分葉狀，表面布滿結(jié)節(jié)，凹凸不平，而侵入性檢查難度較大，GST 晚期病灶中潰瘍、鈣化性病變面積較小，僅通過胃鏡或病理檢查不僅存誤診、漏診風(fēng)險，還可能造成正常黏膜組織損傷，因而需借助影像學(xué)檢查輔助診斷[9-10]。MSCT掃描獲得的容積數(shù)據(jù)經(jīng)三維重建可清晰還原腫瘤大小、位置、形狀、密度等影像特征，通過注射對比劑進(jìn)行增強掃描還可進(jìn)一步觀察腫瘤病灶與周圍組織的關(guān)系、侵襲及轉(zhuǎn)移情況，這些特征對腫瘤定位、定性及治療方案的擬定起著重要作用[11-12]。在腫瘤的良惡性判斷方面，MSCT 可通過掃描強化特征進(jìn)行判斷，良性腫瘤組織密度均勻，強化程度較為均勻，而惡性組織多呈侵襲性增長，質(zhì)地較為粗糙，因而強化程度不均勻。

本研究納入87 例患者，71 例診斷為GST陽性，16 例診斷為陰性，其中漏診3 例，誤診1 例，診斷敏感度為 95.89%，特異度為 92.86%，準(zhǔn)確度為95.40%，Kappa 值為0.839，與病理檢測具有較高的一致性，這提示GST 采用MSCT 診斷的準(zhǔn)確性較高，對疾病治療具有較高的參考價值。病理檢查與MSCT 診斷對病灶的定位差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），這說明通過MSCT 增強掃描對GST 腫瘤病灶定位的準(zhǔn)確性較高，漏診、誤診均為漿膜下病灶，這與病灶位置較為隱匿及病灶直徑較小有關(guān)，GST早期病變較小，因而不易被發(fā)現(xiàn)。危險度是評估GST惡性程度、復(fù)發(fā)的重要指標(biāo)，主要根據(jù)腫瘤部位、大小、病理性核分裂象及是否發(fā)生破裂確定[13]。多項研究表明，中、高危險度GST 存在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險較高，其中以瘤體最長徑＞5 cm 為主，這主要與腫瘤生長過程中相關(guān)基因突變有關(guān)。中、高危GST 多呈現(xiàn)多形性、密度不均特點，而低危GST 形態(tài)較為規(guī)則，密度較為均衡，這主要是中、高危腫瘤增長速度較快，瘤體在各個方向的增長不均勻?qū)е碌?，MSCT掃描時高危組更易出現(xiàn)強化不均勻現(xiàn)象[14]。本研究結(jié)果顯示MSCT 診斷NIH 分級整體準(zhǔn)確率為88.51%，其中極低危易出現(xiàn)漏診，低危和中危以診斷不足居多，分析可能與病灶侵襲范圍難以判斷有關(guān)，GST 進(jìn)展期病灶多呈膨出、不規(guī)則狀，表面凹凸不平，因而其病灶大小難以精確估算，部分患者合并胃潰瘍也可能對病灶檢測造成干擾。高危組腫瘤最長徑＞5 cm占比高于低危組，形態(tài)分布以不規(guī)則及邊界不完整為主，密度不均勻、消化道出血占比較高，這主要是由于高危組病灶多為惡性增長，因而膨出現(xiàn)象明顯；這與王思凱等[15]的研究結(jié)果基本一致。這提示MSCT 診斷GST 圖像參數(shù)具有一定的特征性，對腫瘤定位、定性及臨床治療具有較高的參考價值。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突