徐曉曉，黃敏慧，謝曉韻，李懿莎

特發(fā)性炎性肌病(idiopathic inflammatory myopathy，IIM)是一組異質性的多系統(tǒng)自身免疫性疾病[1]。肺臟是IIM累及的主要器官之一，20%～78%的IIM患者可并發(fā)肺間質病變(interstitial lung disease，ILD)[2]。大部分IIM患者可檢出肌炎特異性自身抗體(myositis specific autoantibodies，MSA)。與ILD相關的MSA主要包括抗MDA5抗體和抗合成酶抗體(anti-aminoacyl-tRNA synthetase antibodies，ASA)，高達88%的抗MDA5抗體陽性IIM患者并發(fā)ILD[3-4]，約57.1%可發(fā)展為快速進展型肺間質病變(rapid progressive interstitial lung disease，RP-ILD)[5-6]。ASA陽性患者常出現以發(fā)熱、肌炎、關節(jié)炎、皮疹、ILD為特征的臨床表現，28%～92%的ASA陽性患者以ILD為首發(fā)表現[7]。

B細胞刺激因子(B cell activating factor of the TNF family，BAFF)是一種Ⅱ型膜結合蛋白，屬于腫瘤壞死因子家族，主要由單核/巨噬細胞分泌[8]。BAFF與多種自身免疫病的發(fā)病機制有關[9-11]，但在IIM的研究較少，本研究分析BAFF在IIM-ILD的臨床意義。

1 材料與方法

1.1 研究對象

納入2020年1月至2021年12月在中南大學湘雅醫(yī)院住院的122例IIM患者，所有患者年齡>18歲，符合2017年EULAR/ACR制定的IIM分類標準[12]，ILD定義為肺部高分辨CT(high-resolution computed tomography，HRCT)提示肺內磨玻璃影、網格影蜂窩狀等改變[13]。排除合并急慢性感染、慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、腫瘤及其他結締組織病患者。并納入同時期于體檢中心體檢的40例正常對照。所有患者及正常對照者均簽署知情同意書。

收集研究對象的性別、年齡等，記錄IIM患者的臨床表現。

1.2 實驗室數據

收集以下臨床資料：肌酸激酶(creatine kinase，CK)、乳酸脫氫酶(lactic dehydrogenase，LDH)、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、涎液化糖鏈抗原(krebs von den Lungen-6，KL-6)(乳膠凝集法，SEKISUI，日本)、鐵蛋白(電化學發(fā)光法，羅氏診斷，德國)、肌炎自身抗體(免疫印跡法，歐蒙，德國)、肺部HRCT及肺功能檢測結果。

表1 ILD組、non-ILD組及正常對照組比較Table 1 Comparison of ILD group，non-ILD group and normal control groups

收集IIM患者及正常對照組血清樣本，所有血清樣本儲存在-80℃冰箱中，直至檢測時。使用酶聯免疫吸附試驗(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)(R&D Systems，Inc，Minneapolis，MN，USA)檢測血清BAFF水平。

1.3 肺部HRCT評分

所有IIM患者均接受肺部HRCT檢查。根據Ichikado等[14]描述的方法對ILD患者進行肺部HRCT評分。將雙肺分為上中下共六個區(qū)域，上肺：氣管隆突水平以上區(qū)域；中肺：氣管隆突至下肺靜脈之間的區(qū)域；下肺：下肺靜脈以下區(qū)域。肺部HRCT的評價內容包括以下6項：(1)正常衰減(不受累的區(qū)域)；(2)磨玻璃影、無牽拉性支氣管擴張；(3)實變、無牽拉性支氣管擴張；(4)磨玻璃影并牽拉性支氣管擴張；(5)實變并牽拉性支氣管擴張；(6)蜂窩。分別記錄六個區(qū)域受累的百分比(最小值取10%)，取平均值。HRCT評分計算公式：HRCT評分(%)=正常衰減×1+磨玻璃影、無牽拉性支氣管擴張×2+實變、無牽拉性支氣管擴張×3+磨玻璃影并牽拉性支氣管擴張×4+實變并牽拉性支氣管擴張×5+蜂窩×6。ILD存在與否及肺部HRCT評分由兩位放射科醫(yī)師獨立評估。

