王斌 胡丹 王芳芳

保定市第一醫(yī)院心血管內(nèi)科（河北保定 071000）

射血分?jǐn)?shù)保留心衰（HFpEF）是以左室射血分?jǐn)?shù)正常（≥ 50%）但具備呼吸困難、活動(dòng)受限、體液潴留等心力衰竭表現(xiàn)的一種常見(jiàn)臨床綜合癥，5年死亡率高達(dá)50%［1］。房顫（AF）是嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂，病情進(jìn)展至一定程度可能會(huì)引起心房結(jié)構(gòu)的改變，通常這種改變是不可逆的，會(huì)形成永久性損傷［2］。相關(guān)統(tǒng)計(jì)［3］顯示，心衰合并AF的發(fā)生率約為30%，該類患者極易并發(fā)腦卒中等疾病，病死率明顯高于單一心衰或AF，預(yù)后較差。而及早評(píng)估HFpEF合并AF結(jié)構(gòu)重構(gòu)程度對(duì)于逆轉(zhuǎn)心房結(jié)構(gòu)、改善患者預(yù)后具有重要意義。有研究［4-5］顯示，AF的發(fā)生與血清尿酸（UA）、腦鈉肽（BNP）水平有一定的關(guān)系，其中血漿BNP是診斷心衰、評(píng)估療效及預(yù)后的重要指標(biāo)。但既往報(bào)道多為單一指標(biāo)與房顫的關(guān)系，關(guān)于二者聯(lián)合檢測(cè)的診斷價(jià)值研究相對(duì)較少。故本研究探討HFpEF合并AF患者血清UA、BNP表達(dá)水平及其與房顫結(jié)構(gòu)重構(gòu)的關(guān)系，以期為該類患者的早期診斷及及早治療提供有效參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取保定市第一醫(yī)院2020年5月至2022年5月收治的100例HFpEF合并AF患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）HFpEF［6］及AF［7］的診斷均符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；（2）臨床資料完整；（3）入組前近1個(gè)月未服用過(guò)影響研究指標(biāo)測(cè)定的相關(guān)治療藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心臟瓣膜缺損、先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、冠心病、肺心病等其他心臟器質(zhì)性病變者；（2）合并痛風(fēng)或肝腎肺等重要器官功能障礙者；（3）合并血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重感染性疾病、全身傳染性疾病或惡性腫瘤疾病者；（4）近1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行過(guò)心臟外科或介入手術(shù)或有心衰發(fā)作病史者；（5）精神異常者。根據(jù)病史及動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)果將所有患者分為陣發(fā)性AF組（46例）及持續(xù)性AF組（54例）。選取同時(shí)期100例單純HFpEF患者作為對(duì)照組。三組一般資料均衡可比（P＞ 0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（編號(hào)：202307010158）

表1 三組一般資料比較Tab.1 Comparison of general information of the three groups ±s

表1 三組一般資料比較Tab.1 Comparison of general information of the three groups ±s

組別對(duì)照組陣發(fā)性AF組持續(xù)性AF組χ2/F值P值例數(shù)100 46 54性別（男/女）52/48 26/20 30/24 0.331 0.845年齡（歲）64.38 ± 5.36 63.32 ± 6.64 64.12 ± 5.21 0.560 0.572體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）23.64 ± 3.72 23.72 ± 3.85 24.02 ± 3.69 0.184 0.832收縮壓（mmHg）124.16 ± 5.58 124.73 ± 7.18 123.96 ± 6.64 0.203 0.817舒張壓（mmHg）82.74 ± 5.61 83.16 ± 6.17 83.33 ± 5.76 0.207 0.814左室射血分?jǐn)?shù)（%）56.96 ± 5.38 56.62 ± 3.38 55.84 ± 4.15 1.012 0.366

1.2 血清UA、BNP水平檢測(cè)患者入組次日清晨6點(diǎn)、對(duì)照組體檢當(dāng)日采集空腹右上肢靜脈血5 mL，進(jìn)行離心（5 000 r/min，10 min），收集離心管上層血清。分別采用尿酸酶法和酶聯(lián)免疫法檢測(cè)三組血清UA、BNP水平。

