馮蓓蓓，雷靜，李亞文

寶雞市婦幼保健院麻醉手術科，陜西 寶雞 721000

前置胎盤是指胎盤位置低于胎先露部位，使產(chǎn)婦發(fā)生感染、大出血以及相鄰器官損傷等多種并發(fā)癥的風險升高，甚至危及產(chǎn)婦生命[1]。以往研究報道，每1 000 名產(chǎn)婦中大約有4.8 名會發(fā)生前置胎盤[2]。目前，為了防止前置胎盤孕婦病情惡化，臨床上采取剖宮產(chǎn)手術快速完成分娩，從而降低產(chǎn)婦以及胎兒的死亡風險[3-5]。而剖宮產(chǎn)作為一種非生理性的分娩過程，胎兒未經(jīng)過正常的軟產(chǎn)道娩出，極有可能對胎兒的呼吸系統(tǒng)以及智力發(fā)育產(chǎn)生影響，同時對產(chǎn)婦造成較大創(chuàng)傷，術中麻醉及手術應激反應導致產(chǎn)婦出現(xiàn)圍術期低體溫、感染、產(chǎn)后出血以及血栓栓塞等多種術后并發(fā)癥的可能性增加[6-8]。有研究顯示，我國剖宮產(chǎn)率高達40.00%，而剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦低體溫發(fā)生率超過50%[9]。因此，對前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦做好保溫護理措施，預防剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦發(fā)生低體溫具有重要意義。本研究通過對前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦實施“5+4”暖鏈式動態(tài)護理，探究其對前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦低體溫的影響，為前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦圍術期做好保溫措施提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1 月至2022 年6 月在寶雞市婦幼保健院行前置胎盤剖宮產(chǎn)術的168例產(chǎn)婦作為研究對象。納入標準：(1)年齡≥18 歲者；(2)符合前置胎盤的診斷標準，且符合剖宮產(chǎn)手術指征者；(3)麻醉方式為椎管內(nèi)麻醉；(4)美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級為I～Ⅲ級；(5)孕周＞36周；(6)產(chǎn)婦以及家屬知情且愿意參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：(1)有嚴重妊娠合并癥者；(2)凝血功能異常或近期使用影響凝血功能藥物者；(3)有嚴重軀體疾病者；(4)存在其他精神障礙或認知障礙者。按隨機數(shù)表法將產(chǎn)婦分為對照組和研究組各84 例。兩組產(chǎn)婦的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，無可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 兩組產(chǎn)婦的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison on general data between the two groups[±s,n(%)]

表1 兩組產(chǎn)婦的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison on general data between the two groups[±s,n(%)]

組別例數(shù)年齡(歲)體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2)孕周(周)術中輸液量(mL)手術時間(min)ASA分級對照組研究組t/Z值P值84 84 31.87±5.03 32.64±4.74 1.021 0.309 29.15±3.71 29.05±3.50 0.18 0.858 38.58±0.69 38.65±0.52 0.743 0.459 1 284±256.15 1 264±268.06 0.494 0.622 58.68±12.23 59.30±11.20 0.343 0.732 I級23(27.38)26(30.95)Ⅱ級38(45.24)37(44.05)Ⅲ級23(27.38)21(25.00)0.287 0.865

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 該組產(chǎn)婦采取常規(guī)保溫措施，在產(chǎn)婦進入手術室前30 min 左右將目標手術室溫度統(tǒng)一調(diào)為22℃～24℃，相對濕度為40%～60%。加溫毯在術前調(diào)為37℃平鋪在手術臺上；消毒液體、靜脈滴注液體以及腹腔內(nèi)沖洗液加溫至37℃；術中使用棉被覆蓋進行保溫。

