鐘敏 李青 陳桂珍

隨著現(xiàn)代社會(huì)經(jīng)濟(jì)和文明的不斷進(jìn)步,人們更加注重健康問(wèn)題。冠心病患者是一種常見(jiàn)病和多發(fā)病,就目前研究顯示［1］,近年來(lái),該病在我國(guó)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。冠心病患者中大多數(shù)均會(huì)發(fā)生心絞痛,而在心電圖顯示上,心電圖碎裂QRS 波是一種較為特殊的心電圖波形,是指在常規(guī)的12 導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖分析上,于某一冠狀動(dòng)脈供血區(qū)域相鄰2 個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)上,出現(xiàn)RSR'波或其變異形式,QRS 時(shí)限＜120 ms,有或無(wú)病理性Q 波,其與心絞痛患者高危因子有直接關(guān)系,能夠預(yù)警心絞痛患者不良預(yù)后［2］,及時(shí)開(kāi)展經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療可有效降低和改善患者預(yù)后效果,降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn),減少患者醫(yī)療費(fèi)用［3］。冠心病患者的不良轉(zhuǎn)歸和預(yù)測(cè)因素與心電圖碎裂QRS 波有關(guān),心肌如存在病理生理異常信號(hào),通常冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生嚴(yán)重病變,需要及時(shí)開(kāi)展干預(yù)措施［4］。目前對(duì)心電圖碎裂QRS 波不穩(wěn)定型心絞痛患者的治療策略為介入治療或藥物治療。本次研究分析伴心電圖碎裂QRS 波的心絞痛患者開(kāi)展經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療對(duì)心電圖碎裂QRS波的影響,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2020 年7 月～2021 年7 月心內(nèi)科收治的100 例伴心電圖碎裂QRS 波的心絞痛患者作為研究對(duì)象,患者平均年齡52.5 歲；男67 例,女33 例；合并高血壓30 例,糖尿病50 例。符合要求患者在治療前完成普通12 導(dǎo)聯(lián)心電圖。將患者根據(jù)治療方法不同分為觀察組和對(duì)照組,每組50 例。觀察組患者平均年齡56.3 歲；男33 例,女17 例。對(duì)照組患者平均年齡50.9 歲；男34 例,女16 例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)［5］患者符合歐洲心臟病協(xié)會(huì)關(guān)心病管理指南中心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)；結(jié)合患者臨床癥狀、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、心電圖檢查、動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)結(jié)果確診；冠狀動(dòng)脈造影術(shù)判定冠狀動(dòng)脈狹窄＞70%或左主干狹窄＞50%的患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)［4］患有急性心肌梗死(AMI)、肥厚型心肌病、先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、擴(kuò)張型心肌病的患者；患有室內(nèi)阻滯、左右傳導(dǎo)阻滯、心室起搏、預(yù)激綜合征、心房顫動(dòng)的患者。

1.3 治療方法 兩組患者治療前進(jìn)行12 導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖檢查［5］,具體方法：患者在接受心電圖檢查時(shí),需要取平臥位,75%酒精涂抹去脂,安放電極片,速度25 mm/s,電壓10 mm=1 mV,盡可能排除干擾。

1.3.1 對(duì)照組患者采用藥物治療。給予阿司匹林口服,100 mg/次,1 次/d；氯吡格雷口服,75 mg/次,1 次/d 或替格瑞洛口服,90 mg/次,2 次/d；阿托伐他汀口服,40 mg/次,1 次/d；單硝酸異山梨酯口服,40 mg/次,1 次/d。使用3 個(gè)月。低分子肝素鈣皮下注射,4000 U/次,2 次/d,使用3～5 d。

1.3.2 觀察組患者在藥物治療基礎(chǔ)上采用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療［6］?；颊咝泄跔顒?dòng)脈造影,根據(jù)造影結(jié)果采用經(jīng)皮股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈穿刺插管的介入治療。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：造影顯示靶血管管腔明顯增加,殘余狹窄＜20%,TIMI 血流為3 級(jí)。術(shù)后阿司匹林口服,100 mg/次,1 次/d；氯吡格雷口服,75 mg/次,1 次/d或替格瑞洛口服,90 mg/次,2 次/d；阿托伐他汀口服,40 mg/次,1 次/d；單硝酸異山梨酯口服,40 mg/次,1 次/d。使用3個(gè)月。低分子肝素鈣皮下注射,4000 U/次,2 次/d,使用3～5 d。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者治療后3 個(gè)月內(nèi)MACE 發(fā)生情況,包括血運(yùn)重建、AMI、死亡；②比較兩組患者治療前后心電圖碎裂QRS 波情況,包括心率變異時(shí)域指標(biāo)及頻率指標(biāo)。心率變異時(shí)域指標(biāo)：SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50［6］；頻率指標(biāo)：HF、LF,HF 代表迷走神經(jīng)張力,LF 代表交感神經(jīng)活性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后心電圖碎裂QRS 波情況比較治療前,兩組患者SDANN、SDNN、rMSSD、PNN50、HF、LF 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組患者SDANN、SDNN、rMSSD、PNN50、HF均高于本組治療前,LF 低于本組治療前,且觀察組患者SDANN、SDNN、rMSSD、PNN50、HF 高于對(duì)照組,LF 低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后碎裂QRS 波情況比較()

表1 兩組患者治療前后碎裂QRS 波情況比較()