1.4 肺功能檢查

部分ILD患者完成肺功能檢查，收集1秒用力呼氣量(forced expiratory volume in 1 second，FEV1)、FEV1%、用力肺活量(forced vital capacity，FVC)、FVC%、一氧化碳彌散量(diffusing capacity for carbon monoxide，DLco)及DLco%。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 25.0軟件和Graphpad prism 9.0進行統(tǒng)計分析，對數據進行正態(tài)分布檢驗，正態(tài)分布計量資料以均值±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，非正態(tài)分布以中位數(四分位間距)表示，定量資料兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗，多組間比較采用Kruskal-Wallis非參數檢驗，對組間比較差異有統(tǒng)計學意義項，采用檢驗水準調整法(Bonferroni法)進行兩兩組間比較，再將數據導入R語言作圖。對計數資料使用卡方檢驗分析，使用Logistic回歸分析ILD危險因素，使用Spearman相關性分析，分析數據之間的相關性。受試者工作特征曲線(receiver operating curve，ROC)分析，計算曲線下面積(area under curve，AUC)，確定在單變量分析中有顯著差異的變量對ILD的預測價值。P<0.05認為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 人口學特征和臨床表現

共納入122例IIM患者，其中初治為46例，根據是否并發(fā)ILD分為ILD組及non-ILD組。ILD組共86例，平均年齡(52.1±10.5)歲，其中女性61例；non-ILD組共36例，平均年齡(50.7±14.7)歲，其中女性28例；正常對照組40例，平均年齡(51.1±6.7)歲，其中女性30例。ILD組、non-ILD組及正常對照三組年齡和性別無顯著差異(P>0.05)。與non-ILD患者相比，ILD患者更易出現關節(jié)痛，吞咽困難發(fā)生率較低(P<0.05)。ILD組KL-6(P<0.001)、鐵蛋白(P=0.011)、CRP(P=0.002)、ESR(P=0.001)水平顯著高于non-ILD組，CK水平顯著低于non-ILD組(P=0.039)(表1)。治療方面，與non-ILD患者相比，ILD患者較常使用環(huán)磷酰胺(P=0.003)、他克莫司(P<0.001)等免疫抑制劑，而non-ILD患者較常使用甲氨蝶呤(P=0.003)，差異有統(tǒng)計學意義。

2.2 ILD組、non-ILD組及正常對照組BAFF水平比較

圖1 ILD組、non-ILD組及正常對照組BAFF水平比較[M(IQR)]

2.3 抗MDA5抗體陽性組、ASA陽性組及雙陰性組生物標志物比較

在122例IIM患者中，104例完成歐蒙肌炎自身抗體譜檢測，其中34例抗MDA5抗體陽性，31例ASA陽性，39例兩種抗體雙陰性。抗MDA5抗體陽性組33例(97.05%)、ASA陽性組28例(90.32%)、雙陰性組13例(33.3%)患者并發(fā)ILD，抗MDA5抗體陽性組、ASA陽性組并發(fā)ILD患者顯著高于雙陰性組(P<0.05)?？筂DA5抗體陽性組及ASA陽性組BAFF、KL-6、ESR、CRP顯著高于雙陰性組，抗MDA5抗體陽性組鐵蛋白顯著高于ASA陽性組及雙陰性組，而抗MDA5抗體陽性組CK顯著低于ASA陽性組及雙陰性組(P<0.05)(圖2)。

圖2 抗MDA5抗體陽性組、ASA陽性組及雙陰性組患者生物標志物比較[M(IQR)]

2.4 IIM-ILD的危險因素

BAFF及KL-6的ROC曲線分析結果顯示，最佳cut-off值分別為3.74 ng/mL和388.3 U/mL。在IIM患者中，單變量Logistic回歸分析發(fā)現，BAFF(P=0.004)、KL-6(P<0.001)、鐵蛋白(P=0.008)、CK(P=0.021)、CRP(P=0.001)和ESR(P=0.002)與ILD相關(表2)。多變量Logistic回歸顯示，BAFF(OR：14.462，95%CI：1.469～142.390，P=0.022)與KL-6(OR：9.144，95%CI：3.199～26.807，P<0.001)是ILD的獨立危險因素(表2)。