1.3 房顫結(jié)構(gòu)重構(gòu)指標(biāo)檢測(cè)采用超聲心動(dòng)圖檢查并記錄所有患者左心房?jī)?nèi)徑（LAD），采用多動(dòng)能彩超診斷儀測(cè)量患者左心房容積，計(jì)算左心房容積指數(shù)（LAVI）=左心房容積/體表面積［8］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)分析采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件完成。正態(tài)分布計(jì)量資料采用（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。采用Pearson相關(guān)系數(shù)分析血清UA、BNP水平與LAD、LAVI的關(guān)系。采用多元線性回歸分析血清UA、BNP水平與HFpEF合并AF患者房顫結(jié)構(gòu)重構(gòu)的關(guān)系。通過(guò)受試者工作特征（ROC）曲線及曲線下面積（AUC）評(píng)估血清UA、BNP水平對(duì)HFpEF合并AF患者房顫結(jié)構(gòu)重構(gòu)的診斷價(jià)值。以雙側(cè)檢驗(yàn)P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組血清UA、BNP水平比較三組血清UA、BNP水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；與對(duì)照組比較，陣發(fā)性AF組、持續(xù)性AF組血清UA、BNP水平更高（P＜ 0.05）；與陣發(fā)性AF組比較，持續(xù)性AF組血清UA、BNP水平更高（P＜ 0.05）。見(jiàn)表2。

表2 三組血清UA、BNP水平比較Tab.2 Comparison of serum UA and BNP levels in the three groups ±s

表2 三組血清UA、BNP水平比較Tab.2 Comparison of serum UA and BNP levels in the three groups ±s

注：與對(duì)照組比較，aP ＜ 0.05；與陣發(fā)性AF組比較，bP ＜ 0.05

組別對(duì)照組陣發(fā)性AF組持續(xù)性AF組F值P值BNP（pg/mL）113.97 ± 32.56 662.54 ± 72.47a 975.58 ± 110.48ab 1 254.56＜ 0.001例數(shù)100 46 54 UA（μmol/L）208.86 ± 22.36 361.25 ± 40.24a 435.25 ± 45.67ab 564.47＜ 0.001

2.2 三組LAD、LAVI比較三組房顫結(jié)構(gòu)重構(gòu)指標(biāo)LAD、LAVI比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；與對(duì)照組比較，陣發(fā)性AF組、持續(xù)性AF組LAD、LAVI更大（P＜ 0.05）；與陣發(fā)性AF組比較，持續(xù)性AF組LAD、LAVI更大（P＜ 0.05）。見(jiàn)表3。

表3 三組LAD、LAVI比較Tab.3 Comparison of LAD and LAVI in the three groups x ± s

2.3 血清UA、BNP水平與LAD、LAVI的關(guān)系HFpEF合并AF患者血清UA水平與LAD、LAVI呈正相關(guān)性（r= 0.436、0.451，均P＜ 0.05）；血清BNP水平與心室重構(gòu)指標(biāo)LAD、LAVI呈正相關(guān)（r= 0.449、0.453，均P＜ 0.05）。見(jiàn)表4。

表4 血清UA、BNP水平與LAD、LAVI的關(guān)系Tab.4 Relationship between serum UA and BNP levels with LAD and LAVI

2.4 多元線性回歸分析血清UA、BNP水平與HFpEF合并AF患者房顫結(jié)構(gòu)重構(gòu)的關(guān)系多元線性回歸分析顯示，血清UA、BNP水平升高均是HFpEF合并AF患者房顫結(jié)構(gòu)重構(gòu)的危險(xiǎn)因素（P＜ 0.05）。見(jiàn)表5。

表5 多因素分析血清UA、BNP水平與HFpEF合并AF患者房顫結(jié)構(gòu)重構(gòu)的關(guān)系Tab.5 Multifactorial analysis of the relationship between serum UA and BNP levels and structural remodelling of AF in patients with HFpEF combined with AF

2.5 血清UA、BNP水平對(duì)HFpEF合并AF患者房顫結(jié)構(gòu)重構(gòu)的診斷價(jià)值分析ROC曲線分析顯示，血清UA、BNP水平診斷HFpEF合并AF患者房顫結(jié)構(gòu)重構(gòu)的最佳截?cái)帱c(diǎn)分別為350.50 μmol/L、580.00 pg/mL，AUC分別為0.801（95%CI：0.662 ～0.935）、0.803（95%CI：0.665 ～ 0.941），敏感度分別為75.00%、65.00%，特異度分別為78.00%、75.00%，二者聯(lián)合檢測(cè)的AUC為0.853（95%CI：0.671 ～0.979），敏感度和特異度分別為85.00%、70.00%。見(jiàn)圖1。

圖1 血清UA、BNP水平診斷HFpEF合并AF患者房顫結(jié)構(gòu)重構(gòu)的ROC曲線Fig.1 ROC curves of serum UA and BNP levels for the diagnosis of structural remodelling of AF in patients with HFpEF combined with AF

3 討論

AF的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中伴隨著心房組織的電生理重構(gòu)、結(jié)構(gòu)重構(gòu)和自主神經(jīng)重構(gòu)等多種改變［9-12］。AF發(fā)作時(shí)間越長(zhǎng)，其心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)越嚴(yán)重，更易形成持續(xù)性AF［13-15］。本研究中，三組LAD、LAVI以及血清UA、BNP水平比較，持續(xù)性AF組 ＞陣發(fā)性AF組 ＞ 對(duì)照組，證實(shí)HFpEF合并AF患者房顫結(jié)構(gòu)重構(gòu)較重，血清UA、BNP水平升高。相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，血清UA、BNP水平與LAD、LAVI均呈正相關(guān)性，說(shuō)明血清UA、BNP水平可在一定程度上反應(yīng)HFpEF合并AF患者房顫結(jié)構(gòu)重構(gòu)程度。