1.2.2 研究組 該組產(chǎn)婦實施“5+4”暖鏈式動態(tài)護理方案，其中，“5”為5 個區(qū)域，包括術前病房、手術等候區(qū)、手術室、麻醉恢復室、術后病房；“4”為4 個階段，包括術前病房到手術等候區(qū)、手術等候區(qū)到手術室、手術室到麻醉恢復室、麻醉恢復室到術后病房。研究組產(chǎn)婦實施的主要措施包括：對產(chǎn)婦圍術期體溫進行全程監(jiān)測，動態(tài)評估低體溫的高危產(chǎn)婦；使用無線體溫監(jiān)測器進行體溫監(jiān)測，與對照組相同；對產(chǎn)婦的每個區(qū)域以及每個階段進行相應的環(huán)境管理、液體管理、心理護理、保溫以及升溫的一系列預防低體溫的護理措施；保障產(chǎn)婦在轉(zhuǎn)運各個階段的保溫措施切實實行。(1)5 個區(qū)域：Ⅰ、術前病房—①低體溫高危產(chǎn)婦評估，手術前1 d監(jiān)測產(chǎn)婦體溫，同時使用剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦低體溫預測量表進行判別，估計產(chǎn)婦發(fā)生術中低體溫的風險。剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦低體溫風險預測量表中，總分11 分，以7 分作為臨界值將產(chǎn)婦分為高危組(≥7 分的產(chǎn)婦)以及低危組(＜7 分的產(chǎn)婦)。②根據(jù)產(chǎn)婦的風險分組實行針對性的護理措施，高危組產(chǎn)婦貼上需要保暖標簽，動態(tài)記錄產(chǎn)婦體溫變化值，并將其填寫在術中低體溫高危產(chǎn)婦記錄單中，一旦識別產(chǎn)婦有體溫下降的可能風險，及時實行相應護理措施，同時告知接班醫(yī)務人員。低危組常規(guī)記錄產(chǎn)婦體溫。Ⅱ、手術等候區(qū)—麻醉開始前30 min 根據(jù)產(chǎn)婦基礎體溫值調(diào)節(jié)加溫毯的溫度值。密切關注產(chǎn)婦體溫變化，通過溝通交流、觀看視頻，欣賞舒緩的音樂等方式，指導產(chǎn)婦放松心情，避免由于擔心手術而出現(xiàn)過度緊張的情緒，引起毛細血管收縮發(fā)生寒戰(zhàn)。Ⅲ、手術室—①保溫措施：根據(jù)產(chǎn)婦體溫對手術室環(huán)境溫度進行動態(tài)調(diào)節(jié)，術前將手術室內(nèi)溫度調(diào)為25℃、濕度調(diào)為45%，手術開始之后再將室內(nèi)溫度調(diào)為22℃；在手術開始前30 min將加溫毯鋪置于手術臺并調(diào)至37℃；使用術前加溫至37℃的消毒液對產(chǎn)婦的手術術野進行消毒，術中根據(jù)產(chǎn)婦的實時體溫選擇溫度合適的靜脈滴注液體以及沖洗液；通過人工鼻對氣道進行加溫加濕。②升溫措施：依據(jù)產(chǎn)婦實時體溫采取升溫措施，當產(chǎn)婦體溫低于36.1℃時，加溫毯溫度調(diào)至44℃模式；當產(chǎn)婦體溫在36.1℃～36.5℃時，加溫毯溫度調(diào)至40℃模式；當產(chǎn)婦體溫在36.6℃～37.0℃時，加溫毯溫度調(diào)至36℃模式；當產(chǎn)婦體溫在超過37.0℃時，停止使用加溫毯。③體溫管理：動態(tài)監(jiān)測產(chǎn)婦體溫變化，每30 min觀察1次產(chǎn)婦體溫同時更新至體溫記錄單中。若產(chǎn)婦體溫出現(xiàn)異常值或者體溫開始下降或升高0.1℃時監(jiān)護儀出現(xiàn)報警聲音，再依據(jù)產(chǎn)婦的體溫動態(tài)更新報警值。通過觀察產(chǎn)婦的體溫或者產(chǎn)婦在術中是否出現(xiàn)寒戰(zhàn)等癥狀，再改變加溫毯參數(shù)。在手術過程中，巡回護士以及研究者實時觀察產(chǎn)婦手術前后重要時間節(jié)點的體溫變化值、液體輸入量、術中沖洗量并做好記錄工作。Ⅳ、麻醉恢復室—與對照組相同，記錄產(chǎn)婦體溫變化。根據(jù)產(chǎn)婦的體溫變化做出動態(tài)調(diào)整，當產(chǎn)婦體溫≥36℃，采取棉被等保溫措施；當體溫＜36℃，采取升溫措施同時觀察產(chǎn)婦體溫的波動，適時調(diào)整相應的保暖措施。Ⅴ、術后病房—與對照組相同，更新產(chǎn)婦體溫變化。集中各項護理操作，減少產(chǎn)婦暴露，注意遮蓋保暖。對產(chǎn)婦術中以及麻醉恢復室的體溫和采取的相關保溫措施進行交接，對于發(fā)生低體溫或寒戰(zhàn)的重點產(chǎn)婦進行詳細交接。體溫的相關管理措施與麻醉恢復室一致。(2)4個階段：產(chǎn)婦在術前病房到手術等候區(qū)、手術等候區(qū)到手術室、手術室到麻醉恢復室、麻醉恢復室到術后病房的4 個轉(zhuǎn)運階段均使用棉被或加溫毯進行加溫，當產(chǎn)婦體溫＜36℃或者出現(xiàn)冷感、寒戰(zhàn)時加用加溫毯，使用中再依據(jù)產(chǎn)婦體溫設置加溫毯相關參數(shù)；將加溫輸液儀分為4 種溫度模式：37.1℃～38.0℃，38.0℃～39.0℃，39.1℃～40.0℃以及40.0℃～41.0℃，根據(jù)產(chǎn)婦的實時體溫選擇合適的輸液溫度。

