郭晴，徐健，霍奕帆，邱立艷，張景峰

乳腺X 線攝影對(duì)結(jié)構(gòu)扭曲性病變比較敏感，常常伴隨非對(duì)稱性致密。當(dāng)根據(jù)乳腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）診斷為3 ～4 類時(shí)，良惡性難以判斷，使得診斷特異度降低[1-2]。本研究擬探討MRI 對(duì)評(píng)價(jià)乳腺X 線攝影BI-RADS 3 ～4 類結(jié)構(gòu)扭曲和/或非對(duì)稱性致密病變的診斷效能，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年7月至2019年12月寧波市婦女兒童醫(yī)院收治的BI-RADS 3 ～4 類患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在全視野數(shù)字化乳腺X 線攝影（FFDM）上，由2 名高年資乳腺診斷醫(yī)師一致判斷為局部結(jié)構(gòu)扭曲和/或非對(duì)稱性致密的病灶，并診斷為BI-RADS 3 ～4 類患者；（2）在FFDM檢查后1 個(gè)月內(nèi)行乳腺M(fèi)RI檢查，育齡期婦女于月經(jīng)后約10 d 接受乳腺M(fèi)RI 檢查；（3）患者最終有穿刺或手術(shù)病理診斷結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）FFDM 診斷為BI-RADS 1、2 及5 類者；（2）圖像質(zhì)量欠佳者；（3）任意一側(cè)乳腺曾接受過(guò)手術(shù)、活檢、化療及放療者。本研究獲得寧波市婦女兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 乳腺X 線攝影 采用美國(guó)GE 公司的Senographe DS-FFDM，配備三維導(dǎo)絲定位裝置及活檢系統(tǒng)，行常規(guī)頭尾位和內(nèi)外斜位投照。

1.2.2 MRI 檢查 采用Philips Achieva Noval Dual 1.5 T超導(dǎo)雙梯度MRI系統(tǒng)，應(yīng)用8 通道乳腺專用線圈。采用快速自旋回波（TSE）T2WI序列掃描橫斷面，并采用精準(zhǔn)頻率翻轉(zhuǎn)回復(fù)（SPAIR）脂肪抑制技術(shù)，TR 4000 ms，TE 70 ms，層厚3.0 mm，層間距1.0 mm，F(xiàn)OV 360 mm×360 mm。擴(kuò)散加權(quán)（DWI）采用單次激發(fā)回波平面成像技術(shù)，橫斷面掃描，TR11700ms，TE 73 ms，層厚3 mm，層間距3 mm，b=0、800 s/mm2，后處理軟件自動(dòng)生成表觀彌散系數(shù)（ADC）圖。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描（DCE-MRI）采用軸面脂肪抑制T1高分辨力各向同性容積激發(fā)（THRIVE）三維動(dòng)態(tài)成像T1WI序列，TR 6.91 ms，TE 3.39 ms，層厚2.5 mm，層間距1.3 mm，共重復(fù)掃描8 個(gè)時(shí)相，每時(shí)相掃描65 s。第1 時(shí)相為平掃蒙片，第2 時(shí)相開始前，采用高壓注射器注射對(duì)比劑Gd-DTPA，劑量0.2mmol/kg，流率3.50ml/s，注射完成立即開始剩余期相的連續(xù)掃描。

1.3 圖像分析 所有患者的乳腺X 線檢查及MRI檢查圖像皆從影像數(shù)據(jù)庫(kù)中調(diào)取，在病理未知的情況下，由2 名高年資乳腺影像診斷醫(yī)師根據(jù)2013 版BI-RADS 的分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行描述及分類。其中1 個(gè)閱片核心點(diǎn)是要保證FFDM 的病灶與MRI 病灶逐一對(duì)應(yīng)，同時(shí)對(duì)病變進(jìn)行MRI 的BI-RADS 分類。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0 及MedCalc 19.0.7 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布的資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)。以病理結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)乳腺X 線攝影的診斷效能采用受試者工作特征曲線（ROC）進(jìn)行分析，計(jì)算曲線下面積（AUC）、敏感度、特異度和約登指數(shù)。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 最終177 例女性患者189 個(gè)病灶納入研究，年齡18 ～74 歲，平均（44.8±9.5）歲。189個(gè)病變中良性病變131 個(gè)，包括乳腺腺病63 個(gè)，纖維腺瘤48 個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤8 個(gè)，乳腺炎性病變5 個(gè)，纖維囊性疾病5 個(gè)，良性葉狀腫瘤1 個(gè)，錯(cuò)構(gòu)瘤1 個(gè)；惡性病變58 個(gè)，包含導(dǎo)管原位癌5 個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌1 個(gè)，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌46 個(gè)，浸潤(rùn)性小葉癌3 個(gè)，交界性葉狀腫瘤2 個(gè)。

2.2 FFDM 表現(xiàn) 189 個(gè)病灶中，BI-RADS 3 類62個(gè)，4A 類99 個(gè)，4B 類25 個(gè)，4C 類3 個(gè)。BI-RADS 3、4A、4B及4C類的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為12.9%（8/62）、25.3%（25/99）、88.0%（22/25）和100.0%（3/3）。