UA是一種促氧化劑，其水平升高在心衰的發(fā)生發(fā)展中起重要的促進(jìn)作用，在一定程度上增加心衰患者死亡風(fēng)險(xiǎn)［16-17］。SELVARAJ等［18］研究顯示，血清UA水平升高可用于預(yù)測(cè)HFpEF患者的不良預(yù)后（OR= 1.61，95%CI：1.37 ～ 1.90），且降低的血清UA水平可在一定程度上反映沙庫(kù)巴曲纈沙坦的治療效果。這是因?yàn)樯叩难猆A可通過(guò)炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激等多種復(fù)雜機(jī)制，促進(jìn)動(dòng)脈硬化和房顫結(jié)構(gòu)重構(gòu)，進(jìn)而引起不良預(yù)后。但也有報(bào)道［19］顯示，UA是一種抗氧化劑，對(duì)氧自由基造成的氧化損傷起抑制作用?？梢?jiàn)血清UA在心衰中的作用機(jī)制尚未形成統(tǒng)一意見(jiàn)，需要進(jìn)一步探討。BNP是一種神經(jīng)內(nèi)分泌激素，當(dāng)AF患者心室負(fù)荷和室壁張力增加時(shí)會(huì)刺激BNP分泌增多，進(jìn)而引起心肌重塑［20-21］。在R?RTH等［22］的研究中，心力衰竭患者血清BNP明顯高于非心力衰竭患者，并隨著年齡的增長(zhǎng)和腎功能的下降而顯著增加，且血清BNP水平預(yù)測(cè)心力衰竭患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)為1.41（95%CI：1.33 ～ 1.49，P＜ 0.000 1）。以上均提示血清UA和BNP均與心衰患者的房顫結(jié)構(gòu)重構(gòu)有密切關(guān)系，值得深入探討。

本研究顯示，血清UA、BNP水平升高均是HFpEF合并AF患者房顫結(jié)構(gòu)重構(gòu)的危險(xiǎn)因素，二者診斷AUC分別為0.801、0.803。此外，二者聯(lián)合檢測(cè)的AUC為0.853，敏感度和特異度分別為85.00%、70.00%，高于任一一項(xiàng)單獨(dú)檢測(cè)，提示這兩項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)于HFpEF合并AF患者房顫結(jié)構(gòu)重構(gòu)的診斷價(jià)值更高。心房間質(zhì)纖維化是房顫結(jié)構(gòu)重構(gòu)的重要特征，心房間質(zhì)纖維化導(dǎo)致心房心肌細(xì)胞內(nèi)電傳導(dǎo)延遲，也會(huì)導(dǎo)致各向異性傳導(dǎo)，從而形成多個(gè)微折返環(huán)路，增加AF易感性［23］。一項(xiàng)動(dòng)物研究［24］顯示，UA誘導(dǎo)的心臟損傷是通過(guò)促進(jìn)C-X-C基序趨化因子受體2（CXCR2+）巨噬細(xì)胞向心臟募集，進(jìn)而形成心臟炎癥來(lái)實(shí)現(xiàn)的，而應(yīng)用CXCR2拮抗劑可緩解UA誘導(dǎo)的心臟肥大并抑制心臟炎癥和纖維化。而胡丐鋒［25］的研究認(rèn)為血清UA水平越高，心肌纖維化風(fēng)險(xiǎn)越大。BNP具有增強(qiáng)低氧誘導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡的作用，從而引起心臟結(jié)構(gòu)的變化［26］。以上研究提示檢測(cè)血清UA、BNP水平可能對(duì)早期識(shí)別和篩查HFpEF合并AF高危人群以及早期治療和預(yù)防房顫結(jié)構(gòu)重構(gòu)具有重要的臨床意義。

綜上所述，血清UA、BNP在HFpEF合并AF患者中表達(dá)升高，二者均與該類患者的房顫結(jié)構(gòu)重構(gòu)有密切關(guān)系，可作為診斷房顫結(jié)構(gòu)重構(gòu)的有效指標(biāo)，且聯(lián)合檢測(cè)診斷價(jià)值更高。但本研究因納入樣本量有限，且為單中心研究，統(tǒng)計(jì)結(jié)果可能存在一定偏倚，后續(xù)還需擴(kuò)大樣本量，開(kāi)展多中心的前瞻性研究，以進(jìn)一步明確本研究結(jié)論。