1.3 觀察指標 比較兩組剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦干預前后的體溫、寒戰(zhàn)以及低體溫發(fā)生情況。寒戰(zhàn)分級[10]的分級標準：無寒戰(zhàn)為0 級；豎毛或血管收縮但無肌顫為1 級；僅有一組肌群肌顫為2級；超過一組以上但非全身肌群肌顫為3級；全身肌顫為4級。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS22.0 軟件包進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差(x-±s)表示，組間比較采用t 檢驗。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組產(chǎn)婦體溫變化比較 手術前30 min，兩組產(chǎn)婦的體溫比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，而麻醉后30 min及術后30 min，研究組產(chǎn)婦體溫明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦的體溫變化比較(x-±s，℃)Table 2 Comparison on the body temperature between the two groups(x-±s，℃)

2.2 兩組產(chǎn)婦手術中低體溫發(fā)生情況比較 研究組產(chǎn)婦的低體溫發(fā)生率為0(0/84)，明顯低于對照組的7.14%(6/84)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.295，P＜0.05)。

2.3 兩組產(chǎn)婦手術中寒戰(zhàn)情況比較 研究組產(chǎn)婦的術中寒戰(zhàn)發(fā)生率為3.57%，明顯低于對照組的11.90%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.085，P=0.043＜0.05)，見表3。見表3。

3 討論

低體溫是由多種原因?qū)е庐a(chǎn)婦在圍術期身體的核心溫度低于36℃。既往研究顯示，圍術期產(chǎn)婦出現(xiàn)低體溫可能誘發(fā)術后切口感染，使切口正常愈合時間推遲，藥物代謝速率減緩，引起凝血系統(tǒng)功能紊亂及寒戰(zhàn)等一系列并發(fā)癥[11-12]；另一方面，低體溫刺激產(chǎn)婦分泌兒茶酚胺，使產(chǎn)婦代謝率升高，二氧化碳排出量以及耗氧量明顯增加，影響手術及麻醉的動態(tài)監(jiān)測，從而嚴重影響前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的正常手術過程[13-14]。因此，實施合適、有效的保溫措施以預防前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦發(fā)生低體溫、提高產(chǎn)婦舒適度、促進產(chǎn)婦術后的早期康復是臨床醫(yī)護工作者的重要課題。

本研究結果顯示，干預后，手術前30 min 兩組剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦體溫比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，麻醉后30 min及術后30 min，研究組產(chǎn)婦體溫明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，該研究結果與以往研究[15]較為相似。原因可能在于，術前使用剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦低體溫預測量表對低體溫的產(chǎn)婦進行了早期的風險評估，識別了術中發(fā)生低體溫的高風險產(chǎn)婦，并根據(jù)產(chǎn)婦的風險分組實行針對性的保溫護理措施，表明實施“5+4”暖鏈式動態(tài)護理干預可以有效預防前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦發(fā)生圍術期低體溫。

本研究結果還顯示，干預后，研究組產(chǎn)婦的低體溫發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，該研究結果與以往多項研究較為相似[16-17]。究其原因，“5+4”暖鏈式動態(tài)護理干預對于改善前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的低體溫效果明顯，推測其原因是術前對低體溫的潛在產(chǎn)婦進行了早期風險識別，并在術前病房、手術等候區(qū)、手術室、麻醉恢復室以及術后病房的各個轉(zhuǎn)運過程中，均對產(chǎn)婦實施棉被等保溫措施，避免熱量散失。

此外，本研究結果還顯示，研究組產(chǎn)婦的寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，說明“5+4”暖鏈式動態(tài)護理方案相比于常規(guī)保溫措施，更能夠有效減少前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦發(fā)生寒戰(zhàn)的概率。該研究結果與以往研究較為相似[18]。產(chǎn)婦在進行麻醉后，阻滯交感神經(jīng)活性，使得相應區(qū)域的血管擴張受阻，機體的熱量向外周散失。而非麻醉區(qū)域為降低熱量的流失，血管開始收縮，相應部位皮膚溫度降低，機體冷敏神經(jīng)元興奮，引起骨骼肌出現(xiàn)節(jié)律性收縮，產(chǎn)婦出現(xiàn)寒戰(zhàn)[19]。實施“5+4”暖鏈式動態(tài)護理干預，能夠有效減少前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦發(fā)生寒戰(zhàn)，減輕產(chǎn)婦的不適感以及術后的疲勞狀態(tài)。

綜上所述，“5+4”暖鏈式動態(tài)護理方案可以明顯提高前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的體溫，減少產(chǎn)婦發(fā)生寒戰(zhàn)，降低圍術期低體溫的發(fā)生風險，有助于提高護理服務水準，降低產(chǎn)婦發(fā)生各種并發(fā)癥的潛在風險，促進產(chǎn)婦預后，為臨床中前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦發(fā)生圍術期低體溫的相關研究提供參考。