2.3 MRI 表現(xiàn) 189 個(gè)病變中，BI-RADS 評(píng)價(jià)為1～2 類49 個(gè)，3 類80 個(gè)，4 類31 個(gè)，5 類29 個(gè)，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為0.0%（0/49）、1.3%（1/80）、90.3%（28/31）和100.0%（29/29）。惡性病變58 個(gè)中，MRI增強(qiáng)后的形態(tài)表現(xiàn)分別為非腫塊樣強(qiáng)化21 個(gè)、腫塊樣強(qiáng)化37 個(gè)；良性病變131 個(gè)中，MRI 增強(qiáng)后的形態(tài)表現(xiàn)分別為點(diǎn)狀強(qiáng)化23 個(gè)、非腫塊樣強(qiáng)化37 個(gè)、腫塊樣強(qiáng)化66 個(gè)、無(wú)強(qiáng)化5 個(gè)。

惡性病變DWI 上均表現(xiàn)為擴(kuò)散受限，呈稍高或高信號(hào)，ADC 表現(xiàn)為等或低信號(hào)，良、惡性病變ADC值分別為（1.71±0.29）×10-3mm2/s、（1.02±0.32）×10-3mm2/s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。病理結(jié)果為良性病變的患者中，72 個(gè)乳腺X 線攝影BI-RADS 4 類病灶行MRI 后分類降低至2 ～3 類（圖1）；術(shù)后病理為乳腺惡性腫瘤的患者中，36 個(gè)惡性病變由乳腺X線攝影BIRADS 3 類升至4 ～5 類（圖2 ～3）。

圖1 患者女，45 歲，左乳腺腺病

圖2 患者女，34 歲，右乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌I 級(jí)

圖3 患者女，40 歲

2.4 診斷效能比較 FFDM 鑒別乳腺良、惡性病變的AUC 為0.637（95%CI：0.556 ～0.719），敏感度、特異度及約登指數(shù)分別為86.2%、41.2%及0.274；FFDM聯(lián)合DCE-MRI鑒別乳腺良、惡性病變的AUC為0.853（95%CI：0.793 ～0.913），敏感度、特異度及約登指數(shù)分別為89.7%、80.9%及0.706；FFDM聯(lián)合DCE-MRI+ADC 鑒別乳腺良、惡性病變的AUC 為0.980（95%CI：0.956 ～0.999），敏感度、特異度及約登指數(shù)分別為98.3%、97.7%及0.960，見表1 及圖4。

表1 不同方法對(duì)結(jié)構(gòu)扭曲病變BI-RADS 分類結(jié)果個(gè)

圖4 不同成像方法對(duì)乳腺結(jié)構(gòu)扭曲和/或非對(duì)稱性致密病變BIRADS 分類診斷ROC 曲線

3 討論

乳腺結(jié)構(gòu)扭曲病變定義為在X 線攝影中，正常乳腺腺體結(jié)構(gòu)出現(xiàn)排列紊亂，但未看到明確的腫塊。這種情況包括2 類，一類是從一點(diǎn)發(fā)出的毛刺狀影像，另一類是局灶性實(shí)質(zhì)組織邊緣出現(xiàn)回縮或/和變形的影像[3]；而非對(duì)稱性致密是X 線攝影中，在一個(gè)投照方位上顯示腫塊樣輪廓結(jié)構(gòu)，但是在另一個(gè)投照方位上不顯示該影像結(jié)構(gòu)[4]，其主要特點(diǎn)是僅一個(gè)位置顯示且不成塊的影像，即描述為非對(duì)稱性致密改變[5]，但是要排除乳腺外傷、感染、術(shù)后改變等原因[6]。

局部結(jié)構(gòu)扭曲和/或非對(duì)稱性致密是乳腺癌FFDM常見征象之一，可與鈣化同時(shí)存在，也可能以局部結(jié)構(gòu)扭曲和/或非對(duì)稱性致密為唯一表現(xiàn)[1]。對(duì)于X 線表現(xiàn)為非腫塊型的乳腺疾病，很多情況下局部結(jié)構(gòu)扭曲和/或非對(duì)稱性致密常是乳腺X 線攝影中僅有的陽(yáng)性征象。盡管診斷BI-RADS 3 類病變惡性可能性不足2%，但這類患者乳腺X 線檢查也可能造成誤診、漏診[6]。本研究發(fā)現(xiàn)在此類病變中，局部結(jié)構(gòu)扭曲與非對(duì)稱性致密的惡性程度相差不大，均＜40%，局部結(jié)構(gòu)扭曲、非對(duì)稱性致密、局部結(jié)構(gòu)扭曲同時(shí)伴有非對(duì)稱性致密的診斷陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為17.81%（13/73）、40.79%（31/76）、35.00%（14/40）。2013 版乳腺X 線攝影BI-RADS 更加要求清楚描述乳腺重要征象，而重要征象定義為：腫塊、鈣化、結(jié)構(gòu)扭曲、非對(duì)稱致密。4 個(gè)重要征象結(jié)構(gòu)扭曲、非對(duì)稱致密就占了2 個(gè)，其中非對(duì)稱致密在上一版本歸入特殊征象，2013 版列入重要征象，可見其對(duì)于診斷的重要性明顯提升。其中非對(duì)稱性致密又包括：寬域性和局灶性，并增加了發(fā)展性非對(duì)稱致密。這說(shuō)明結(jié)構(gòu)扭曲和/或非對(duì)稱性致密在各種形態(tài)分類中都存在良性及惡性的可能，特別是3 至4 類。