表2 IIM-ILD危險因素分析Table 2 Analysis of risk factors for IIM-ILD

2.5 BAFF對于IIM-ILD的診斷價值

BAFF臨界值為3.74 ng/mL時，診斷ILD的敏感性為36.0%，特異性為97.2%(AUC=0.681，P=0.002)；KL-6臨界值為388.3 U/mL時，診斷ILD的敏感性為76.7%，特異性為80.6%(AUC=0.846，P<0.001)；鐵蛋白臨界值為566.5 ng/mL時，診斷ILD的敏感性為48.8%，特異性為78.8%(AUC=0.646，P=0.011)(圖3)。聯合BAFF和KL-6，診斷ILD的敏感性為82.6%，特異性為80.6%(AUC=0.868，P<0.001)；聯合BAFF和鐵蛋白，診斷ILD的敏感性為47.7%，特異性為91.7%(AUC=0.712，P<0.001)(圖3)。

2.6 BAFF與KL-6、鐵蛋白、肺HRCT評分、肺功能的相關性

本研究發(fā)現，BAFF與鐵蛋白呈正相關(r=0.368，P<0.001)，但與KL-6無明顯相關性。ILD組均完善肺部HRCT檢查，BAFF與肺部HRCT評分、FEV1%、FVC%及DLco%無明顯相關性(圖4)。

3 討論

BAFF對未成熟B細胞的存活和成熟、B細胞的類別轉換、漿細胞存活等至關重要，參與多種自身免疫性疾病的發(fā)病機制[15]。文獻顯示，IIM患者BAFF水平升高，并與IIM疾病活動度相關[16-17]。BAFF升高的IIM患者容易并發(fā)ILD，出現RP-ILD的概率更高[18]，且與KL-6呈正相關[19]。本研究發(fā)現，IIM-ILD患者BAFF顯著高于non-ILD患者，BAFF與鐵蛋白呈正相關，但與KL-6、肺部HRCT評分、肺功能無明顯相關性，提示BAFF作為IIM-ILD的生物標記物，更能反映肺部急性炎癥，而與ILD的纖維化程度相關性小。

ILD是IIM患者最常見且最嚴重的并發(fā)癥，因此探究IIM患者ILD的預測因素對疾病的早期管理非常重要。本研究發(fā)現BAFF和KL-6是IIM-ILD的獨立危險因素，BAFF用于診斷IIM-ILD具有較高的特異性，提示BAFF有較強的篩選作用，陰性預測值高，可用于早期識別IIM-ILD。BAFF聯合KL-6時對于ILD的診斷預測作用最強。目前上述生物標志物的檢測尚未廣泛開展，但在IIM-ILD的診療過程中，應重視BAFF、KL-6等生物標志物的應用。

目前MSA在IIM中越來越受到重視。Krystufkova等[20]研究發(fā)現，BAFF在抗Jo-1抗體陽性患者中升高，且與抗Jo-1抗體水平呈正相關，提示BAFF在疾病特異性自身抗體產生中發(fā)揮作用。在抗MDA5抗體陽性IIM患者中，IFN-α水平升高，BAFF與IFN-α呈正相關[19]，提示在抗MDA5抗體陽性IIM中存在Ⅰ型干擾素通路激活，IFN-α的過度表達可以誘導單核細胞和樹突狀細胞成熟和活化，促進BAFF的產生，從而激活B細胞，并誘導其分化為漿細胞。本研究顯示抗MDA5抗體陽性組及ASA陽性組BAFF顯著高于雙陰性組，而抗MDA5抗體及ASA與ILD密切相關，提示BAFF可能參與抗MDA5抗體及ASA陽性IIM-ILD的發(fā)生發(fā)展。最近Bergua等[21]發(fā)現從免疫介導的壞死性肌病患者轉移人IgG，其中包括抗HMGCR抗體，在受體小鼠可誘導補體介導的肌炎，顯示MSA可能存在致病性，而自身反應性B細胞在肌炎患者肌肉損害過程中也發(fā)揮著重要作用[22]。使用BAFF抑制劑，降低B細胞活化，減少自身反應性B細胞的產生，降低抗體水平，可能成為IIM-ILD的一種新型治療策略，特別對于抗MDA5抗體及ASA陽性的IIM患者。貝利尤單抗和泰它西普是兩種針對BAFF的生物制劑，已獲批用于治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡，并在其他風濕性疾病中開展臨床試驗[23]，本研究結果為以BAFF為靶點的藥物在IIM-ILD的應用提供了一定的理論依據。

綜上，IIM-ILD患者BAFF水平顯著升高，BAFF和KL-6是ILD的獨立危險因素。BAFF對于診斷IIM-ILD特異性強，當與KL-6聯合時，對于診斷ILD的敏感性和特異性均較強。BAFF在抗MDA5抗體陽性及ASA陽性的患者中明顯升高，可能成為潛在的治療靶點。