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較,bP＜0.05

2.2 兩組患者治療后3 個(gè)月內(nèi)MACE 發(fā)生情況比較觀察組患者治療后3 個(gè)月內(nèi)MACE 發(fā)生率為24.0%,明顯低于對(duì)照組的50.0%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療后3 個(gè)月內(nèi)MACE 發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

國(guó)外針對(duì)心臟疾病的相關(guān)研究指出［7,8］,無(wú)論是女性或男性,冠心病均呈現(xiàn)出一種較為顯著的年輕化趨勢(shì),男性冠心病發(fā)病時(shí)間相比女性早10～15 年,但是在女性圍絕經(jīng)期的相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn),其冠心病發(fā)病率呈現(xiàn)出一種更為顯著的上升趨勢(shì),直到60 歲左右男女發(fā)病率基本上呈現(xiàn)一種持平的狀態(tài)［3］。同時(shí)也有其他相關(guān)研究指出［9］,近年來(lái)男性冠心病患者的發(fā)病率和死亡率也出現(xiàn)了更為顯著的下降趨勢(shì)。而相反的,女性冠心病患者發(fā)病率和死亡率卻呈現(xiàn)出一種更為明顯的逐年上升趨勢(shì)。冠心病患者1/2 左右的男性及64%女性在猝死前均無(wú)明顯相關(guān)癥狀,因此對(duì)于冠心病患者,早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療為改善預(yù)后的最佳方法［10］。臨床最常使用的檢查手段就是心電圖,具有便捷、低廉、重復(fù)性高、診斷率高的優(yōu)勢(shì),得到臨床的青睞。在心電圖診斷中,碎裂QRS 波是一種心電圖異常的特殊表現(xiàn),主要為心電圖連續(xù)2 個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的多項(xiàng)波或S 波存在的痕跡,并且沒(méi)有典型的束支傳導(dǎo)組織。碎裂QRS 波形成的機(jī)制與心肌缺血后心室肌細(xì)胞除極點(diǎn)位變化有關(guān),也是心肌瘢痕導(dǎo)致的傳導(dǎo)異?，F(xiàn)象,在嚴(yán)重心肌缺血冠心病患者中多見(jiàn)［11］。

碎裂的QRS 波是一項(xiàng)新的等位性Q 波,既往相關(guān)研究相對(duì)較少,近年來(lái)在臨床中備受關(guān)注。碎裂QRS波是近幾年才在中國(guó)開(kāi)展研究的,最早為Flowers 等在1969 年發(fā)現(xiàn)的,在陳舊性心肌梗死及心臟擴(kuò)大患者中普遍存在［12］。近期相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),體表心電圖破碎QRS 波在急性和陳舊性心肌梗死的診斷及其預(yù)后評(píng)估上,有著不可忽視的價(jià)值與意義。在心肌梗死患者中,破碎QRS 波出現(xiàn)的頻率多于不穩(wěn)定型心絞痛患者。心肌梗死發(fā)生時(shí)碎裂QRS 波發(fā)生率較高,并且在下壁導(dǎo)聯(lián)中發(fā)生最多,碎裂QRS 波在心肌梗死時(shí)等同于Q 波。碎裂電位一旦出現(xiàn)后,是與正常的心肌建立了一種更為理想的電傳導(dǎo),就會(huì)引起折返性激動(dòng),繼而誘發(fā)出現(xiàn)更為明顯的觸發(fā)室性心律失常。但目前學(xué)術(shù)界對(duì)碎裂QRS 波的研究較少,相關(guān)研究回顧性分析結(jié)果表明［13］,心電圖顯示碎裂QRS 波是冠心病患者心臟事件發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。長(zhǎng)期隨訪提示碎裂QRS 波和心臟不良事件有相關(guān)性,被認(rèn)為是心肌梗死猝死高?；颊叩念A(yù)測(cè)方法［14-17］。本次研究表明介入治療與藥物治療比較,其能更有效改善碎裂QRS 波患者的自主神經(jīng)功能,解除冠狀動(dòng)脈狹窄情況,以提高迷走神經(jīng)興奮性［14］。冠狀動(dòng)脈壁內(nèi)、腔內(nèi)血栓、潰瘍等通常因嚴(yán)重炎性反應(yīng)而存在,介入治療能夠?qū)崿F(xiàn)心肌再灌注保護(hù),利于心肌炎癥得到有效恢復(fù),從而抑制局部炎癥反應(yīng),有效促進(jìn)愈合［18-20］。介入治療過(guò)程對(duì)血管有損傷作用,初期會(huì)加劇炎癥反應(yīng),但隨著血管狹窄率的降低,炎癥反應(yīng)也會(huì)逐漸降低。

本研究結(jié)果顯示：治療后,兩組患者SDANN、SDNN、rMSSD、PNN50、HF 均高于本組治療前,LF 低于本組治療前,且觀察組患者SDANN(122.4±14.1)ms、SDNN(105.2±5.1)ms、rMSSD(39.2±4.1)ms、PNN50(16.0±1.7)%、HF(291.4±75.4)Hz 高于對(duì)照組的(105.6±17.6)ms、(89.7±7.5)ms、(29.3±5.1)ms、(10.1±3.1)%、(252.1±60.1)Hz,LF(344.1±114.0)Hz 低于對(duì)照組的(395.0±121.2)Hz,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組患者治療后3 個(gè)月內(nèi)MACE 發(fā)生率為24.0%,明顯低于對(duì)照組的50.0%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療能夠明顯改善心絞痛患者心電圖碎裂QRS 波情況,降低MACE 發(fā)生率,值得在臨床中推廣應(yīng)用。