Bahl[7]研究認(rèn)為，乳腺原發(fā)性局部結(jié)構(gòu)扭曲病變有24.7%～74.5%為惡性病變。本研究結(jié)果顯示FFDM 對(duì)局部結(jié)構(gòu)扭曲病變?cè)\斷的特異性為41.2%，與Singla 等[8]報(bào)道FFDM 對(duì)乳腺癌診斷的特異度為39.7%相接近。有研究者認(rèn)為結(jié)構(gòu)扭曲和/或非對(duì)稱致密有較高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，推薦做活檢[5,9]，因此作者選擇FFDM 診斷為BI-RADS 3 ～4 類的結(jié)構(gòu)扭曲和/或非對(duì)稱致密病變作為研究對(duì)象。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示FFDM 診斷為BI-RADS 3 類的病變，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高達(dá)12.90%（8/62），因此，F(xiàn)FDM診斷BI-RADS 3類病變進(jìn)一步行MRI 檢查是十分必要的。

早期研究結(jié)果顯示，MRI 診斷乳腺癌有較高的敏感度和特異度，然而MRI 對(duì)FFDM 表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)扭曲和/或非對(duì)稱致密病變的診斷價(jià)值尚不明確[5,10-11]。本研究顯示，DCE-MRI 聯(lián)合ADC 診斷乳腺良、惡性病變的特異度高于DCE-MRI 和FFDM，與Goto 等[12]研究結(jié)果一致。

本組FFDM 診斷BI-RADS 3 類的確診乳腺癌的患者中，有6 例經(jīng)過(guò)MRI 檢查，診斷分類提高BIRADS 4 ～5 類，其敏感度及特異度由86.2%、41.2%提高到98.3%、97.7%。但是也有1 例為假陰性，分析原因，該病例為黏液腺癌，其組織學(xué)成分含黏液較多，導(dǎo)致ADC 值較高。從病理學(xué)角度來(lái)看，單純型黏液腺癌主要含有豐富的細(xì)胞外黏液，而腫瘤細(xì)胞相對(duì)較少[13]，因此MRI的增強(qiáng)效果并不明顯，與單純性囊腫鑒別診斷變得困難；另有1 例為病灶較小的原位癌，在增強(qiáng)MRI 上病灶顯示模糊，由于擴(kuò)散加權(quán)成像的較低空間分辨力以及部分容積效應(yīng)的影響，ADC 值也會(huì)偏高，與Brnic 等[14]的結(jié)果一致。

本研究中MRI 對(duì)結(jié)構(gòu)扭曲和/或非對(duì)稱致病變?cè)\斷有較高的特異度，但是仍然存在一定局限性。本研究結(jié)果有5 例假陽(yáng)性及2 例假陰性。筆者結(jié)合文獻(xiàn)分析認(rèn)為，一方面，擴(kuò)散加權(quán)成像對(duì)于非腫塊性病變的診斷價(jià)值低于腫塊性病變[15]，主要原因可能與該序列成像分辨力低有關(guān)；另一方面，本研究顯示非腫塊樣強(qiáng)化病變的良、惡性鑒別閾值存在重疊，與以往文獻(xiàn)報(bào)道一致[5]。此外，筆者認(rèn)為可能與其結(jié)構(gòu)特征及病理組織類型有關(guān)：（1）針對(duì)較小病變，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后會(huì)導(dǎo)致乳腺實(shí)質(zhì)背景的強(qiáng)化效果明顯，從而對(duì)小病變的顯示產(chǎn)生明顯的干擾。同時(shí)，由于擴(kuò)散加權(quán)成像的空間分辨率受到限制，導(dǎo)致較小的病灶不能被很好地顯示；（2）導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病理組織切片顯示導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤血流量大，TIC 曲線往往呈現(xiàn)出流出型，使其經(jīng)常被誤診為惡性病灶；（3）黏液腺癌具有豐富的黏液成分，病變組織結(jié)構(gòu)較松散，ADC值可偏高，易誤診為良性病變；（4）組織學(xué)分析認(rèn)為非腫塊樣強(qiáng)化病灶的結(jié)構(gòu)松散，該區(qū)域可能夾雜有正常乳腺纖維腺體組織。值得注意的是，由于病灶的體積較小，導(dǎo)致測(cè)量的ADC值更容易受到容積效應(yīng)的影響。

利益沖突 所有作者聲明無(wú)利益沖突